LAPORAN KASUS

Suspek HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Noorjanah, Sp.S

Disusun Oleh :
Priska Dewi Forceviana Savitri

01.211.6488

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD Dr.ADHYATMA, MPH
2016

STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus

: Suspek Hernia Nukleus Pulposus

Nama Mahasiswa

: Priska Dewi Forceviana Savitri

NIM

: 01.211.6488

I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. M

Umur

: 75 tahun

No. RM

: 450452

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Mangkang, Semarang

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Dirawat di ruang

: Alamanda

Tanggal masuk RS

: 12 Januari 2016

II.

DAFTAR MASALAH
Tanggal
12/1/2016

III.

Aktif
1. Ischialgia sinistra
2. Suspek HNP L IV-V, L V-SI
3. Nefrolitiasis sinistra

Tanggal

Pasif

ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada
keluarga pasien pada tanggal 14 Januari 2016, pukul 14.00 WIB di Ruang
Alamanda.
1. Keluhan Utama
: Nyeri pinggang kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
o Lokasi
: Pinggang kiri
2

o Onset
o Kualitas

: 3 bulan SMRS, mendadak

: Nyeri menjalar seperti tersetrum dari

punggung sampai ke telapak kaki kiri

o Kuantitas
: ADL sebagian dibantu keluarga
o Kronologi
:
3 bulan SMRS penderita merasakan nyeri pinggang yang
menjalar seperti tersetrum dari pinggang sampai ke telapak kaki
kiri. Nyeri muncul secara mendadak dan hilang timbul. Nyeri
terutama muncul saat beraktivitas, batuk, dan mengejan. Nyeri
berkurang saat istirahat. Kelemahan anggota gerak (-). Rasa tebal
dan kesemutan (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
2 hari SMRS nyeri semakin berat dan dirasakan terusmenerus. Kemudian penderita datang ke poli penyakit saraf RSUD
Tugurejo.
o Faktor memperberat : Nyeri bertambah berat saat berjalan, batuk
dan mengejan
o Faktor memperingan : Nyeri berkurang ketika pasien beristirahat
dengan posisi terlentang
o Gejala penyerta
: Nyeri perut kiri
3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
o Riwayat DM
: disangkal
o Riwayat trauma
: disangkal
o Riwayat tumor
: disangkal
o Riwayat Batu Ginjal
: diakui, pasien belum mau operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat DM
: disangkal
o Riwayat Tumor
: disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Pasien tidak bekerja. Dan tinggal dengan istri serta anaknya.
Kesan Ekonomi: cukup
Pasien sehari-hari tidak bekerja, dan jarang berolahraga. Riwayat
angkat berat (-). Pasien tidak merokok, tidak konsumsi alkohol, tidak
menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2016, pukul 14.30 WIB
di Ruang Alamanda
1. Status Present
KU
Kesadaran

: tampak sakit sedang, VAS 6-7

: Compos mentis
GCS: E4 M6 V5 = 15
: 132/75 mmHg, isi tegangan cukup
: 95 kali/menit, reguler
:24 kali/menit, reguler
: 36 0C, axiller

Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
2. Status Gizi
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT
: 22,49
Kesan
: Status gizi normoweight

3. Status Internus
Kepala
: kesan mesosefal, rambut putih lurus, luka (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
central, reguler dan isokor 2,5 mm, reflek pupil direk (+/
+), reflek pupil indirek (+/+)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
: serumen (-/-), nyeri tekan (-/-)
: bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi

Hidung
Telinga
Mulut

berdarah (-).
Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar

tyroid (-), deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba tidak kuat angkat
: konfigurasi jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
: lesi (-), simetris statis dinamis
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor seluruh lapang paru
: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen

Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti sekitar

Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit (normal)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-), nyeri ketok ginjal dextra/sinistra (-/+)

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrum (-), Tidak teraba

pembesaran organ

Ekstremitas
Akral pucat
Akral hangat
Capillary Refill
V.

Superior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

Inferior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
I. Fungsi Luhur
Kesadaran
:
Kualitatif
: compos mentis

Kuantitatif GCS
: E4M6V5

- Orientasi
: tempat, waktu dan situasi baik
- Daya ingat
Baru
: baik
Lama
: baik
- Gerakan abnormal
: tidak ditemukan
- Gangguan berbahasa
:
Afasia motorik : Afasia sensorik : Akalkuli
:2. Koordinasi dan Keseimbangan
Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Tes telunjuk telunjuk
: tidak dilakukan
3. Fungsi Vegetatif
Miksi

: Dalam batas normal

5

Defekasi

: Dalam batas normal

4. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu subyektif
Daya Penghidu dengan bahan
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan
b. Penglihatan warna
c. Lapang pandang
d. Fundus okuli
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis
b. Gerak mata keatas
c. Gerak mata kebawah
d. Gerak mata media
e. Ukuran pupil
f. Bentuk pupil
g. Reflek cahaya langsung
h. Reflek cahaya tak langsung
i. Reflek akomodasi
j. Strabismus divergen
k. Diplopia
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah
b. Strabismus konvergen
c. Diplopia
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit
b. Membuka mulut
c. Sensibilitas
d. Reflek kornea
e. Reflek bersin
f. Reflek masseter
g. Reflek zigomatikus
h. Trismus
N.VI (Abducens) :
a. Pergerakan mata (ke lateral)
b. Strabismus konvergen
c. Diplopia
N. VII (Facialis)

Kanan

Kiri

Normosmia
t.d.l

Normosmia
t.d.l

baik
baik
baik
t.d.l

baik
baik
baik
t.d.l

(-)
(+)
(+)

(-)
(+)
(+)
(+)
2,5 mm
Bulat, reguler
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
2,5 mm
Bulat, reguler
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

a. Kerutan kulit dahi

b. Mengerutkan dahi
c. Mengangkat alis
d. Menutup mata
e. Lipatan nasolabia
f. Sudut mulut
g. Meringis
h. Tik fasial
i. Lakrimasi
j. Daya kecap 2/3 depan
N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Mendengarkan suara berbisik
b. Mendengarkan detik arloji
c. Tes rinne
d. Tes weber
e. Tes schwabach

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
t.d.l
t.d.l

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
t.d.l
t.d.l

N
t.d.l

t.d.l
t.d.l
t.d.l

t.d.l
t.d.l
t.d.l
t.d.l

N IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring
b. Uvula
c. Daya kecap 1/3 belakang
d. Reflek muntah
e. Sengau
f. Tersedak
N X (Vagus)
a. Arkus faring
b. Daya kecap 1/3 belakang
c. Bersuara
d. Menelan
N XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka
b. Sikap bahu
c. Mengangkat bahu
d. Trofi otot bahu
N XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah
b. Menjulurkan lidah
c. Artikulasi
d. Tremor lidah
e. Trofi otot lidah
f. Fasikulasi lidah
ANGGOTA

GERAK Kanan

Simetris
Simetris
t.d.l
t.d.l
(-)
(-)

Simetris
Simetris
t.d.l
t.d.l
(-)
(-)

Simetris
(+)
(+)

Simetris
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
N

(+)
(+)
(+)
N

N
N
N
(-)
(-)
(-)

N
N
N
(-)
(-)
(-)

Kiri

ATAS
Inspeksi:
Drop hand
Claw hand
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Trofi
Sistem Sensoris :
Taktil
Nyeri
Thermal
Stereognosis
Diskriminasi 2 titik
Grafestesia
Barognosis
Sensibilitas Posisi
Reflek fisiologik :
Bisep
Trisep
Radius
Ulna
Reflek Patologi :

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Bebas
5-5-5
Normal
(-)
(-)

Bebas
5-5-5
Normal
(-)
(-)

(+) normal
(+) normal
t.d.l
(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal

(+) normal
(+)normal
t.d.l
(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal

(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal

(+)normal
(+)normal
(+)normal
(+)normal

(-)
(-)

(-)
(-)

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Bebas
5-5-5

3-3-3 (nyeri)

Hoffman
Tromer
ANGGOTA
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot
Claw foot
Pitchers foot
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik
Gerakan
Kekuatan

GERAK

Tonus
trofi
Klonus

(+) normal
Eutrofi
(-)

(+) normal
Eutrofi
(-)

(+) normal
(+)normal

(+) normal
(+)normal
t.d.l
(+)normal
(+)normal

Sistem Sensoris :
Taktil
Nyeri
Thermal
Diskriminasi 2 titik
Sensibilitas posisi
Reflek fisiologi :
Patella
Achiles

t.d.l
(+)normal
(+)normal

+2
+2

+2

+2

Keterangan
Reflek Patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Mendel Bechterew

Rossolimo

Gonda

Klonus patella

Klonus kaki

Kaku Kuduk

Kernig sign

Brudzinski I

Rangsang Meningeal

Brudzinski II

Tes Lasegue

Tes Bragard

Tes Sicard

Tes Patrik

Tes Kontra Patrik

Tes naffziger

Tes valsava

Rangsang Radikuler

VI.
VII.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
RINGKASAN
Pasien usia 78 datang dengan keluhan ischialgia sinistra yang
dijalarkan sampai telapak kaki. Nyeri bertambah saat pasien berjalan,
batuk, mengejan dan nyeri berkurang saat istirahat dengan posisi
terlentang.
Pemeriksaan fisik didapatkan KU sakit sedang. N.craniales dbn
Pemeriksaan tambahan didapatkan tes laseque (+), tes bragard (+), tes
sicard (+), tes Patrick (+), tes contra Patrick (+) suspek HNP
(Hernia nucleus pulposus ). Nyeri ketok ginjal (-/+)

VIII. DIAGNOSIS
- Diagnosis Klinik :
- Ischialgia sinistra
- Diagnosis Topik :
- Suspek Radix medulla spinalis L4-L5, L5-S1
- Diagnosis Etiologik
:
- suspek HNP (Hernia Nukleus Pulposus)
Nefrolitiasis sinistra
IX.

RENCANA AWAL
Daftar Masalah
1. Suspek HNP

10

2. Suspek Nefrolitiasis Sinistra

Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:

X foto lumbal AP-Lateral

Foto polos abdomen

Rencana Terapi
Farmakologi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul
- Injeksi Mecobalamin 2 x 1 ampul
- Meloxicam 2 x 15 mg
- Diazepam 2 x 2mg
Non farmakologi
- Konsul spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
- Konsul spesialis bedah urologi
- Bed rest
Monitoring:
Keadaan umum
Tanda vital
Defisit neurologis
VAS
Edukasi
-

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit

yang diderita pasien

Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin
Mengurangi aktivitas dalam mengangkat beban berat

X.
PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam

11

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

A. Definisi Hernia Nukleus Pulposus
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menjebolnya nucleus pulposus ke
dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis.
HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis,
ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc dan sebagainya.
HNP sering menyebabkan nyeri punggung bawah (Low Back Pain). Nyeri
punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada region lumbar,
tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf,
namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal.
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk
sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini
digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus
disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.
(Brunner & Suddarth, 2002)
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya,
bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)Penyakit

12

HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang leher
sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). HNP sering terjadi
pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi
pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi
kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia
lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu
sisi.2

B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis. Keadaan patologis
dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya
herniasi. Banyak kasus bersangkutan dengan trauma sepele yang timbul dari
tekanan yang berulang. Tetesan annulus atau titik lemah tidak ditemukan akibat
dari tekanan normal yang berulang dari aktivitas biasa atau dari aktivitas fisik
yang berat
C. Anatomi

Punggung Bagian Bawah belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di

bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh
discus intervebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral
dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing
arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh
berbagai ligament di antaranya ligament interspinal, ligament intertansversa
dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus dan transverses melekat otot-otot
yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra.
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri
dari segmen anterior dan posterior.
a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai
penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus

13

intervebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian

depan dan limentum longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari
oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai L1
gamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal
separuh asalnya.
b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan
prosesus spinosus. Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi
dan diperkuat oleh ligament serta otot.
Struktur lain yang tak kalah pentingnya dalam persoalan NPB adalah
discus intervertebra. Di samping berfungsi sebagai penyangga beban, discus
berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus ini terbentuk oleh annulus
fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk
struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate
vertebra, sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini
berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak
mengandung air.

D. Asal dan Sifat Nyeri Pinggang

Nyeri punggung bawah dapat dibagi dalam enam jenis, yaitu:
1. Nyeri punggung lokal.
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya
seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, artikulasio dan ligament.

2. Iritasi pada radiks.

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan terasa pada dermatom
yang bersangkutan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau
14

gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan proses desak ruang yang bias
terletak pada foramen intervertebra atau dalam kanalis vertebra.
3. Nyeri acuan somatik
Iritasi serabut-serabut sensoris di permukaan dapat dirasakan di bagian lebih
dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian
lebih dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
4. Nyeri acuan
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau di dalam
ruang panggul yang dirasakan di daerah punggung.
5. Nyeri karena iskemia.
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Biasanya
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteria iliaka
komunis.
6. Nyeri psikogen
Rasa nyeri tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi fasial yang sering berlebihan.
E.Klasifikasi
Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah
1. Klasifikasi Menurut Penyebabnya
Nyeri punggung bawah menurut penyebabnya diklasifikasikan sebagai
berikut:
a. NPB traumatik
Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah
punggung bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena oleh
trauma.
a.1. Trauma pada unsur miofasial

15

Setiap hari beribu-ribu orang mendapat trauma miofasial, mengingat

banyaknya pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi kesehatan
badan yang kurang optimal. Juga di kalangan sosial yang serba cukup atau
berlebihan keadaan tubuh tidak optimal karena kegemukan, terlalu banyak
duduk dan terlalu kaku karena tidak mengadakan gerakan-gerakan untuk
mengendurkan urat dan ototnya. NPB jenis ini disebabkan oleh lumbosakral
strain dan pembebanan berkepanjangan yang mengenai otot, fasia dan atau
ligament.
a.2. Trauma pada komponen keras
Akibat trauma karena jatuh fraktur kompresi dapat terjadi di vertebrata
torakal bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapat terjadi juga
pada kondisi tulang belakang yang patalogik. Karena trauma yang ringan
(misal jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis yang sudah
osteoporotik mudah mendapat fraktur kompresi. Akibat trauma dapat
terjadi spondilolisis atau spondilolistesis. Pada spondilolisis istmus
pars interartikularis vertebrae patah tanpa terjadinya korpus
vertebra. Spondilolistesis adalah pergeseran korpus vertebra
setempat karena fraktur bilateral dari istmus pars interartikularis
vertebra. Pergeserannya diderajatkan sampai IV. Kalau hanya
25% dari korpus vertebra yang tergeser ke depan, maka
spondolistesisnya

berderajat

I.

Pada

pergeserannya

secara

mutlak, keadaannya dikenal sebagai spondilolistesis derajat IV.

Pada umumnya spondilolistesis terjadi pada L.4 atau L.5.

B. NPB akibat proses degeneratif

b.1. Spondilosis
Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain.
Dulu proses ini dikenal sebagai osteoatritis deformans, tapi kini dinamakan
spondilosis.

16

Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan

discus

dan

osteofit-osteofit

yang

dapat

menimbulkan

penyempitan

dariforamina intervetebralis.
b.2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus discus
intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat disusul dengan
protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus
pulposus (HNP). HNP paling sering mengenai discus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5.
b.3. Osteoatritis
Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah
kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoatritis. Pada osteoatritis
terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang-ulang selama
bertahun-tahun. Terbatasnya pergerakan sepanjang kolumna vertebralis pada
osteoatritis akan menyebabkan tarikan dan tekanan pada otot-otot/ ligament
pada setiap gerakan sehingga menimbulkan NPB.
b.4. Stenosis Spinal
Vertebrata lumbosakralis yang sudah banyak mengalami penekanan,
penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari seseorang,
sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan degeneratif di sekitar discus
intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya. Pada setiap tingkat
terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang dibentuk oleh korpus
vertebra dengan discus intervertebralis dan dua di belakang yang dibentuk oleh
prosesus artularis superior dan inferior kedua korpus vertebra yang ada di atas
dan di bawah discus intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi
di sekitar ketiga persendian itu berupa osteofit dan profilerasi jaringan kapsel
persendian yang kemudian mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif itu
menyempitkan lumen kanalis intervertebralis setempat dan menyempitkan
foramen intervertebra.
c. NPB akibat penyakit inflamasi

17

c.1. Artritis rematoid

Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang menyerang persendian
tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga terjadi
pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat
sinovitis (radang pada sinovium) yang menahun, akan terjadi kerusakan pada
tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi.
c.2. Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliartritis
rematoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri timbul akibat
terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis , artikulus sakroiliaka, artikulus
kostovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis.

d. NPB akibat gangguan metabolisme

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai
oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan
akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan
tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada proses
remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan.
Hal ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada fase
pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataannnya berlangsung seumur hidup.
Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas,
sedangkan osteoklas bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.
Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan.
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada
individu berusia sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu dan
lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause.
Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya
proses penyerapan tulang lebih banyak dari pada proses pembentukan tulang.

18

Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding pembentukan tulang pada

wanita pascamenopause antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon
estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator
yang berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel
penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara
langsung adalah jumlah dan aktivitas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang,
yang dipengaruhi oleh mediatormediator, yang mana timbulnya mediatormediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.
NPB pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau
radikular merupakan keluhan. Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang
menjadi komplikasi osteoporosis tulang belakang.
e. NPB akibat neoplasma
e.1. Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat
mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari.
Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis
dan dapat membangkitkan NPB. Meningioma merupakan suatu tumor intadural
namun ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan pada
radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali membangkitkan nyeri hebat
pada daerah lumbosakral.
e.2. Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder.
Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple. Tumor sekunder
yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh karena tulang
belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa berada di mama,
prostate, ginjal, paru dan glandula tiroidea.
f. NPB akibat kelainan kongenital
Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebra lumbalis merupakan
variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga
sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebra lumbalis. Pada lumbalisasi
lumbosakral strain lebih mudah terjadi oleh karena adanya 6 ruas
lumbosakral, bagian lumbal kolum vertebral seolah-olah menjadi lebih

19

panjang, hingga tekanan dan tarikan pada daerah lumbal pada tiap gerakan
lebih besar daripada orang normal. Beban yang lebih berat pada otot-otot dan
ligament sering menimbulkan NPB.
g. NPB sebagai referred pain
Walaupun benar bahwa NPB dapat dirasakan seorang penderita ulkus
peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya, namun
penyakit penyakit visceral menghasilkan juga nyeri abdominal dengan
manifestasi masing-masing organ yang terganggu.
NPB yang bersifar referred pain memiliki ciri-ciri khas yaitu:
g.1 Nyeri hanya dirasakan berlokasi di punggung bawah
g.2. Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda-tanda abnormal,
yakni tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri gerak, tidak ada nyeri isometrik
dan motalitas punggung tetap baik. Walaupun demikian sikap tubuh
mempengaruhi bertambah atau meredanya referred pain.
g.3. Referred pain lumbal ada kalanya merupakan ungkapan dini satusatunya penyakit visceral.
g.4. Dalam tahap klinis dan selanjutnya, penyakit visceral mengungkapkan
adanya keadaan patologik melalui manifestasi gangguan fungsi dan referred
pain di daerah lumbal.

H. Infeksi
Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi
akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus). NPB yang
disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB

Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI

menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas
diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
20

 Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus

fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
-

Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada
posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma
adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat
menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol
keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan
bebas pada canalis vertebralis.
-

Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas. Otot-otot leher spastik, kaku
kuduk refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi
antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7.
Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan
beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
-

Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesi. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

2,3

21

B. Faktor Resiko
Faktor resiko :
-

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya.
Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah
raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebih, batuk lama dan berulang. 3

C. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
Aliran darah ke discus berkurang
Beban berat
Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar
dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Jika beban pada
discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel)
akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks. 4,5
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan
sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya
karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada
kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion
Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot
yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan
dasar pemeriksaan Laseque. 7
D. Gejala Klinis
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala
klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang

22

perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar

dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar
terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan
dermatomnya.
Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya reflex tendon
patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat
terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Sindrom kauda equina
dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral,
hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan
sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk,
membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak.
Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.6
Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah :6
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga
kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada
tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara reflex
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
skilosis lumbal.
b. Hernia Servicalis
Anamnesa
1. Leher : Nyeri; menyebar pada scapula (sering) oksiput (jarang) + sakit kepala
tumpul yang menetap, bitemporal ~ migren
Kaku (terfiksasi miring kedepan dan samping) Otot nyeri dan pergerakan
terbatas
23

2. Ekstremitas superior :
Nyeri
Paraestesia penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada jari bagian
tengah sering unilateral
Lhermitte signs : Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang
diakibatkan oleh fleksi leher.
Spurling signs : Rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong
kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena
c. Hernia thorakalis
Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.
E. Diagnosa
Anamnesa :

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke

tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang

berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara

dua krista iliaka).

Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta
kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:
24

Tes Laseque
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapat mengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus
ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

Tes Patrick dan anti-patrick

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif
pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1

terkena. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan
nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes Valsalva
positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan vena jugularis jika
setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP.
g. Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan
herniasi diskus. Namun, X- Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus
dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra. 8
-

MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna
vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi. 8
-

CT-Scan

Alternatif dari MRI. 8

-

Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan

nervus. 8

25

h. Terapi
Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Muscle relaxan : digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi fisik
-

Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset
dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan
perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres
dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.

-Korset lumbal

26

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada
NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada
diskus serta dapat mengurangi spasme.
Terapi operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada
saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif
pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 8

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan
sebagai dekompresi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy27

Physiology- Pathophysiology-Treatment. 19-21.

2. Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009. Anatomy
and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.
3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta. 2009
4. D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment
of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy
5. Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.
6. Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the
Lumbar Intervertebral Discs to Functionally Loaded Positions
7. Jacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and
contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical Case
8. Pierre C. Milette MD, FRCPC. 2000. Classification, Diagnostic Imaging, And
Imaging characterization of A Lumbar Herniated Disk. Volume 38, Issue 6.
W. B. Saunders Company

28