Askep HD
Askep HD
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Oktober 2016, Pukul:
14:00 WIB pada Tn.R, jenis kelamin laki-laki, berusia 18 tahun, suku Dayak,
beragama Kristen Protestan, pekerjaan Swasta, pendidikan SMP, status
perkawinan belum menikah. Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 10 Oktober 2016 dengan diagnosa medis CRF on HD.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Keluhan utama
Tn. R mengatakan: Kaki saya bengkak
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu di diagnosa menderita penyakit
Gagal ginjal kronis dan pasien sejak itu di jadwalkan melakukan HD rutin 2x1
minggu yaitu pada hari senin dan kamis siang.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan penyakitnya karena pasien tidak teratur dalam menjaga
pola makan minum yang sering mengkonsumsi minuman yang bersoda, minuman
yang berwarna, mengkonsumsi suplemen dll. Pasien masuk rumah sakit dan di di
diagnosa menderita Gagal ginjal Stadium V dan menjalani hemodialisa, pasien
mendapat jadwal HD setiap hari senin dan kamis, pasien menjalani operasi
pemasangan Cimino/AV- Shunt.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu maupun
ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien tidak ada.
GENOGRAM KELUARGA:
Keterangan:
= Meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga
= Pasien
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak berbaring semifowler, kesadaran pasien compos mentis,
kaki pasien tampak bengkak, terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan
di vena radialis yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin
dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat
bantu penglihatan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan, tipe pernafan menggunakan dada, RR: 18x/menit.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, ada terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
porsi
pasien
menghabiskannya, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air
teh manis 900 cc/24 jam , BB pasien sekarang pre HD 60 Kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.2 Pola istirahat
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kualitas tidur, pasien mampu
tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja
selama sakit.
2.1.4.4 Pola eliminasi urin/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama 250 cc/24 jam,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T
: 37 oC
Nadi/HR
: 86x/menit
Pernapasan/RR
: 18x/menit
Tekanan Darah/BP : 150/100 mmHg
BB pre HD
: 60 kg
Time
: 4.00 hour
UF Goal
: 3.00 L
Uf rate
: 0.75 L/h
2.1.5
Blood Pump
Intra HD
1. Suhu/T
2. Nadi/HR
3. Pernapasan/RR
4. Tekanan Darah/BP
5. Keluhan selama HD
6. Nutrisi
7. Catatan
UF removed
QB
Vital Sign
12:30 WIB
200
150/100 mmHg
13:30 WIB
0.75
200
140/90 mmHg
14:30 WIB
1.50
200
150/100 mmHg
15:30 WIB
2.25
200
160/100 mmHg
16:30 WIB
3.00
200
160/100 mmHg
Setting
mesin
Time
: 4.00hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Heparin : 5000 ui
sirkulasi
2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien nampak lemah, kaki pasien tampak masih bengkak, konjungtiva
merah muda, akral teraba hangat.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T
: 37oC
Nadi/HR
: 88x/menit
Pernapasan/RR
: 17x/menit
Tekanan Darah/BP
: 160/100 mmHg
BB post HD
: 57 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3.00 liter.
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Tidak ada obat-obatan yang untuk dibawa pulang.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairannya sesuai
dengan banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap hari senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.
(Etiologi)
(Problem)
JHON GOTLI
Kelebihan
volume cairan
Gangguan
Integritas Kulit
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan
berhubungan
dengan
penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium,
penurunan GFR.
TUJUAN (KRITERIA
HASIL)
Setelah di lakukan 1.
tindakan
keperawatan
selama 1x4 jam,
2.
maka
diharapkan
tidak
terjadi
kelebihan
volume
cairan
sistemik.
Dengan
kriteria
hasil:
3.
1) Edema
ekstremitas
4.
berkurang.
2) Piting edema (-).
3) Intake
sesuai
dengan produksi
urine (Balance)
5.
INTERVENSI
Kaji
adanya
ekstremitas
RASIONAL
edema 1.
C
uriga
gagal
kongestif/kelebihan
volume cairan.
Istirahatkan/anjurkan
klien 2.
M
untuk tirah baring pada saat
enjaga
klien
dalam
edema masih terjadi.
keadaan tirah baring
selama beberapa hari
mungkin
diperlukan
untuk
meningkatkan
dieresis yang bertujuan
Kaji tanda-tanda vital
mengurangi edema.
Ukur intake dan output
3.
Su
paya
kita
mengetahui
keadaan klien.
4.
Pe
nurunan curah jantung,
mengakibatkan
Timbang berat badan.
gangguan
perfusi
ginjal,
retensi
natrium/air,
dan
6. Anjurkan
pasien
untuk
membatasi
cairannya.
mengkonsumsi
penurunan
output.
urine
Pe
rubahan tiba-tiba dari
berat
badan
menunjukkan
7. Kolaborasi :
gangguan
1) Berikan diet tanpa garam.
keseimbangan cairan.
6.
M
enjaga
agar
2) Berikan diet rendah protein
keseimbangan antara
tinggi kalori.
intake
dan
output
karena
dapat
mengakibatkan
gangguan
perfusi
ginjal.
5.
3) Berikan diuretic
4) Lakukan
dialysis
kebutuhan/ indikasi.
1) Natrium meningkatkan
retensi
cairan
dan
meningkatkan volume
plasma
sesuai 2) Diet rendah protein
untuk
menurunkan
NO
2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan
Integritas
Kulit
berhubungan
dengan gangguan status
metabolik,
sirkulasi,
penurunan turgor kulit,
penurunan aktivitas dan
akumulasi
ureum
dalam kulit.
TUJUAN (KRITERIA
INTERVENSI
HASIL)
Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji terhadap kekeringan kulit,
1X4 jam tidak terjadi
pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
kerusakan intgritas kulit
dengan Kriteria Evaluasi:
1) Kulit tidak kering
2) Hiperpigmentasi
2. Kaji terhadap adanya petekie dan
berkurang
purpura
3. Monitor lipatan kulit dan adanya
area yang edema
4. Gunting kuku dan pertahankan kuku
agar tetap pendek serta bersih
5. Anjurkan pasien menggukan
pelembab kulit, seperti body lotion
6. Kolaborasi dalam pemberian Anti
Pruritus
RASIONAL
1. Perubahan
mungkin
disebabkan oleh penurunan
aktivitas, kelenjar keringat
atau pengumpulan kalium
dan fosfat pada lapisan
kutaneus.
2. Perdarahan yang abnormal
sering dihubungkan dengan
penurunan jumlah dan fungsi
platelet akibat uremia.
3. Area-area ini sangat mudah
terjadinya injury.
4. Kuku panjang menyebabkan
luka pada area kulit pada saat
terjadi pruritus.
5. Body
lotion
berfungsi
sebagai pelembab kulit agar
kulit tetap dalam keadaan
lembab dan tidak kering.
6. Mengurangi stimulus gatal
pada kulit.
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
P : Lanjutkan Intervensi
Hari/Tanggal/
Jam
Senin, 10
Oktober 2016
Pukul: 12:30
s/d
Pukul: 16:30
WIB
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Gangguan
Integritas
Kulit 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit,
berhubungan dengan gangguan
pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
status
metabolik,
sirkulasi,
penurunan turgor kulit, penurunan 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan
purpura
aktivitas dan akumulasi ureum
dalam kulit.
3. Memonitor lipatan kulit dan adanya
area yang edema
4. Menganjurkan pasien menggunakan
pelembab kulit, seperti body lotion
Evaluasi
S : Pasien mengatakan kulitnya masih
gatal-gatal
O:
- Turgor kulit tidak elastis
- Kulit tampak kering.
- Edema di ekstremitas bawah di kaki
dextra dan sinistra berkurang.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.