Massa Tiroid

Definisi
-

Anatomi tiroid

Tiroid berarti organ berbentuk perisai segi empat. Kelenjar tiroid merupakan organ yang
bentuknya seperti kupu-kupu dan terletak pada leher bagian bawah di sebelah anterior trakea.
Kelenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh
kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Kapsula ini melekatkan tiroid ke
laring dan trakea. Kelenjar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yang dihubungkan oleh suatu
jembatan jaringan isthmus tiroid yang tipis dibawah kartilago krikoidea di leher, dan
kadangkadang terdapat lobus piramidalis yang muncul dari isthmus di depan laring.
Kelenjar tiroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1, terdiri
dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah
pear, dengan apeks di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah
cincin trakea 5 atau 6. 9 Kelenjar tiroid mempunyai panjang 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam
keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10 sampai 20 gram. Aliran
darah kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi ( 5 ml/menit/gram tiroid).
Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu
dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel kubus dan diisi oleh
bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid.
Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya
dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid disintesis dan pada
akhirnya disimpan.7 Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah
tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel
parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel ini
mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan
dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.

Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3) mengandung tiga atom
yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dengan T3, tetapi apabila
dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon yang lebih aktif daripada T4.
-

Fisiologi tiroid

Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler. Kedua
hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme. Efeknya
pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik
yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh perubahan sifat responsif jaringan
terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi
perkembangan otak. Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk
pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid
mempengaruhi setiap sistem organ yang penting. 6 Kelenjar tiroid berfungsi untuk
mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka
berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi O2 pada sebagian besar sel di tubuh,
membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan
pematangan normal.
Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme
energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak bersifat
genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan mitokondria. Hormon tiroid
juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf
pusat.7 Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan
perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin,
serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi
tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan
kelebihan pembentukan panas.
Klasifikasi
-

Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan
susunan kelenjar dan morfologinya.
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat
mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid
terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea,
esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan
berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila
pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak,
jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.
Struma dapat terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh
hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang
berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah
yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar.
Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran
folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.
Selain itu, struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa
hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses
peradangan atau gangguan autoimun, seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh
suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya
thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik, misalnya struma koloid dan struma
non toksik (struma endemik).
a. Klasifikasi Struma Berdasarkan Fisiologisnya
Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan

menjadi

eutiroidisme,

hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Hipotiroidisme dapat disebabkan kelainan pada

hipotalamus, kerusakan hipofisis, defisiensi iodium, penggunaan antitiroid, dan tiroiditis.
Terdapat pula keadaan yang dikenal sebagai hipotiroidisme iatrogenik yang terjadi
pascatiroidektomi atau pascapengobatan iodium radioaktif.

Hipertiroidisme dapat terjadi pada struma difus toksik (penyakit Graves), struma nodosa
toksik, pengobatan berlebihan dengan tiroksin, permulaan tiroiditis, struma ovarium, dan
pada metastasis ekstensif karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Gejala hipertiroidisme
berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan,
leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebardebar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak
teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.
b. Berdasarkan Klinisnya
Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi:
i.
Struma toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma difus toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah difus dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma difus toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika
tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan
yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).
Struma difus toksik (tiroktosikosis) menunjukkan gejala hipermetabolisme karena
jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
ii.

Penyebab tersering adalah penyakit Graves.

Struma Non Toksik
Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma
difus nontoksik dan struma nodusa nontoksik. Struma nontoksik disebabkan oleh
kekurangan iodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma
endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya
kurang sekali mengandung iodium atau terpapar goitrogen yang bisa menghambat

sintesa hormon.
Struma Nodusa Nontoksik

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut
struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme
disebut struma nodusa nontoksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda,
awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat
pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan berinvolusi. Pada awalnya, sebagian
struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormon tiroksin.

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak mengalami hipo- atau
hipertiroidisme. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena
pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain
adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama alasan kosmetik.
Walaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena pertumbuhannya
ke arah lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika
pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea ke
arah kontralateral tanpa menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang
hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Secara umum,
struma adenomatosa benigna hanya menimbulkan keluhan rasa berat di leher, adanya benjolan
yang bergerak naik turun waktu menelan, dan alasan kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme
pada struma adenomatosa.
Sekitar 5% struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Berbagai tanda keganasan yang dapat
dievaluasi meliputi perubahan bentuk, pertumbuhan lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit
dan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan pada nervus rekurens, trakea, atau esofagus.
Adanya nodul tunggal harus tetap mendapat perhatian karena dapat merupakan nodul koloid,
kistik, adenoma tiroid, atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan pada pria
usia muda dan lanjut.
Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi oleh pengobatan
supresi hormon atau pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama adalah dengan
tiroidektomi subtotal atas indikasi yang tepat (kosmetik, eksisi nodulus tunggal suspek ganas,
struma multinodular yang berat, struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher
lain, struma retrosternal yang mengompresi trakea).
Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus
yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum tidak turun naik pada gerakan
menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung lama dan
bersifat asimptomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan
ini akan memberikan gejala dan tanda penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditegakkan
dengan pemeriksaan foto rontgen atau iodium radioaktif. Biasanya pembedahan struma

retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di leher dan tidak memerlukan torakotomi karena
perdarahan berpangkal pada pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal arteri subklavia,
pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi.
Diagnosis banding struma nodosa ialah tumor mediastinum anterior, superior, seperti timoma,
limfoma, tumor dermoid, dan metastasi keganasan paru pada kelenjar getah bening.
-

Karsinoma tiroid

Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10 kanker terbanyak.

Insidensnya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidensnya
meningkat seiring dengan meningkatnya usia dengan puncaknya pada usia antara 21-40 tahun.
Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.
Keganasan tiroid berasal dari sel folikel tiroid dan dapat diklasifikasikan menjadi berdiferensiasi
baik, yaitu bentuk papilar, folikular, atau campuran keduanya, medular yang berasal dari sel
parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin, serta berdiferensiasi buruk/anaplastik. Perubahan dari
struma menjadi karsinoma anaplastik biasa terjadi pada usia lanjut.
Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Risiko menderita
karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia
lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna.
Terdapat beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid bersifat
ganas, antara lain usia <20 tahun atau >50 tahun, riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanakkanak, pembesaran kelenjar tiroid yang cepat, struma dengan suara parau, disfagia, nyeri
spontan, riwayat keluarga menderita kanker, struma hiperplasia yang tetap membesar setelah
diberikan tiroksin, dan sesak napas.
Diagnosis
-

Anamnesis

Dalam anamnesis, perlu ditanyakan riwayat keluarga mengenai keganasan tiroid jinak maupun
ganas. Penyakit terdahulu yang mengikutsertakan leher (iradiasi kepala dan leher saat masa

anak-anak), riwayat kehamilan, dan kecepatan onset dan tingkat pertumbuhan benjolan di leher
harus ditanyakan. Adanya benjolan di leher selama masa kanak-kanak dan remaja harus
diperhatikan karena memiliki kemungkinan keganasan tiga sampai empat kali lebih besar
daripada di orang dewasa. Risiko kanker tiroid juga meningkat pada usia tua dan laki-laki.
Pasien dengan nodul tiroid biasanya tidak terlalu tampak atau tidak bergejala. Seringkali, tidak
ada hubungan yang jelas antara gambaran histologist dengan gejala pada pasien. Pada pasien
dengan gejala, riwayat penyakit lengkap penting ditanyakan. Pertumbuhan benjolan yang lambat
tapi progresif (minggu sampai bulan) mengarahkan pada keganasan.
Nyeri yang tiba-tiba biasanya diakibatkan perdarahan pada nodul kistik. Pasien dengan
pembesaran yang progresif disertai nyeri perlu dicurigai adanya limpoma primer atau anaplastik
karsinoma. Gejala seperti sensasi tersedak, leher tegang atau nyeri, disfagia, atau suara serak
dapat menyertai penyakit tiroid, tetapi seringkali diakibatkan oleh kelainan non-tiorid. Gejala
servikal dengan onset yang lambat dapat diakibatkan oleh penekanan struktur vital leher dan
rongga dada atas. Gejala ini muncul jika nodul tiroid tertanam dalam goiter yang besar. Jika tidak
terdapat goiter multinodular, gejala kompresi trakea (batuk dan perubahan suara) dapat
mengarahkan pada keganasan. Karsinoma tiroid terdiferensiasi jarang menyebabkan obstruksi
saluran napas, paralisis pita suara, ataupun gejala esofageal. Oleh karena itu, ketidakadaan gejala
lokal tidak menyingkirkan kemungkinan tumor ganas.

Pemeriksaan fisik

Kanker tiroid terdiferensiasi yang berukuran kecil seringkali tidak memiliki karakteristik yang
mencurigakan pada pemeriksaan fisik. Namun, nodul tiroid baik yang keras ataupun berbatas
tegas, dominan maupun soliter yang dapat dibedakan dari kelenjar lainnya meningkatkan
kemungkinan keganasan. Oleh karena itu, penting untuk melakukan inspeksi dan palpasi yang
teliti dari kelenjar tiroid serta kompartemen anterior dan lateral nodul pada leher.
Pemeriksaan kelenjar tiroid secara umum terdiri dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Pada
inspeksi perlu diperhatikan apakah terdapat pergeseran trakea. Untuk dapat melihat kelenjar
tiroid dengan jelas, pasien diminta untuk sedikit mendangak, kemudian perhatikan daerah
dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, perhatikan gerakan ke atas kelenjar
tiroid, simetrisitas, dan konturnya. Palpasi kelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksa berdiri di
belakang pasien. Pasien diminta mendangak. Jari-jari kedua tangan diletakan di leher pasien
tepat dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, rasakan gerakan isthmus yang naik
ke atas, tetapi tidak selalu teraba. Geser trakea ke kanan dengan jari-jari tangan kiri. Jari-jari
tangan kanan meraba lobus kanan pada ruang diantara trakea dan sternomastoid. Temukan lateral
margin. Dengan cara yang sama, periksa lobus kiri. Pada massa di tiroid pelaporan terdiri dari
adalah lokasi, konsistensi, ukuran nodul, ketegangan leher, nyeri, dan adenopati servikal.

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
Kadar TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang rendah dihubungkan dengan berkurangnya
kemungkinan keganasan sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan sitologi karena insiden
keganasan sangat rendah.3
1.1. Pencitraan
Ultrasonografi resolusi tinggi merupakan tes yang paling sensitif untuk mendeteksi lesi tiroid,
mengetahui dimensi, struktur, dan mengevaluasi perubahan difus pada kelenjar tiroid. Jika hasil
palpasi normal, ultrasonografi hanya dilakukan jikan ada faktor risiko keganasan. Jika ditemukan
pada pemeriksaan fisik adenopati leher yang mencurigakan, perlu dilakukan ultrasonografi kedua
nodus limfa dan kelenjar tiroid karena terdapat risiko metastasis dari mikrokarsinoma papiler
yang tidak disadari sebelumnya.

Pada semua pasien dengan nodul tiroid dan multinodular stroma teraba, ultrasonografi perlu
dilakukan untuk membantu diagnosis, mencari koinsidental nodul tiroid atau perubahan kelenjar
tiroid difus, mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan FNAB, memilih panjang jarum
biopsi, mendapatkan pengukuran objektif volume kelenjar tiroid dan lesi yang akan dilakukan
follow-up. Pelaporan ultrasonografi mencakup posisi, bentuk, ukuran, batas, isi, dan ekogenik
serta gambaran vaskular pada nodul. Gambaran ultrasonografi yang mengarah pada keganasan
diantaranya hipoekogenitas, mikrokalsifikasi (kecil, intranodular, punktata, titik hiperekoik
dengan posterior acoustic shadow minim atau tidak ada), batas irregular atau microlobulated ,
dan gambaran vaskularisasi intranodular yang berantakan. Tumor berukuran besar dengan
perubahan degeneratif dan beberapa area yang terisi cairan kadang ditemukan pada
mikrokarsinoma. Walaupun kebanyakan nodul tiroid dengan dominasi komponen cairan bersifat
jinak, ultrasonografi tetap harus dilaukan karena karsinoma tiroid papiler sebagian dapat
berbentuk kistik. Lesi hipoekoik yang melebar hingga ke kapsul, menginvasi otot pretiroid, dan
menginfiltraasi saraf laring jarang ditemukan tetapi memerlukan pemeriksaan sitologi segera.
Adanya pembesaran kelenjar limfa tanpa hilum, perubahan kistik, dan mikrokalsifikasi
meningkatkan kemungkinan ke arah keganasan. Gambaran melingkar dan hipervaskularisasi
yang berantakan lebih sering ditemukan, tetapi tidak spesifik.3
1.2 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan guided ultrasonografi. Hasil
FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi. Hasil dari FNAB dikategorikan menjadi
diagnostik dan non-diagnostik. Dikatakan diagnostik bila terdiri dari minimal 6 grup sel epitelial
tiroid yang baik dan setiap grup terdiri dari 10 sel. Klasifikasi hasil pemeriksaan sitologi dibagi
menjadi lima, yaitu nondiagnostik, jinak, lesi folikular, mencurigakan, dan ganas.

Daftar pustaka
1.

Tortora G J, Bryan D. Principles of anatomy and physiology. 12th. River street: John
Wiley & Sons Inc; 2009.p.658-61.

Marieb E N, Hoehn K. Human anatomy & physiology. 7th ed. Boston: Benjamin-

2.

Cummings Publishing Company; 2007. [e-book]

3.

Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D S, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association

medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules.
Endocr Pract. 2006; 12 (1): 63-102.

4.

Cooper D S, Doherty G M, Haugen B R, Kloos R T, Lee S L, Mandel S J, et al. Revised

American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thryroid cancer. Thyroid. 2009; 19 (1): 1-48.

5.

Bickley L S. Bates guide to physical examination and history taking. 11 ed.

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2013. P.252-3.
British thyroid association. Guidelines for the management of thyroid cancer. 2 nd ed.

6.

Report of the thyroid cancer guidelines update group. London: Royal Collage of Physicians,
2007.
7.

R. Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu

Bedah. 1st. Jakarta: EGC; 2012.p807-11.

8.

Acosta J, et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th. USA: Elsevier Saunders;

2007.chap.36.