BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. Identifikasi
Nama

: Ny.M

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Dusun I Desa Tanjung Marbu

MRS

: 2 Februari 2016

2.2. Anamnesis (Tanggal 15 Februari 2016 pukul 08.00 WIB)

Keluhan Utama
Nyeri perut sejak 17 hari SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
17 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri perut sebelah kanan. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin bertambah, sensasi nyeri terasa tajam.
Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah posisi, bergerak. Awalnya
pasien hanya merasakan nyeri pada perut sebelah kanan, kemudian nyeri
dirasakan pada seluruh bagian perut. Keluhan disertai demam hilang timbul,
mual, muntah (+) kadang-kadang, penurunan nafsu makan. BAB (+) jarang,
masih bisa buang angin, BAK (+),
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

3

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Pernafasan

: 24x/menit

Nadi

: 90x/menit

Tekanan darah

: 110/80mmHg

Suhu

: 37,6 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Lihat status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio Abdomen

Inspeksi

: Kembung, venektasi (-), tidak tampak kemerahan

luka/ bekas operasi

Palpasi

: Distensi(+), massa (-), nyeri tekan (+), Blumberg

sign(+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), Obturator
Sign (-), Defense Muscular (+), shifting dullness
(+), ascites (+)

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: Bising usus (+) menurun

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (2 Februari 2016)
Hemoglobin

: 14,4 g/dL

(14-16 g/dl)

Hematokrit

: 43 %

(40-48 %)

Leukosit

: 12.900/ mm3

(5.000-10.000/ mm3)

Trombosit

: 265.000 /ul

(150.000-400.000 /ul)

Hitung jenis leukosit

Basofil

:0

(0-1)

Eosinofil

:0

(1-6)

Netrofil batang

:0

(2-6)

Netrofil segmen

: 90

(50-70)

Limfosit

:7

(35-40)

Monosit

:3

(2-8)

Urin rutin

Warna

: kuning

Kejernihan

: jernih

PH

: 6,5

(4,5-8)

Berat jenis

: 1,025

(1,003-1,037)

Protein

: ++

(-)

Bilirubin

:-

(-)

Urobilirubin

:+

(+)

Nitrit

:-

(-)

Keton

: ++++

(-)

Sedimen

Eritrosit

: 2-3

(<3/LPB)

Leukosit

:2-3

(<5/LPB)

Epitel

:+

(+)

Silinder

:-

(-)

Kristal

:-

(-)

BSS

: 396 mg/dl

< 180 mg/dl

Na

: 134 mmol/dl

135-155 mmol/dl

: 4,88 mmol/dl

3,6-6,5 mmol/dl

: 217 mg/dl

<180 mg/dl

: 248 mg/dl

<180 mg/dl

: 224 mg/dl

<180 mg/dl

: 143 mg/dl

<180 mg/dl

: 132 mg/dl

<180 mg/dl

: 10,2 g/dl

12-14g/dl

7 Februari 2016
Glucosa Sewaktu
8 Februari 2016
Glucosa Sewaktu
9 Februari 2016
Glucosa Sewaktu
10 Februari 2016
Glucosa Sewaktu
11 Februari 2016
Glucosa Sewaktu
16 Februari 2016
Hemoglobin
17 Februari 2016

Hemoglobin

: 9,8 g/dl

12-14 g/dl

: 11,0 g/dl

12-14 g/dl

18 Februari 2016
Glucosa Sewaktu

5. Diagnosis Banding
a. Peritonitis et causa Appendisitis perforasi
b. Peritonitis et causa perforasi gastroduodenal
c. Appendisitis Kronik
d. Pancreatitis Kronik
6. Diagnosis Kerja
Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
7. Penatalaksanaan
Umum

Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)

Pasien di rawat
Pasien bed rest
Puasa

Khusus

IVFD RL gtt xx/menit

Ceftriaksone IV 2x1gr (i.v)
Operatif
Laparotomi

8. Prognosis
Quo Ad Vitam

: Bonam

Quo Ad Functionam

: Bonam

9. Follow Up
17 Februari 2016

S : Nyeri bekas operasi, badan panas, flatus (+)

O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)

20 cc

A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi

P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaxone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

18 Februari 2016
S : Nyeri bekas operasi, badan panas, flatus (+)
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,6oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat

10

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: iktus cordis tidak teraba

: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaxone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash
Transfusi PRC 1 kolf

19 Februari 2016
S : Nyeri bekas operasi
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,2oC

11

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit

12

Ceftriaksone 2x1gr (i.v)

Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

20 Februari 2016
S : Nyeri bekas operasi
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

13

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Pro Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaksone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

21 Februari 2016
S : (-)
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo

14

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaksone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

22 Februari 2016
S : (-)
O : Keadaan umum : Sakit sedang

15

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

16

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaksone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

23 Februari 2016
S : (-)
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga

Perkusi
Auskultasi

normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus cordis tidak terlihat

: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal

17

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Post Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaksone 2x1gr (i.v)
Ketorolac 3x30 mg (i.v)
Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash

24 Februari 2016
S : (-)
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,4oC

Kepala

: Normocephali

18

Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Thoraks

Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, retraksi (-), statis, sela iga tidak melebar

: stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga
normal
: sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar normal
: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: iktus cordis tidak terlihat
: iktus cordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: lihat di Status lokalis

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Inspeksi

: Datar, venektasi (-),luka/ bekas

operasi

tenang, perdarahan(-)
Palpasi

: lemas, massa (-) Nyeri tekan (+) berkurang

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Drainase (+)
A : Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi
P : Pro Laparotomi
IVFD RL gtt xx/menit
Ceftriaksone 2x1gr (i.v)

19

Ketorolac 3x30 mg (i.v)

Gentamicin 2x80 mg (i.v)
Metronidazole IV 3x1 flash