RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V DENGAN SIROSIS

HEPATIS DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP
DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
DINI ANGGRAINI
201510206065

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2015/2016
1

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen pembimbing lapangan
Keperawatan Gawat Darurat menerangkan bahwa:

DINI ANGGRAINI
201510206065

Benar-benar telah menyelesaikan laporan Resume Asuhan

Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis Di Ruang IGD RSUP Dr.
SARDJITO Yogyakarta yang disahkan pada :
Hari

Tanggal

Adapun hasil dari laporan ini diharapkan menjadi periksa dari

dosen pembimbing dan mahasiswa yang bersangkutan.

Yogyakarta,

2016

Pembimbing
Lapangan

(Isa Tri Edi. Kep. Ns.)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V DENGAN

SIROSIS HEPATIS

LAMPIRAN

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan
Gawat Darurat

Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis

Metode Pengumpulan Data : Wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, study dokumentasi

A. Pengkajian Data Umum

Nama

: An. T

Umur

: 16 tahun

Tanggal/Jam : 25-01-2016 / 22.30 WIB

BB/TB : 35 Kg / 150 cm

Tanggal Lahir : 10-09-2000

Tanggal/jam Pengkajian : 25-01-2016 / 23.10 WIB

No. RM : 01.75.8x.xx

Status perkawinan: Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jl. mangga

Dx. Medis : Sirosis Hepatis

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. mangga
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : ayah

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment
Airway : Bebas/clear, tidak ada sumbatan
Breathing : Takhipnea, RR 26 x/menit, suara abnormal
Circulation : TD: 100/78 mmHg, N: 117x/menit, Suhu: 360C, Takikardi, capilary refill(kuku
kembali normal > 2 detik)
2. Pengkajian Level of Consciousness and Disabilities
A alert, apatis
V vocalises, tidak mampu berkomunikasi
P responds to pain only mampu merespon terhadap nyeri
U unresponsive to pain, pasien berespon terhapat stimulus
3. Fokus Assesment
Keadaan umum : gelisah
Tingkat kesadaran : apatis
GCS E4V3M5
C. Secondary Assesment
1. Keluhan Utama :
Lemas dan gelisah
2. Riwayat penyakit sekarang :
1 hari sebelum masuk RS pasien mulai mengeluh bengkak diseluruh tubuh (pada ekstremitas
bawah) demam (-), BAK teh (+), BAB dempul (+), pasien masuk RS Fathul Cilacap mendapatkan
obat propanolol 1x1, spironolactan 2x100 injk, lasix 1x40mg, curcuma 3x1. Pasien juga dilakukan
pungsi asites sejak januari 2015- desember 2015 rata-rata tiap pungsi 10,5 11 liter warna cair
seperti teh. Pasien di rujuk ke RSUP Dr. Sardjito
Pasien masuk ke ruang Non Resusitasi IDG RSUP Dr. Sardjito dengan KU lemah, gelisah TD: 100/78
mmHg, N: 117x/menit, RR 26 x/menit, Suhu: 360C, Takikardi, capilary refill(kuku kembali normal
> 2 detik)

3. Riwayat penyakit dahulu :

Klien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Terapi saat ini: injeksi Katerolac 10mg
Pengkajian AMPLE:
Allergies
: tidak ada alergi obat
Medication
: tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi sebelum kejadian
Pertinent medical history : ada riwayat pemakaian obat oleh karena penyakit yang sedang diderita
saat ini propanolol 1x1, spironolactan 2x100 injk, lasix 1x40mg, curcuma
3x1
Last oral intake
: tidak ada yang minum atau makan
Event lead to injury
: 1 jam yang lalu pasien masuk RSUP Dr.Sardjito
Pemeriksaan fisik :
Jam 23.10 WIB
KU lemah,gelisah, kesadaran apatis, TD: 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR 26 x/menit Suhu: 36 0C,
capilary refill(kuku kembali normal > 2 detik)
a.
Kepala
Rambut hitam, kondisi bersih, kulit kepala bersih, tidak ada luka dan perdarahan.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, alat bantu tidak memakai
Telinga : simetris, tidak ada tanda peradangan, tidak ada serumen
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi lengkap
Leher : tidak ada peningkatan JVP, pembesaran tyroid maupun kaku leher.
b.
Thoraks : tidak terlihat adanya jejas
I : Simetris, retraksi dada tidak ada, RR 26x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan=kiri
P : Sonor
A: Vesikuler +/+
Cor :
I : Simetris, supel, distensi (-)
P : Bising usus+
P : Timpani
A: Tidak teraba massa atau penonjolan, ada nyeri dibagian tangan kanan kiri
c.
Abdomen
I : simetris, supel, distensi (-)
A: bising usus +
P : timpani
P : tidak teraba massa atau penonjolan, ada nyeri dibagian tangan kanan kiri
d.
Genital : tidak ada jejas, bersih tidak adanya tanda-tanda infeksi
e.
Ekstremitas : tidak ada edema maupun kelemahan anggota gerak, capilary refill (kuku
kembali normal > 2 detik)
5

Pengkajian nyeri komprehensif pada area luka di beberapa tubuh

P (provokes/palliates): nyeri bila tangan dipegang
Q (quality): tidak terkaji
R (radiates): tidak terkaji
S (severity): tidak terkaji
T (time): tidak terkaji
Pemeriksaan Penunjang:
CT-Scan kepala, USG abdomen ceperlower, Rontgent
Analisa data
DATA
DO :
- Kulit
tampak
lecet
dan
kemerahan
- Kerusakan lapisan kulit (dermis),
kondisi luka kotor terkena pasir
- Pengkajian
nyeri
komprehensif pada area luka
di beberapa tubuh
P (provokes/palliates): nyeri
bila luka tersentuh
Q (quality): perih seperti teriris
benda tajam
R (radiates): dirasakan hanya
pada daerah luka
S (severity): VAS 7
T (time): terus menerus

ETIOLOGI

MASALAH

Faktor mekanik (daya gesek Kerusakan integritas kulit

yang menimbulkan luka)

DS :
- Klien
mengatakan
kulit
mengelupas
- Klien tampak meringis kesakitan

Perencanaan
DIANOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan
integritas kulit b.d
Faktor
mekanik
(daya gesek yang
menimbulkan luka)

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4 jam
diharapkan kerusakan integritas
kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

- Tissue integrity: skin and

mucous membranes
- Wound healing: primer and
sekunder
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan alami

Menunjukkan
terjadinya
proses penyembuhan luka

Pressure Management (3500)

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Pain Management (1400)
Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal
adanya ketidaknyamanan
Gunakan tekhnik komunikas terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Kolaborasikan pemberian analgetik

Catatan Perkembangan
DIANOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit
b.d Faktor mekanik (daya
gesek yang menimbulkan
luka)

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa 19-01-2016,
Jam 07.20 WIB
- Memantau tanda-tanda vital
- Menekan daerah luka dengan
kassa
steril
untuk
mengidentifikasi perdarahan dan
luka

Selasa 19-01-2016,
Jam 09.00 WIB
S : Klien mengatakan senang
lukanya sudah dibersihkan dan
dirawat.
O : luka di dagu, siku kanan kiri,
7