Jogjakarta,19 November 2016

Kepada
Bapak Camat Banyumas

Dengan Hormat bersama dengan surat ini saya ingin menyampaikan pernyataan kepada bapak camat
terkait dengan peralihan atas tanah dan bangunan dengan No Sertifikat ..............................yang
masih belum selesai.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cahyati Rahayu
Alamat : Komplek Tiara GE Blok B.8 Jl.Kaliurang KM 6,8 Jogjakarta
No.KTP:......................................................
adalah salah satu Ahli waris yang tersebut di dalam Sertifikat Tanah NO....................................
Bersama dengan surat ini saya menyatakan bahwa sampai dengan tanggal ......................... adik saya
Sucipto Mario dengan No KTP ......................NO HP.............................sebagai salah satu Ahli waris
dalam akta tanah NO............................................,belum mendapatkan hak kompensasinya terhadap
ganti Rugi tanah tersebut oleh sdri Wiwik Siswariah.
Maka dengan ini kami mohon penundaan proses, pengalihan hak untuk pembuatan sertifikat, atau
pemblokiran sementara hingga diselesaikan pembayaran uang kompensasi selesai terealisir.
Demikian pernyataan ini Di buat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya. Dan atas
kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Dibuat Oleh

Cahyati Rahayu
Tembusan :
1. Kepala sekretaris Camat Bms
2. Kepala Desa Saudagaran Bms
3. kepala BPN kabupaten Bms