A.

Tinjauan Teori Combustio

1. Definisi
Menurut (Smeltzer, Suzanna, 2002) dan (Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2,
2000), luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh kontak dengan sumber panas, seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi.
2. Anatomi Fisiologi
Kulit tersusun dari tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan jaringan
subkutan. Setiap lapisan akan semakin berdiferensiasi (menjadi masak dan
memiliki fungsi yang lebih spesifik) ketika tumbuh dari lapisan stratum
germinativum basalis ke lapisan stratum korneum yang letaknya paling luar.
Epidermis membentuk lapisan paling luar dengan ketebalan sekitar 0,1 mm
pada kelopak mata hingga sekitar 1mm pada telapak tangan dan kaki (Morton,
1993). Lapisan eksternal sel-sel epitel berlapis ini terutama tersusun dari
keratinosit.
Epidermis yang bersambung dengan membran mukosa dan dinding
saluran telinga terdiri atas sel-sel hidup yang selalu membelah dan pada
permukaannya ditutupi oleh sel-sel mati yang asalnya lebih dalam pada dermis
tetapi kemudian terdorong ke atas oleh sel-sel yang baru tumbuh dan lebih
berdiferensiasi yang berada di bawahnya. Lapisan eksternal ini hampir
seluruhnya akan diganti setiap 3 hingga 4 minggu sekali. Sel-sel mati
mengandung sejumlah besar keratinin yaitu protein fibrous insoluble yang
membentuk barrier paling luar kulit dan memiliki kemampuan untuk mengusir
mikroorganisme pathogen serta mencegah kehilangan cairan yang berlebihan
dari tubuh (Holbrook, 1991).
Keratinin merupakan unsur utama yang mengeraskan rambut dan kuku.
Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama terlibat dalam
produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut. Semakin banyak
melanin, semakin gelap warnanya. Sebagian besar orang yang berkulit gelap
1

dan bagian-bagian kulit yang berwarna gelap pada orang yang berkulit cerah
(mis : putting susu) mengandung pigmen ini dalam jumlah yang lebih banyak.
Warna kulit yang normal bergantung pada ras dan bervariasi dari merah muda
yang cerah hingga coklat. Penyakit sistemik akan mempengaruhi juga warna
kulit.
Epidermis mengalami modifikasi pada berbagai daerah tubuh yang
berbeda. Lapisan ini paling tebal pada telapak tangan serta kaki, dan
mengandung keratinin dalam jumlah yang lebih besar. Ketebalan epidermis
dapat

meningkat

jika

bagian

tersebut

banyak

digunakan

dan

bisa

mengakibatkan pembentukan kalus pada tangan atau klavus (corns) pada kaki.
Persambungan (junction) epidermis dan dermis adalah daerah dengan
banyak penonjolan (undulasi) serta alur yang dinamakan rete ridges. Daerah
pertemuan ini mengikat epidermis pada dermis dan memungkinkan pertukaran
bebas nutrient yang esensial di antara kedua lapisan tersebut. Antar-jalinan
(interlocking) antara dermis dan epidermis menghasilkan kerutan pada
permukaan kulit. Pada ujung-ujung jari tangan, kerutan-kerutan ini dinamakan
sidik jari (fingerprints). Barangkali sidik jari merupakan ciri individual
seseorang yang paling khas dan hampir tidak pernah berubah.
Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan
dan struktur pada kulit (Eckert. 1992). Lapisan ini tersusun dari dua lapisan
papilaris dan retikularis. Lapisan papilaris dermis berada langsung dibawah
epidermis dan tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang dapat menghasilkan
salah satu bentuk kolagen, yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Lapisan
retikularis terletak dibawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen
serta berkas-berkas serabut elastik. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah
serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea, dan akar rambut.
Dermis sering disebut sebagai kulit sejati.
Jaringan subkutan atau hypodermis merupakan lapisan kulit yang paling
dalam. Lapisan ini terutama berupa jaringan adipose yang memberikan bantalan
antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan ini
2

memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas

tubuh (Holbrook, 1991). Lemak atau gajih akan bertumpuk dan tersebar
menurut jenis kelamin seseorang, dan secara parsial menyebabkan perbedaan
bentuk tubuh laki-laki dengan perempuan. Makan yang berlebihan akan
meningkatkan penimbunan lemak dibawah kulit. Jaringan subkutan dan jumlah
lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Rambut merupakan suatu pertumbuhan keluar dari kulit, rambut terdapat
diseluruh tubuh kecuali pada telapak tangan dan kaki. Rambut terdiri atas akar
rambut yang terbentuk dalam dermis dan batang rambut yang menjulur keluar
dari dalam kulit.
Pertumbuhan

kulit

berlangsung

terus

sepanjang

hidup

dengan

pertumbuhan rata-rata 0,1 mm per hari (Kvedar & Baden, 1991).

Kelenjar pada kulit, kelenjar sebasea berkaitan denga folikel rambut.
Saluran keluar (duktus) kelenjar sebasea akan mengosongkan secret minyaknya
ke dalam ruangan antara folikel rambut dan batang rambut. Untuk setiap lembar
rambut terdapat sebuah kelenjar sebasea yang sekretnya akan melumasi rambut
dan membuat rambut menjadi lunak serta lentur.
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan kulit.
Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Hanya glans penis,
bagian tepi bibir (margo labium oris), telinga luar dan dasar kuku yang tidak
mengandung kelenjar keringat. Kelenjar keringat dapat diklasifikasikan lebih
lanjut menjadi dua kategori, yaitu kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin. Kelenjar
ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Saluran keluarnya bermuara langsung
ke permukaan kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar, dan berbeda
dengan kelenjar ekrin, secret kelenjar ini mengandung fragmen sel-sel
sekretorik. Kelenjar apokrin terdapat di daerah aksila, anus, scrotum, dan labiya
mayora. Saluran keluarnya pada umumnya bermuara kedalam folikel rambut.
3. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911).
3

Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :

a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radias
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom
h. Sinar matahari
i. Suhu yang sangat rendah (frost bite)
4. Klasifikasi
a. Fase Luka Bakar
Menurut Musliha (2010), fase luka bakar terbagi menjadi tiga fase :
1) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
-

Proses inflamasi dan infeksi.

Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ
organ fungsional.
4

Keadaan hipermetabolisme.

3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
b. Kedalaman luka bakar
Menurut Kahan & Raves (2011) :
1) Derajat I ( parsial, thickness burn)
Kerusakan pada lapisan epidermis, ditandai dengan kemerahan pada
kulit. Setelah 24 jam terjadi gelembung dan kulit mengelupas. Awalnya
nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi, kemudian terasa gatal
(stimulasi reseptor sensori). Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu
5-10 hari.
2) Derajat II ( deep dermal parsial thickness burn )
Terjadi kerusakan pada lapisan epidermis dan sebagian dermis berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi yang ditandai dengan adanya
bula yang berisi cairan, luka ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri
dibandingkan dengan derajat I.
Kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2, yaitu :
a) Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai sebagian superficial dari dermis.
- Organ-organ
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
b) Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
-Organ-organ seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
- Biasanya penyembuhan terjadi > 1 bulan.
3) Derajat III ( fallthickness burn )
Mengenai seluruh dermis dan lapisan lebih dalam. Organ-organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami
5

kerusakan. Tidak dijumpai bulla. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu

dan pucat, karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena
ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.
c. Berdasarkan keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga
kategori, yaitu :
1) Luka bakar mayor
a) luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih
dari 20% pada anak.
b) luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
c) terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan
perineum.
d) terdapat trauma inhalasi dan multiple injury tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
2) Luka bakar moderat
a) luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%
pada anak-anak.
b) luka bakar fullthickness kurang dari 10%
c) tidak terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan
perineum.
3) Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan
Griglak (1992), adalah :
a) luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan
kurang dari 10% pada anak-anak.
b) luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
c) tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
d) tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
d. Penentuan luas luka bakar
6

1) Penggunaan Rule of Nine

Metode ini membagi permukaan tubuh pada dewasa kedalam
presentase yang sama dengan 100%
Keterangan :
a) Kepala dan leher
b) Ekstremitas atas kiri
c) Ekstremitas atas kanan
d) Tubuh bagian belakang
e) Tubuh bagian depan
f) Genitalia
g) Ekstremitas bawah kiri kanan
Total

: 9%
: 9%
: 9%
: 18%
: 18%
: 1%
: 18%
: 100%

2) Grafik Lund and Browder

Lokasi
Kepala
Leher
Dada dan perut
Punggung
Pantat kiri
Pantat kanan
Kelamin
Lengan atas kanan
Lengan atas kiri
Lengan bawah kanan
Lengan bawah kiri
Tangan kanan
Tangan kiri
Paha kanan
Paha kiri
Tungkai bawah kanan
Tungkai bawah kiri
Kaki kanan
Kaki kiri

0-1
19
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5

Usia (Tahun)
1-4
5-9 10-15
17
13
10
2
2
2
13
13
13
13
13
13
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1
1
1
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
6,5
8,5
8,5
6,5
8,5
8,5
5
5,5
6
5
5,5
6
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5

dewasa
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5

3) Klasifikasi tingkat kegawatan luka bakar :

a) Luka bakar berat
- Cedera ketebalan parsial dengan

LPTT > 25% pada orang

dewasa
-

LPTT > 20% pada anak

Cedera ketebalan penuh dengan LPTT 10
Cedera inhalasi, sengatan listrik
Mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, perineum
Luka pada orang yang sebelumnya telah memiliki penyakit

(diabetes militus, gagal jantung kongestif, GGK)

b) Luka bakar moderate / sedang
- Ketebalan parsial dengan LPTT > 15% sampai 25% pada
orang dewasa
- LPTT > 10%-20% pada anak
- Ketebalan penuh dengan LPTT < 10%
- Tidak ada luka / komplikasi lain
- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
c) Luka bakar ringan
- Ketebalan parsial dengan
LPTT > 15% pada orang
dewasa
-

Ketebalan penuh dengan

Tanpa komplikasi

LPTT < 20% pada anak

LPTT < 20 %

5. Gangguan Terkait Combustio

a. Etiologi
1) Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
Agen pencedera dapat berupa api, air panas atau kontak dengan objek
panas, luka bakar api berhubungan dengan asap/ cedera inhalasi (cedera
terbakar, kontak dan kobaran api)
2) Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
8

Terjadi dari tife / kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu
agen
3) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah merupakan
insiden tertinggi pada anak-anak yang masih kecil, yang sering
memasukkan benda konduktif kedalam colokan listrik dan menggigit atau
menghisap kabel listrik yang tersambung (Herndon dkk,1996)
Terjadi dari tife / voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas untuk
tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan
tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan terbesar). Dasar cedera
menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat
4) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi. (Dongoes,
E.M, 2000) & (long, 1996)
b. Proses terjadi (Hudak & Gallo; 1997)
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar
dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan
air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cedera full thickness
yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang
berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan
dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung
dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian
9

sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan

hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam
ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi
denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan
curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka
bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen
vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah
berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah
kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24
jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar
respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya
hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan
dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terjadi
kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan
cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah
mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus
10

luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
lokasi cedera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktorfaktor

inflamasi

yang

abnormal,

perubahan

immunoglobulin

serta

komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi

membuat pasien luka bakar beresiko tinggi untuk mengalami sepsis.
Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya.
Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah,
tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme.

c. Manifestasi klinis
Kedalaman Dan
Bagian
Penyebab Luka Kulit Yang
Bakar
Terkena
Derajat
Satu Epidermis

Kesemutan,

Memerah,

(Superfisial):

hiperestesia

menjadi putih lengkap

tersengat

(supersensivitas),

ketika

matahari, terkena

rasa nyeri mereda ditekan

api

jika didinginkan

dengan

Gejala

Penampilan
Luka

Perjalanan
Kesembuhan
Kesembuhan
waktu

dalam
satu

minggu, terjadi

minimal atau pengelupasan

11

intensitas rendah
Derajat

Dua Epidermis

(Partial-

dan

Thickness):

dermis

tersiram

Nyeri,

bagian hiperestesia,

air

kulit

Melepuh,

Kesembuhan

dasar

luka dalam waktu 2-3

sensitif terhadap berbintik-

oleh

nyala api

epidermis

parut

retak,

depigmentasi,

permukaan

infeksi

luka

Tiga Epidermis,

nyeri,

syok, bakar

Thickness):

dermis dan hematuria

api,

terkena kadang

cairan

mendidih jaringan

(adanya

kemungkinan
pula

yang

lama,

(destruksi

listrik

berwarna

dalam urin) dan bahan

waktu subkutan
arus

darah

diperlukan
kulit pembentukan

atau gosong, parut

hemolisis kulit
sel dengan

dan

retak hilangnya
kontur

serta

merah), bagian lemak fungsi

kulit,

kemungkinan
terdapat

eskar,

darah putih seperti pencangkokan,

dalam
tersengat

menjadi derajat-

Tidak

keseluruhan
nyala kadang-

dapat

edema
tiga
terasa Kering, luka Pembentukan

(Fullterbakar

dan

basah, mengubahnya

terdapat
Derajat

minggu,

udara yang dingin bintik merah, pembentukan

mendidih,
terbakar

tanpa edema

yang tampak, hilangnya

luka terdapat

jari

tangan

atau

masuk dan keluar edema

ekstremitas

(pada luka bakar

dapat terjadi

listrik)
d. Komplikasi
1) Luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut atau
kematian. Stapilococus aureus resisten metisilin adalah penyebab
12

tersering infeksi nosokomial pada pasien luka bakar di rumah sakit.

Infeksi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien
yang awalnya bertahan terhadap luka bakar luas.
2) Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan bekuan darah sehingga
timbul (cerebrovaskular accident), infark miokardium atau emboli paru .
3) Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat
terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium,
serta sindrom distres pernapasan pada orang dewasa.
4) Gabungan inhalasi asap dan luka bakar luas dapat meningkatkan
mortalitas.
5) Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung dan henti
jantung.
6) Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul
gagal ginjal dalam satu atau dua minggu pertama setelah luka bakar.
Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis
(obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis otot yang luas).
7) Penurunan aliran ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-sel
penghasil mucus dan terjadi ulkus peptikum.
8) Dapat terjadi koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) karena destruksi
jaringan yang luas
9) Pada luka bakar yang luas atau menimbulkan kecacatan, trauma
psikologis dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga dan
keinginan untuk bunuh diri.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium meliputi :
1) Hemoglobin
Manfaat

: Adalah molekul yang terdiri dari kandungan heme

(zat

besi)

dan

rantai

polipeptida

globin

13

(alfa,beta,gama, dan delta), berada di dalam

eritrosit dan bertugas untuk mengangkut oksigen.
Hasil

: Meningkat akibat terjadinya dehidrasi ( N : Wanita :

12-16 gr/dl, laki-laki : 14-18 gr/dL).

Cara Pemeriksaan

: Cek darah lengkap (DL).

Peran Perawat

: Mengambil specimen darah.

2) Hematokrit
Manfaat

: Hematokrit menunjukkan persentase zat padat

(kadar sel darah merah, dan Iain-Iain) dengan
jumlah cairan darah. Semakin tinggi persentase
HMT berarti konsentrasi darah makin kental.

Hasil

: Meningkat akibat terjadi hipovolemia (N : lakilaki :40-50%, perempuan : 36-44%).

Cara Pemeriksaan

: Cek darah lengkap (DL).

Peran Perawat

: Mengambil spesimen darah.

3) Nitrogen urea
Manfaat

: Kadar dalam darah mencerminkan keseimbangan

antara produksi dan ekskresi urea.

Hasil

: Meningkat karena gangguan perfusi ke ginjal (N =

5-25 mg/dl)

14

Cara Pemeriksaan

: Urine lengkap (UL).

Peran perawat

: Mengambil spesimen urine.

4) Glukosa
Manfaat

: Mengetahui kadar glukosa dalam darah pasien

Hasil

: Meningkat akibat proses glukoneogenesis (N = 70115 mg/dl)

Cara Pemeriksaan

: Darah lengkap (DL)

Peran Perawat

: Mengambil spesimen darah

5) PO2
Hasil

: (N : 80-100 mmHg)

Peran Perawat

: Memantau saturasi oksigen

6) PCO2
Hasil

: (N : 32-45 mmHg)

Peran Perawat

: Memantau saturasi oksigen

7) Protein total
Manfaat

: Sebagai indikator untuk pemberian nutrisi

Hasil

: Rendah dengan cepat dan untuk waktu lama karena

kehilangan protein dengan keluar melalui luka (N :
6,2-8,4 gr/dL)

Cara Pemeriksaan

: Cek darah lengkap (DL)

15

Peran Perawat

: Mengambil spesimen darah

8) Albumin
Manfaat

: Albumin diproduksi di hati, dan berfungsi untuk

mempertahankan tekanan koloid osmotik darah
sehingga tekanan cairan vaskular (cairan di dalam
pembuluh darah) dapat dipertahankan.

Hasil

: Rendah karena kehilangan protein melalui luka dan

memberan

vaskuler

karena

peningkatan

permeabilitas (N : 3,8-5,1 gr/dL)

Cara Pemeriksaan

: Cek darah lengkap (DL).

Peran Perawat

: Mengambil spesimen darah.

9) Rontgen
Manfaat

: Untuk menentukan adanya cedera inhalasi

10) Radiologi
Manfaat

: Mengetahui penumpukan cairan paru, inhalasi asap

dan menunjukan faktor yang mendasari

11) EKG
Manfaat

: Untuk mengetahui adanya iscemik myiocard atau

disritmia pada luka bakar yang diakibatkan oleh
sengatan listrik.

7. Penatalaksanaan luka bakar

16

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu penyembuhan luka, infeksi
dan penanganan luka
1) Penyembuhan
Terbagi dalam 3 fase :
(1) Fase inflamasi : fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai
3-4 hari pasca luka bakar. Daerah luka mengeluarkan serotonin dan
timbul epitelisasi.
(2) Fase fibroblastik : fase yang dimulai pada hari ke 4-20 pasca luka
bakar sampai timbul fibroblast yang membentuk kolagen berwarna
kemerahan
(3) Fase maturasi : terjadi proses pematangan kolagen berlangsung 8 bulan
sampai lebih dari satu tahun dan berakhir jika tidak ada tanda-tanda
radang.
2) Infeksi
Didefinisikan sebagai pertumbuhan dan organisme pada luka yang
berhubungan dengan reaksi jaringan dan tergantung pada banyak
mikroorganisme patogen dan mengikat dengan virulensi dan resistensi dari
pasien. Infeksi beda dengan kolonisasi, kolonisasi merupakan pertumbuhan
jaringan luka tetapi tidak ada tanda-tanda infeksi.
3) Penanganan luka
(1) Pendinginan luka

dilakukan

untuk

mengurangi

perluasan

kerusakan fisik sel, mencegah dehidrasi dan membersihkan luka

sekaligus mengurangi nyeri.
(2) Debridemen : membersihkan luka dari jaringan nekrosis atau bahan
lain yang menempel pada luka, mencegah terjadinya infeksi luka
mempercepat proses penyembuhan.
(3) Pembedahan : dilakukan tindakan ekskaratomi merupakan tindakan
pembedahan utama untuk mengatasi perfusi jaringan yang tidak
adekuat karena adanya eschar yang menekan vaskuler dan dapat
dilakukan eksisi tangensial yaitu tindakan membuang jaringan sampai

17

tepat diatas fasia dimana tahap fleksus pembuluh darah sehingga bisa
dilakukan operasi fundus kulit ( skin graft ).
(4) Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan : karena luka bakar
mengakibatkan imunosupresi tubuh dalam tahap awal cedera. Pasien
memerlukan ruangan khusus serta terpisah dengan pasien yang lain
yang bisa menimbulkan infeksi silang.
Penatalaksanaan Luka Bakar Listrik
a) Segera setelah kecelakaan dilakukan penilaian ABC (intubasi dan
pemberian oksigen mungkin diperlukan)
b) Pemantauan fungsi jantung, untuk mengetahui adanya cardiac arrest.
Apabila terjadi cardiac arrest penatalaksanaannya mengikuti standard
protokol cardiac arrest yang ada, hal ini sangat penting karena korban
sengatan listrik meninggal akibat cardiac arrest.
c) Memberikan cairan intravena, larutan isotonik 10-20 ml/ kg dapat
diberikan pada korban yang mengalami hipotensi
d) Dilakukan pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG), isoenzym jantung,
urinalis untuk mendeteksi adanya mioglobin, darah lengkap, pemeriksaan
lainnya termasuk radiologi sesuai jenis trauma yang ada atau menyertai.
e) Dalam tatalaksana resusitasi, beberapa hal perlu diperhatikanantara lain :
bila

dijumpai

rhabdomyolysis

pemberian

cairan

adekuat

untuk

mempertahankan produksi urin, bila dijumpai pigmen heme 1.0 - 1.5

ml/kg/jam dan bila tidak dijumpai pigmen heme 0.5 1.0 ml/kg/jam
f) Bila dijumpai cardiac arrest atau kecurigaan adanya trauma intrakranial
restriksi cairan sangat dianjurkan untuk mencegah edema pulmonal dan
peningkatan tekanan intrakranial.
Penatalaksanaan Luka Graft
a) Daerah Donor Skin Graft
Pilihan daerah donor biasanya berdasarkan pada penampilan yang
diinginkan pada daerah resipien. Hal ini lebih penting pada Full Thickness

18

Skin Graft (FTSG) karena karakteristik kulit pada daerah donor akan lebih
terpelihara oleh bahan yang dipindahkan pada tempat yang baru.
Ketebalan, tekstur, pigmentasi, ada atau tidaknya rambut harus sangat
diperhatikan (Revis, 2006:4).
Menurut Heriady (2005), daerah donor untuk FTSG dapat diambil dari
kulit dibelakang telinga, dibawah atau diatas tulang selangka (klavikula),
kelopak mata, perut, lipat paha dan lipat siku. Sebagian besar daerah donor
ini sering dipakai untuk menutup luka pada daerah wajah atau leher.
Pemotongan yang dilakukan pada daerah wajah sebaiknya harus berhatihati untuk mempertahankan kesimetrisan wajah dari segi estetik.Bagian
kulit yang tidak ditumbuhi oleh rambut dan berfungsi untuk melapisi
tangan dapat diambil dari batas tulang hasta dan telapak kaki dengan
penyesuaian warna, tekstur dan ketebalan yang tepat. Graft dengan pigmen
yang lebih gelap diperoleh dari preposium (kulup), scrotum, dan labia
minora (Rives, 2006:5).
Daerah donor untuk STSG dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh
seperti perut, dada, punggung, pantat, anggota gerak lainnya. Namun,
umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha (Heriady,
2005:2). Daerah donor dari paha lebih disukai karena daerah ini lebih lebar
dan lebih mudah sembuh (Bakar, 2003:1). Daerah pantat juga dapat
digunakan sebagai daerah donor, tetapi biasanya pasien akan mengeluh
nyeri setelah operasi dan akan memerlukan bantuan untuk merawat luka.
Menurut Rives(2006), kulit kepala dapat digunakan pada prosedur FTSG
untuk melapisi daerah wajah yang luas dan terutama berguna untuk luka
bakar yang hebat dengan ketersediaan daerah donor yang terbatas. Untuk
luka pada tangan, daerah lengan atas bagian dalam dapat dipertimbangkan
untuk dijadikan daerah donor.
b) Daerah Resipien Skin Graft
Komponen penting yang menjamin suksesnya skin graft adalah persiapan
pada daerah resipien. Kondisi fisiologis pada daerah resipien harus mampu
19

menerima serta memelihara graft itu sendiri. Skin graft tidak akan dapat
bertahan hidup pada jaringan yang tidak dialiri darah. Skin graft akan dapat
bertahan hidup pada periosteum, perikondrium, dermis, fasia, otot, dan
jaringan granulasi. Pasien dengan luka akibat aliran vena yang lamban
(stasis vena) atau ketidakcukupan arteri perlu untuk diobati terlebih dahulu
sebelum melakukan pemindahan kulit. Hal ini dilakukan untuk
meningkatkan kemungkinan graft dapat bertahan hidup (Rives, 2006:5).
Luka juga harus bebas dari jaringan yang mati dan bersih dari bakteri.
Bakteri yang berjumlah lebih dari 100.000/cm akan berkumpul sehingga
dapat menyebabkan graft gagal.
c) Penanganan Pasca Skin Graft
(1) Penilaian hasil prosedur skin grafting sangat ditentukan oleh langkahlangkah yang dilakukan pada prosedur itu sendiri (penentuan timing
operasi, hemostasis, donor tipis, balut tekan, kasa absorben)
(2) Bila proses eksudasi tidak berlebihan (jaringan granulasi sehat)
biasanya penilaian hasil sekaligus penggantian balutan dapat dikerjakan
dalam waktu 5-7 hari pasca bedah. Sebaliknya dengan eksudasi
berlebihan terlihat sebagai balutan yang jenuh dalam 24-48 jam
pertama pasca bedah dapat dilakukan pergantian balutan. Selanjutnya
disesuaikan kebutuhan.
(3) Perawatan graft menerapkan prinsip-prinsip umum perawatan luka.
Menurut kedalaman luka
a) Penatalaksanaan Derajat I dan derajat II dangkal, yaitu :
(1) Lakukan bulectomy bila terdapat bula
(2) Kompres luka dengan NaCl selama 15 menit, kemudian oleskan salep
burnasin.
b) Penatalaksanaan luka Derajat II dalam dan Derajat III adalah :
(1) Eskarotomi
Eskarotomi adalah tindakan bedah melakukan sayatan pada eskar
untuk melepaskan jeratan eskar yang memiliki konsistensi lebih keras

20

dibandingkan jaringan normal

(2) Eskarektomi (Eksisi dini) dan debridement
Merupakan tindakan pembuangan jaringan nekrosis (nekrotomi) dan
debris (debridement) yang dikerjakan dalam waktu kurang ari tujuh
hari pertama pasca luka bakar.
(3) Penutupan Luka
Skin grafting adalah salah satu metode penutupan luka sederhana yang
merupakan salah satu modalitas penutupan luka yaitu dengan
melakukan tandur (cangkok) kulit dari donor ke resipien. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam skin grafting anatara lain :
- Persiapan operasi
- Persiapan resipien dan ketersediaan donor
- Penentuan prioritas daerah yang memerlukan
-

penutupan,

sehubungan dengan keterbatasan donor

Alternatif pilihan pada keterbatasan donor
Prosedur operasi
Perawatan pasca prosedur operasi.

Penatalaksanaan fase akut, yaitu :

a) Airway
Pengamanan jalan napas merupakan suatu tindakan mandatorik pada kasus
dengan kecurigaan adanya trauma inhalasi. Untuk itu, bisa dilakukan
pemasangan pipa endotrakea atau krikotirotomi. Penataksanaan lanjut
setelah tindakan penyelamatan tersebut adalah penghisapan produk
(sekret) mukosa,

pemberian

oksigen 2-4 liter/

menit, prosedur

humidifikasi, pengaturan posisi penderita (tegak), fisioterapi seawal

mungkin dan pemberian nebulizer yang mengandung bronkodilator sesuai
indikasi
b) Breathing
Eskar melingkar menghalangi daya ekspansi rongga toraks yang akan
menurunkan compliance paru, karenanya ada kesempatan survey primer,
eskar melingkar di rongga toraks harus segera dilakukan eskarotomi.
c) Circulation
Pada luka bakar terjadi suatu kondisi yang didominasi oleh gangguan
21

sirkulasi, hal ini yang akan mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan.

Syok hipovolemia merupakan suatu proses yang terjadi pada luka bakar
sedang sampai berat. Kondisi ini terjadi bila minimal 25% jumlah cairan
intravaskular hilang. Syok yang timbul harus diatasi dengan pemberian
cairan yang adekuat. Pemberian cairan intravena (Morton, 2012), cara
menghitung kebutuhan cairan yaitu :
(1) Cara Evans :
(a) Luas luka % x BB (kg) menjadi ml NaCl/ 24 jam
(b) Luas luka % x BB (kg) menjadi ml plasma/ 24 jam
(c) Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan
2000 cc glukosa 5%/ 24 jam.
(d) Jumlah dari (a+b+c) separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama
dan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
(2) Cara Baxter :
Rumus : luas luka % x BB(kg) x 4 ml
Jumlah cairan separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan
elektrolit, yaitu larutan ringer laktat karena terjadi defisit ion Na.
Pemberian cairan dapat ditambah, jika perlu bila penderita dalam
keadaan syok atau jika diuresis kurang (Wim de jong).
Penatalaksanaan fase sub akut, yaitu :
Menjamin asupan kebutuhan kalori penderita dengan cara pemberan nutrisi
enteral dan parenteral. Pemberian nutrisi enteral biasanya diberikan melalui
pipa nasogastrik, didasari pada kebutuhan praktis dan dikaitkan dengan
kenyamanan penderita serta komplikasi yang mungkin muncul. Apabila
penderita mengalami perdarahan di lambung, nutrisi diberikan melalui pipa
nasoduodenal dan post pyloric. Pemberian nutrisi melalui gastrostomi dan
jejunostomi diterapkan pada kasu-kasus luka bakar dengan trauma inhalasi
dan trauma pada daerah orofaring. Jejunostomi secara khusus dipilih sebagai
akses untuk pemberian nutrisi pada kasus dengan komplikasi perdarahan dig

22

aster dan duodenum. Pemebrian nutrisi parenteral dilakukan bila fungsi

gastrointestinal tidak memungkinkan lagi untuk pemberian nutrisi melalui
enteral. Rule Of Thumb merupakan suatu metode penghitungan kebutuhan
kalori yang praktis, penerapannya menghindari kemungkinan terjadinya
overfeeding.
Rumus :
Kebutuhan Kalori = 25-30 kal/ kg BB

Penatalaksanaan Keperawatan
1) Resusitasi berdasarkan keseriusan luka
a) Luka bakar mayor
Dewasa : luka bakar lebih luas dari 25%
Misal : berat badan pasien = 50 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter
: luas luka % x BB(kg) x 4 ml
26 % x 50 kg x 4 ml = 5200 ml
Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 2600
Anak

ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.

: luka bakar lebih dari 20 %
Misal : berat badan anak 20 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter
: luas luka % x BB(kg) x 4 ml
21 x 20 kg x 4 ml = 1680 ml
Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 840

ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.

b) Luka bakar moderat
Dewasa : luka bakar dengan luas 15-25 %
Misal berat badan pasien 50 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter
: luas luka % x BB(kg) x 4 ml
15 % x 50 kg x 4 ml = 3000 ml
Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 1500
Anak

ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.

: luka bakar dengan luas 10-20 %
Misal : berat badan anak 20 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter
: luas luka % x BB(kg) x 4 ml
23

10 x 20 kg x 4 ml = 800 ml
Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 400
ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.
c) Luka bakar minor
Dewasa : luka bakar kurang dari 15 %
Misal berat badan pasien 50 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter
: luas luka % x BB(kg) x 4 ml
14 % x 50 kg x 4 ml = 2800 ml
Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 1400
ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.
Anak

: luka bakar kurang dari 10%

Misal : berat badan anak 20 kg
Jadi resusitasinya :
Rumus baxter

: luas luka % x BB(kg) x 4 ml

9 % x 20 kg x 4 ml = 720 ml

Jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama adalah 360

ml, sisanya diberikan 16 jam berikutnya.
2) Nutrisi
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. Komposisi
makronutrien pada kasus luka bakar antara lain karbohidrat, protein, lipid.
a. Karbohidrat
Anjuran pemberian karbohidrat pada fase akut adalah 30-50% dari
kalori total atau tidak melebihi 5 mg/kgBB/menit. Kebutuhan kalori :
25-30 kal/kgBB.Secara umum kondisi pada kasus luka bakar berat
adalah hiperglikemi. Hiperglikemi merupakan refleksi dari kondisi
anaerob pada fase syok. Pemantauan terhadap hiperglikemia dan
glikosuria diperlukan dengan pemberian insulin direkomendasikan bila
kadar glukosa > 180 mg/dL.
b. Protein
Pada fase akut, asam amino akan dijadikan sumber energi. Jumlah
protein yang dibutuhkan sangat dipengaruhi oleh beberapa hal, antara
24

lain :
- Derajat kerusakan jaringan yang dikaitkan dengan luas dan
-

dalamnya luka bakar

Ekskresi nitrogen melalui urine dan eksudat luka
Kemampuan hati untuk mensintesis protein
Adekuasi terapi nutrisi

Pada kasus luka bakar berat direkomendasikan pemberian protein

sebesar 2,5-4 g protein/kgBB.
c. Lipid
Lipid juga diperlukan untuk memenuhi kebutuhan akan asam lemak
esensial, karena diketahui lipid merupakan media pembawa vitamin
larut lemak dengan perkiraan kebutuhan 15-25 g/hari. Rekomendasi
pemberian lipid pada kasus trauma adalah 5-15% dari total kalori.

25

B. Tinjauan Teori Askep Combustio

a.

Pengkajian
a) Pengumpulan Data
Menurut Smeltzer, Amin, dan Lynda Juall, pengkajian pada kasus combustio
dapat dijabarkan sebagai berikut:
1) Aktifitas/istirahat:
Tanda :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
Hipotensi (syok)
Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik)
Takikardia (syok/ansietas/nyeri)
Disritmia (syok listrik)
Pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego:
Gejala :
26

Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda :
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
4) Eliminasi:
Tanda :
Pengeluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi)
Penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan:
Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori:
Gejala : area batas; kesemutan.
Tanda :
Perubahan orientasi, afek, perilaku
Penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas
Aktifitas kejang (syok listrik)
Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik)
Ruptur membran timpanik (syok listrik)
Paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
27

luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8) Pernafasan:
Gejala :
Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda :
Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
-

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan

jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
28

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).

b) Analisa Data
Data Objektif
Pasien tampak

Data Subjektif
Kesimpulan
meringis, Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri akut

nadi, respirasi dan tekanan daerah luka bakar

darah meningkat
Tampak kulit melepuh dan Pasien mengeluh perih pada Kerusakan
terbakar
Aktivitas

pasien

kulit
Kulit
terbatas, Pasien mengatakan lemah Intoleransi aktivitas

ADL pasien dibantu

dan lesu
Pasien tampak putus asa, Pasien mengatakan
pasien

tampak

menerima
tubuhnya,

Integritas

tidak Perubahan citra tubuh

tidak berdaya
kerusakan

pasien

mudah

tersinggung
Pasien mengalami anoreksia, Pasien

mengatakan

sulit Nutrisi

BB menurun dan membran menelan

mukosa pucat
Pasien tampak gelisah

Pasien

kurang

dari

kebutuhan
mengatakan

dengan
keadaannya
Pasien menunjukkan perilaku Pasien bertanya

takut Ansietas

prognosis
tentang Kurang pengetahuan

yang tidak sesuai dianjurkan, penyakitnya

pasien tampak bingung

29

RR

>

24x/menit,

nadi Pasien mengeluh sesak,

Pola napas tidak efektif

meningkat, pergerakan dada

tidak teratur.
Turgor kulit pasien menurun, Pasien mengeluh haus

Kekurangan

urin

cairan

tampak

lemah,

pekat,

membran

nadi

mukosa

kering
Oliguri
Pasien

volume

Pasien mengeluh nyeri saat Perubahan

tampak

konjungtiva

buang air kecil

sianosis, Pasien mengeluh

pucat,

eliminasi urin
pusing, Perubahan

akral lemas.

dingin, CRT > 3 detik

ADL tidak terpenuhi, pasien Pasien

pola
perfusi

jaringan perifer
mengeluh

tidak Defisit perawatan diri

tampak kotor
nyaman
Pasien tampak lemah, tampak Pasien mengeluh sulit tidur

Perubahan pola tidur

lingkar hitam di bawah mata

Kehilangan cairan tubuh yang berlebih

Resiko

Faktor resiko : Rubor, dolor, calor, tumor, fungsiolaesa

hipovolemik
Resiko tinggi infeksi

tinggi

syok

b. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1)

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

2)

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri pada kulit

3)

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi jaringan kulit

4)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

5)

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan transport Hb

6)

Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan epavorasi pada luka

7)

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

30

8)

Nyeri akut berhubungan dengan luka pada jaringan kulit

9)

Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit

10) Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan penurunan GFR akibat
terhambatnya aliran darah ke tubulus renal
11) Perubahan pola tidur berhubungan dengan perih pada saat bergerak
12) Defisit perawatan diri berhubungan dengan pemenuhan ADL tidak
terpenuhi
13) Perubahan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh dan
kulit
14) Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya berhubungan
dengan kurang informasi
15) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan cairan
intravaskuler
c. Perencanaan
1. Prioritas diagnosa keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif
2) Resiko tinggi syok hipovolemik
3) Resiko tinggi infeksi
4) Nyeri akut
5) Defisit volume cairan
6) Perubahan perfusi jaringan
7) Perubahan nutrisi
8) Intoleransi aktifitas
9) Perubahan pola eliminasi urin
10) Kerusakan integritas kulit
11) Perubahan pola tidur
12) Defisit perawatan diri
13) Perubahan citra tubuh

31

14) Ansietas
15) Kurang pengetahuan
2. Rencana asuhan keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam,
diharapkan pola nafas pasien normal.
(b) Kriteria hasil :
(1) Pasien mampu mempertahankan pola nafas normal/efektif
(2) Pasien bebas dari sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia
dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih
(c) Rencana tindakan :
(1) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/tak ada bunyi
nafas dan adanya bunyi tambahan.
Rasional :
Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode
waktu

setelah

pembedahan.

Krekels

atau

ronki

dapat

menunjukkan akumulasi cairan dan obstruksi jalan nafas

parsial.
(2) Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis.
Rasional :
Sianosis bibir, kuku atau daun telinga atau keabu-abuan umum
menunjukkan kondisi hipoksia sehubungan dengan gagal
jantung dan komplikasi paru.
(3) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk
tinggi atau semi fowler.
Rasional :
Merangsang fungsi pernapasan/ekspansi paru. Efektif pada
pencegahan dan perbaikan kongesti paru.
(4) Tekankan menahan dada dnegan bantal selama napas
dalam/batuk.
Rasional :
Menurunkan tegangan pada insisi, meningkatkan ekspansi paru
maksimal, dan meningkatkan upaya batuk efektif.

32

(5) Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya

pernapasan misalnya, adanya dipsnea, penggunaan otot bantu
nafas, pelebaran nasal.
Rasional :
Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut,
demam, penurunan volume sirkulasi, hipoksia. Penekanan
pernapasan dapat terjadi dari penggunaan analgesik berlebihan.
2) Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan epavorasi pada
luka
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam,
diharapkan syok tidak terjadi
(b) Kriteria hasil :
Tidak ada tanda tanda syok
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi TTV
Rasional :
Terjadinya syok dapat dilihat melalui tanda-tanda vital
(2) Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Rasional :
Bila terjadi dehidrasi berat maka dapat memperberat terjadinya
syok

(3) Catat intake dan output cairan

Rasional :
Intake dan output yang seimbang dapat mencegah terjadinya
syok
3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri pada
kulit
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi luka
(b) Kriteria hasil :
(1) Kemungkinan sumber infeksi dihilangkan
33

(2) Luka menunjukkan tanda-tanda infeksi minimal atau tidak ada

tanda-tanda infeksi
(c) Rencana tindakan :
(1) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik
mencuci tangan yang baik
Rasional :
Cara pertama menghindari terjadinya infeksi nosokomial
(2) Tekankan personal hygine dan batasi pengunjung
Rasional :
Melindungi pasien dari sumber-sumber infeksi

dan

menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab

infeksi.
(3) Observasi suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam,
menggigil,

diaphoresis

dan

perubahan

fungsi

mental

(penurunan kesadaran).
Rasional :
Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya
memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.
(4) Observasi daerah kulit yang mengalami luka, catat karakteristik
dan adanya inflamasi.
Rasional :
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya.
(5) Berikan HE kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya
menjaga kebersihan kulit
Rasional :
Penjelasan mengenai pentingnya kebersihan kulit bagi pasien,
dapat menjadi acuan bagi pasien dan keluarganya untuk tidak
melakukan tindakan-tindakan yang dapat menyebabkan infeksi
bertambah.
(6) Berikan antibiotik sesuai indikasi.
Rasional :
Antibiotika digunakan untuk mengatasi infeksi

34

4) Nyeri akut berhubungan dengan luka pada jaringan kulit

(a) Rencana tujuan
:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam
diharapkan nyeri pasien berkurang atau terkontrol
(b) Kriteria hasil :
(1) TTV pasien dalam batas normal
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 60-100 x/mnt
- Suhu = 36,8 -37,4 C
- RR = 16-20 x/mnt
(2) Skala nyeri pasien berkurang (0-3)
(3) Pasien tidak tampak meringis
(4) Pasien mengatakan nyeri berkurang
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi TTV dan keadaan umum pasien.
Rasional :
Mengobservasi TTV dan keadaan umum dapat mengetahui
perkembangan

penyakit

pasien,

pada

saat

nyeri TTV

meningkat.
(2) Observasi tingkat nyeri dengan tehnik PQRST
Rasional :
Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan
melakukan intervensi yang tepat.
(3) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional :
Teknik distraksi merupakan cara mengurangi nyeri dengan
peralihan. Teknik relaksasi merupakan teknik menerangkan
pikiran.
(4) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman
Rasional :
Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan.
(5) Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
Rasional :
35

Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi

nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
(6) Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.
Rasional :
Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan
berkurang.
5) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan cairan
intravaskuler
(a) Rencana tujuan :
Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia
membaik
(b) Kriteria hasil : turgor kulit elastis, nadi normal, mukosa lembab.
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi TTV, pengisian kapiler, mukosa, turgor
Rasional :
Indikator keadekuatan volume sirkulasi
(2) Observasi jumlah dan masukan cairan, ukur haluaran cairan
urin dengan akurat
Rasional :
Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama sekali akan berdampak
pada keseimbangan elektrolit.
(3) Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
Rasional :
Tindakan darurat untuk memperbaiki ketidakseimbangan cairan
elektrolit
6) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan transport Hb
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan perubahan perfusi jaringan dapat teratasi.
(b) Kriteria hasil :
(1) Tidak terjadi sianosis
(2) Konjungtiva merah muda
(3) Akral hangat dan CRT < 3 detik
(c) Rencana tindakan :
36

(1) Tingkatkan tirah baring selama fase akut.

Rasional :
Sampai pengobatan diselesaikan, pembatasan

aktivitas

menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi pada ekstremitas

yang sakit.
(2) Lihat ekstremitas untuk warna kulit dan perubahan suhu, juga
edema.
Rasional :
Kemerahan, panas, nyeri dan edema lokal adalah karakteristik
inflamasi superfisial
(3) Bantu melakukan ambulasi bertahap (contoh, jalan 10
menit/jam) segera setelah pasien diizinkan turun dari tempat
tidur.
Rasional :
Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran balik vena
dari ekstremitas yang lebih rendah dengan menurunkan stasis
vena, juga memperbaiki tonus otot umum/regangan
(4) Tinggikan kaki bila di tempat tidur atau duduk, sesuai indikasi
Rasional :
Menurunkan pembengkakan jaringan dan pengosongan cepat
vena superfisisal atau tibial, mencegah distensi berlebihan dan
sehingga meningkatkan aliran balik vena.
7) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan intake nutrisi adekuat
(b) Kriteri Hasil :
Pasien mengkonsumsi nutrisi dengan jumlah yang memadai dan
mempertahankan berat badan sebelum mengalami luka bakar
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi status nutrisi pasien : turgor kulit dan membran
mukosa
Rasional :
Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi
37

yang tepat
(2) Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Rasional :
Meminimalkan anoreksia
(3) Sajikan makanan dalam bentuk hangat
Rasional :
Meningkatkan nafsu makan pasien
(4) Timbang BB pasien setiap hari, jika memungkinkan
Rasional :
Membantu menentukan keseimbangan nutrisi
(5) Beri HE pada pasien tentang pentingnya nutrisi sebagai
penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi
luka bakar.
Rasional :
Penjelasan mengenai pentingnya nutrisi untuk membantu
mempercepat kesembuhan luka bakar
(6) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
Rasional :
Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi klien.
(7) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi
parenteral
Rasional :
Memberikan asupan nutrisi secara parenteral
8) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien mampu mempertahankan/meningkatkan aktivitas
optimal.
(b) Kriteria hasil :
(1)

Klien dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuannya

(2)

Menyadari dan dapat menerima keterbatasan energi untuk

beraktivitas.

(3)

Dapat menjaga keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

(4)

Mempertahankan/meningkatkan aktivitas kehidupan seharihari yang optimal.

38

(c) Rencana tindakan :

(1) Observasi kemampuan ADL pasien
Rasional :
Mengetahui sejauh mana toleransi aktivitas pasien
(2) Observasi penyebab tergangunya ADL pasien
Rasional :
Mencari penyebab terganggunya ADL, sehingga

dapat

menentukan intervensi yang harus dilakukan

(3) Bantu pasien untuk melakukan aktivitas yang sesuai dengan
batas kemampuan dan kenyamanannya
Rasional :
Pasien dapat melakukan aktivitas yang sesuai dengan batas
toleransinya
(4) Pantau asupan nutrisi yang dikonsumsi pasien setiap hari.
Rasional :
Memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.
(5) Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya
waktu tidur.
Rasional :
Perubahan pola istirahat, kurangnya kualitas dan kuantitas tidur
dapat

mengakibatkan

keletihan dan

kurangnya

rentang

perhatian.
(6) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen
waktu antara istirahat dan aktivitas.
Rasional :
Menghemat energi, mencegah kelelahan
(7) Ajarkan pasien menggunakan alat bantu

yang

dapat

memudahkan pasien untuk beraktivitas

Rasional :
Membantu memudahkan aktivitas pasien, seperti berjalan
9) Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan penurunan GFR
akibat terhambatnya aliran darah ke tubulus renal
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberi asuhan keperawatan ... x 24 jam diharapkan pasien
dapat berkemih dengan normal
(b) Kriteria hasil :
39

Tidak nyeri saat berkemih, haluaran urine dalam batas normal

(c) Rencana tindakan :
(1) Catat keluaran urin, selidiki penurunan / penghentian aliran
urin tiba-tiba
Rasional :
Penurunan aliran urin tiba-tiba mengindikasikan obstruksi atau
disfungsi
(2) Perhatikan hematuria, perdarahan
Rasional :
Perdarahan continue memerlukan intervensi medik
(3) Pasang kateter
Rasional :
Membantu memperlancar pengeluaran urin
(4) Observasi kateter uretral dan aliran urin pada saluran
Rasional :
Mempertahankan patensi ureter, dan membantu penyembuhan
anastomosis.
10) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi jaringan kulit
(a) Rencana tujuan :
Pasien menunjukkan tanda-tanda penyembuhan luka
(b) Kriteria hasil :
Pasien merasa nyaman, pasien mengatakan perih berkurang, tampak
penyembuhan luka yang progresif
(c) Rencana tindakan :
(1) Cukur rambut sampai kira-kira 5cm dari tepi luka dan area
sekitar luka dengan segera
Rasional :
Untuk menghilangkan reservoir untuk infeksi
(2) Bersihkan luka dan kulit sekitarnya dengan seksama dan angkat
debris jaringan yang mengalami devitalisasi
Rasional :
Untuk menurunkan resiko infeksi dan untuk meningkatkan
proses penyembuhan luka
(3) Jaga pasien untuk tidak menggaruk dan mengorek luka
Rasional :
40

Untuk mempertahankan proses penyembuhan luka

(4) Pertahankan perawatan luka
Rasional :
Untuk menghindari kerusakan jaringan yang

sedang

berepitelisasi dan bergranulasi

(5) Diet tinggi kalori dan protein
Rasional :
Untuk memenuhi kebutuhan protein dan kalori yang meningkat
dikarenakan peningkatan metabolisme dan katabolisme
(6) Pantau tanda dan gejala infeksi pada luka
Rasional :
Untuk memastikan penanganan dan terapi yang tepat
(7) Balut jari-jari tangan dan kaki secara terpisah
Rasional :
Untuk mencegah perlekatan jaringan akibat kontak yang lama
11) Perubahan pola tidur berhubungan dengan perih pada saat bergerak
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapakan pasien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat
(b) Kriteria hasil :
Pasien tidak sulit tidur dan dapat beristirahat yang cukup.
(c) Rencana tindakan :
(1) Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur. Katakan pada
pasien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.
Rasional :
Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan
kesetabilan lingkungan.
(2) Fasilitasi dengan lingkungan perawatan yang terapeutik.
Rasional :
Meningkatkan kenyamanan klien dalam usaha memasuki tahap
tidur.
(3) Jelaskan

penyebab

gangguan

tidur

dan

bantu

klien

mengeksplorasi masalah gangguan tidur.

Rasional :
Memberikan gambaran jelas tentang penyebab gangguan tidur.
(4) Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih
sebelum tidur.
41

Rasional :
Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi ke ke kamar
mandi/berkemih selama malam hari.
(5) Libatkan keluarga dan perawat dalam perawatan serta
mendampingi klien.
Rasional :
Mengurangi rasa kesendirian dan meningkatkan rasa aman
(6) Putarkan musik yang lembut.
Rasional :
Menurunkan stimulus sensori dengan menghambat suara-suara
lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur
nyenyak.
12) Defisit perawatan diri berhubungan dengan pemenuhan ADL tidak
terpenuhi
(a) Rencana tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien dapat memenuhi perawatan dirinya.
(b) Kriteria hasil :
Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, pasien tampak bersih
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi kemampuan dan tingkat

kekurangan

untuk

melakukan ADL.
Rasional :
Membantu dalam antisipasi dan merencanakan pertemuan
kebutuhan individu.
(2) Ajarkan dan dukung pasien selama aktivitas kehidupan seharihari
Rasional :
Dapat meningkatkan perawatan diri
(3) Modifikasi lingkungan yang terapeutik
Rasional :
Diperlukan untuk mengompensasi ketidakmampuan fungsi
(4) Libatkan keluarga / perawat / orang terdekat
Rasional :
Membantu memenuhi ADL pasien
42

13) Perubahan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh

dan kulit
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien dapat menerima situasi
(b) Kriteria hasil :
(1) Pasien mampu berbicara dengan orang terdekat tentang situasi,
dan perubahan yang terjadi
(2) Pasien dapat menerima keadaannya
(c) Rencana tindakan :
(1) Observasi perubahan pada pasien
Rasional :
Episode traumatik mengakibatkan

perubahan

tiba-tiba,

membuat perasaan kehilangan, ini memerlukan dukungan

dalam perbaikan optimal.
(2) Perhatikan perilaku menarik diri
Rasional :
Penyangkalan mungkin lama karena pasien tidak siap
mengatasi masalah pribadi
(3) Berikan penguatan positif terhadap kemajuan
Rasional :
Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku
koping positif
(4) Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan dan motivasi
kepada pasien
Rasional :
Keluarga merupakan orang terdekat dalam kehidupan pasien,
sehingga suport dari keluarga akan memiliki arti yang sangat
besar dari pasien

(5) Berikan informasi pada keluarga tentang bagaimana mereka

dapat membantu pasien
Rasional :
Meningkatkan pengungkapan perasaan dan memungkinkan
43

respon yang lebih membantu pasien.

14) Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan ansietas pasien berkurang sampai hilang dan pasien
dapat beradaptasi
(b) Kriteria hasil :
Pasien mampu mengungkapkan pemahaman tentang kondisi yang
dialami
(c) Rencana tindakan :
(1) Jelaskan setiap program terapi dan prosedur perawatan luka
bakar yang akan diberikan kepada pasien
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan pada program

medis dan

mengintegrasikan kemampuan dalam persepsi diri.

(2) Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan
akan ketakutannya
Rasional : Mengurangi kecemasan
(3) Dorong keluarga untuk menganggap

pasien

seperti

sebelumnya.
Rasional :
Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga tidak berubah.
(4) Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang
diagnosa medik
Rasional :
Memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi
yang tepat
(5) Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan
perasaan
Rasional :
Dukungan memampukan pasien memulai membuka/ menerima
kenyataan penyakit dan pengobatan

44

15) Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya berhubungan

dengan kurang informasi
(a) Rencana tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam
diharapkan pasien tahu dan mengerti tentang penyakit dan
pengobatannya
(b) Kriteria hasil : Pasien tidak bertanya - tanya tentang penyakitnya,
pasien mentaati prosedur pengobatan
(c) Rencana tindakan :
(1) Bantu pasien mengerti tentang tujuan jangka pendek dan
jangka panjang
Rasional :
Menyiapkan pasien untuk mengatasi kondisi serta memperbaiki
kualitas hidup
(2) Jelaskan pasien tentang pengobatan
Rasional :
Pengetahuan
yang
diharapkan

akan

membantu

mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

(3) Ajarkan pasien tentang penyakit dan perawatannya
Rasional :
Mengajarkan pasien tentang kondisinya adalah salah satu aspek
yang paling penting dari perawatannya
(4) Berikan informasi yang jelas dan akurat atau HE tentang
penyakit pasien
Rasional :
Mengajarkan pasien tentang kondisinya adalah salah satu aspek
yang paling penting dari perawatannya
(5) Libatkan orang terdekat dalam program pengajaran, sediakan
materi pengajaran/instruksi tertulis
Rasional :
Membantu meningkatkan pengetahuan

dan

memberikan

sumber tambahan untuk referensi perawatan di rumah.

d. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan (Effendy, 1995), dan implementasi disini
45

disesuaikan dengan intervensi.

Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi
tindakan-tindakan yang direncanakan oleh perawat.
Dalam melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim
kesehatan-kesehatan yang lain keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang
meliputi 3 hal :
1) Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik
dengan standar praktek dan sumber-sumber yang ada.
2) Mengidentifikasi respon klien.
3) Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan
respon pasien.
e. Evaluasi
1) Pola nafas pasien normal
2) Syok hipovolemik tidak terjadi
3) Infeksi tidak terjadi
4) Nyeri pasien berkurang atau terkontrol
5) Volume cairan pasien kembali normal
6) Perubahan perfusi jaringan dapat teratasi
7) Intake nutrisi adekuat
8) Pasien mampu mempertahankan/meningkatkan aktivitas optimal
9) Pasien dapat berkemih dengan normal
10) Kerusakan integritas kulit teratasi
11) Pasien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat
12) Pasien dapat memenuhi perawatan dirinya
13) Pasien dapat menerima perubahan citra tubuhnya
14) Ansietas pasien berkurang sampai hilang dan pasien dapat beradaptasi
15) Pasien tahu dan mengerti tentang penyakit dan pengobatannya

46