LAPORAN KASUS

PARALISIS PERIODIK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Penyakit Saraf
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh:
Zeno Aquarista Baharano
01.210.6136
Pembimbing:
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
0

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. I
Umur
: 43 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru
Status
: Menikah
No RM
:122.07.40
Ruangan
: Baitu Izzah 2 kamar M 2
II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 9
April 2015 pukul 05.00 WIB
1. Keluhan Utama
Lemah seluruh anggota gerak badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
:
Seluruh anggota gerak dan badan
Onset
:
1 hari sebelum masuk RS
Kualitas
:
Anggota gerak terasa sangat lemas jika digerakan dan tidak mampu

duduk maupun berdiri

Kuantitas
:
Untuk beraktifitas sehari-hari butuh bantuan keluarga
Faktor yang memperberat : Aktivitas berlebihan
Faktor yang memperingan : Untuk istirahat
Kronologis
:
1 hari sebelum masuk RS pasien merasakan seluruh tubuh, tidak
mampu mengangkat seluruh anggota gerak badan, tidak mampu
duduk maupun berdiri yang dirasakan terus menerus. Sebelum pasien
mengalami lemas seluruh tubuh pasien sering mengalami muntah

beberapa kali serta merasakan kebas dibagian tangan dan kaki.

Gejala Lain
: Pusing (+)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada bulan Maret 2015 pasien dirawat di RS karna lemah seluruh anggota
gerak badan tetapi setelah dirawat diRS selama 4hari pasien kembali pulih
- DM : +
- Hipertensi : - Jantung: 4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang guru dan berobat menggunakan JKN Non PBI kesan ekonomi
cukup.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 April 2015 jam 05.00 WIB
Keadaan Umum
: sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS

: E4 M6 V5

Vital Sign
TD
Nadi
RR
T

: 120/80 mmHg
: 80x/menit, isi dan tegangan cukup
: 20 x/menit, reguler
: 36,3

Status Internus
Kepala
Mata

: bentuk mesocephal
: Conjungtiva anemis(-/-) , Sklera Ikterik(-/-) , reflek

cahaya (+/+) , edem palpebra (-/-) , pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm,
Hidung
: nafas cuping hidung (-) , deformitas (-) , secret (-),
pembesaran konka (-), konka hiperemis (-)
Telinga
: serumen (+/+) , nyeri mastoid (-/-) , nyeri tragus (-/-),
membran tympani intak, gembrebeg (-/-)
Mulut
: sianosis (-), gigi berlubang (+), karies gigi (-), lidah
kotor (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), dinding faring
posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-).
Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorax
Cor I
: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra,

tidak kuat angkat.

Pe
: konfigurasi jantung membesar
A
: suara tambahan (-)
Pulmo
I
: simetris statis dinamis
Pa
: taktil fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapang paru
A
: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
I
: permukaan dinding abdomen cembung, bentuk simetris,
warna kulit sesuai dengan sekitarnya
A
: bising usus (+) normal
Pe
: timpani pekak sisi (+), pekak alih (-)
Pa
: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba
Ekstremitas : edema (-), akral dingin (-)
Status Neurologik
Kesadaran
Kuantitatif
Kualitatif
Orientasi
Jalan pikiran
Daya ingat baru
Daya ingat lama
Kemampuan bicara
sikap tubuh
Cara berjalan
NERVI CRANIALIS
1. N I. (Olfaktorius)
Daya Pembau

: composmentis
: GCS E4M6V5 : 15
: tingkah laku : normoaktif
perasaan hati : kurang baik
: tempat : baik, waktu : baik, orang : baik, sekitar : baik.
: baik
: baik
: baik
: baik
: tirah baring
:pasien mengalami kesulitan berjalan sendiri.

Kanan
Baik

Kiri
baik

2. N II. (OPTIKUS)
Daya Penglihatan
Pengenalan warna
Lapang pandang

Kanan
Baik
baik
baik

Kiri
baik
baik
baik

3. N III. (OKULOMOTORIUS)
3

Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Bulat
2,5mm
(+)N

Bulat
2,5mm
(+)N

(+)
(+)

(+)
(+)

Kanan
4. N IV. (TROKHLEARIS)
Gerak bola mata

Kanan
(+)N

Kiri
(+)N

,
5. N.V. (TRIGEMINUS)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka atas
Sensibilitas muka tengah
Sensibilitas muka bawah
Reflek kornea

Kanan
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N

Kiri
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N

6. N VI. (ABDUSEN)
Gerak bola mata
Stabismus konvergen
Diplopia

Kanan
(+)N
(-)
(-)

Kiri
(+)N
(-)
(-)

7. N VII. (FASIALIS)
4

Tic fasial
Motorik
- sudut mulut
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
- meringis
- kembungkan pipi
Daya perasa

Kanan
(-)

Kiri
(-)

(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N

(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N
(+)N

Kanan
(+)N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
(+)N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

8. N VIII. (AKUSTIKUS)
Pendengaran
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

9. N IX. (GLOSOFARINGEUS)

Arkus faring
Daya perasa
Refleks muntah

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan
(+)N
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
(+)N
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
(-)
(+)N

Kiri
Tidak dilakukan
(-)
(+)N

Kanan
(+)N
Simetris
Eutrofi

Kiri
(+)N
Simetris
Eutrofi

10. N X. (VAGUS)
Arkus faring
Dysfonia
Menelan
11. N XI. (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

12. N XII. (HIPOGLOSUS)

Kanan
(+)N
(-)
(-)

Posisi lidah
Tremor lidah
Disartri
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi: Drop hand

Kiri
(-)
(-)
(-)

Kanan

kiri

(-)

(-)

kanan

kiri

Claw hand

(-)

(-)

Pitchers hand
(-)
(-)
Kontraktur
Warna kulit sesuai dengan warna kulit disekitarnya

(-)

(-)

Palpasi : Normal (tidak ada kelainan)

Motorik :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Lengan atas
Kanan
kiri

Lengan bawah
kanan
kiri

tangan
kanan

kiri

3
Hipotoni
Eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

3
Hipotoni
Eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

Tangan
Kanan
N
N
N
N

kiri
N
N
N
N

3
hipotoni
eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

Sensibilitas :

Raba
Nyeri
Suhu
Propiosepti

Lengan atas
Kanan
Kiri
N
N
N
N
N
N
N
N

Lengan bawah
kanan
kiri
N
N
N
N
N
N
N
N

f
Refleks :
6

Refleks

Bisep
kanan
(-)

Trisep
Kanan
(-)

Kiri
(-)

kiri
(-)

Radius
kanan
(-)

Ulna
kanan
(-)

kiri
(-)

kiri
(-)

fisiologi
s
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan kiri
Inspeksi: drop foot

(-)

(-)

Palpasi: udem

(-)

(-)

Kontraktur

kanan

kiri

(-)

(-)

Warna kulitsama seperti kulit disekitar

Motorik:

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Tungkai atas
Kanan
kiri

Tungkai bawah
kanan
kiri

Kaki
kanan

Kiri

3
Hipotoni
Eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

3
Hipotoni
Eutrofi

Kaki
kanan
N
N
N
N

Kiri
N
N
N
N

3
hipotoni
eutrofi

3
hipotoni
eutrofi

Sensibilitas :

Raba
Nyeri
Suhu
Propiosepti

Tungkai atas
Kanan
kiri
N
N
N
N
N
N
N
N

Tungkai bawah
kanan
kiri
N
N
N
N
N
N
N
N

f
Refleks :

Refleks

Patella
kanan
(-)

Kiri
(-)

Archiles
kanan
(-)

kiri
(-)

fisiologis
7

Reflek Patologis:
Kanan Kiri

Kanan

Kiri

Babinski

(-)

(-)

Tes Homan tromer (-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Mendel-Becterew(-)

(-)

Pemeriksaan Tambahan :
tes Brudzinski : tidak dilakukan
Tes Lasegue

: tidak dilakukan

Tes Kernig

: tidak dilakukan

Tes patrik

: tidak dilakukan

Tes kontra patrik : tidak dilakukan

Gerakan involunter :
Tremor :

Waktu istirahat : (-)

Waktu gerak : (-)

Gait dan Keseimbangan :

Koordinasi : tidak dilakukan
FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: inkontinentia urin

: (-)

anuria

retensio urin
: (-)

: (-)

poliuria

: (-)
Defekasi : inkontinentia alvi

: (-)

retensio alvi

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan hematologi
2. Kimia darah kalium dan natrium tiap 4jam
3. Ekg
DIAGNOSIS BANDING
-

Syndrom Guillain Barre

Anderson Sindroma

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi

: Tetraparesis LMN
: Membran otot rangka
: Hipoglikemi

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. Infus KAEN 3B
b. Injeksi kalium 20 mcq/jam (syring pump) diencerkan dengan Nacl 0,9%
selama 3jam. Jika sudah 2 jam cek kalium lagi
c. KSR 3x2 tab
d. Mecobalamin 1x500mg
EDUKASI
a. Makan makanan yang bergizi dan mengandung banyak kalium seperti
pisang, air kelapa dll
b. Kontrol gula darah dan tekanan darah tiap waktu
c. Jika pasien mengalami muntah, diare atau banyak berkeringat segera
makanan atau minum yang mengandung elektrolit untuk menghindari
terjadinya dehidrasi
d. Segera berobat kedokter jika pasien mengalami hal yang serupa atau obat
gula sudah habis
PROGNOSIS
Ad sanam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad vitam

: ad bonam