IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN

No Nama
1. Didik Sudiarso,SKM.,M.Kes

2.

dr. Ajeng Esha Kinanti

Peran / Tugas
Uraian Tugas
Penanggung
- Menjamin
agar
audit
Jawab Manajemen
internal
dilaksanakan
Mutu
sesuai prosedur berlaku.
- Mengevaluasi
dan
menganalisis pelaksanaan
audit
internal
untuk
memastikan bahwa audit
internal
memberikan
masukan yang bermanfaat
bagi manajemen.
Menetapkan
&
mengevaluasi Kinerja Auditor
untuk pelaksanaan audit.
- Menyelesaikan
perselisihan dalam hal
terjadi ketidaksepakatan
temuan audit internal.
Ketua Manajemen
Menjamin
bahwa
Mutu
program dan tujuan audit
ditetapkan untuk 2 kali
pelaksanaan setahun.
Mengevaluasi
dan
menganalisis
program
audit yang telah berjalan.
Menetapkan
jadwal
audit dengan persetujuan
Top Management.
Mengkoordinasi
dan
mengendalikan
pelaksanaan audit.
Memastikan
bahwa
semua temuan audit telah
ditindaklanjuti
dalam
jangka
waktu
yang
ditentukan.
Memastikan
bahwa
pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan
standar SPO yang telah

3.

Ika Mardiana,Amd.Keb

Sekretaris

4.

Tri Lestari Suciati

Sismiati, Amd.Keb
Yuni Wahyu Triana,SKM.,S.Gz
Hermanto,S.Kep
Dian widyastuti,Amd

Auditor

5.

Seluruh karyawan

Audite / sasaran
audit

ditetapkan.
Membantu tugas ketua
Manajemen Mutu dan
memastikan semua proses
Audit
Internal
terdokumentasi
dengan
baik.
Tim Audit Internal
bertanggungjawab untuk
menilai
kesesuaian
implementasi sistem mutu
terhadap penerapan SPO
dan apakah sistem telah
diterapkan dengan efektif.
Melakukan
persiapan
audit, konsolidasi anggota
Tim Audit.
Melakukan
tinjauan
dokumen, dan membuat
Daftar Periksa.
Melaksanakan
langkahlangkah audit lapangan.
Membuat laporan audit
berdasarkan hasil audit,
dan
menyampaikan
laporan kepada auditee
dan
Manajemen
Representatif.
Melakukan verifikasi atas
hasil tindakan koreksi oleh
auditee dan menutup
temuan audit.
Membuka
akses
seluas-luasnya kepada tim
Audit.
Menyiapkan dokumen
& rekaman hasil pekerjaan
untuk keperluan audit.
Melakukan tindakan
koreksi dan pencegahan
atas temuan audit.

Jenis
Audit

Ruang
Lingkup

Sasaran Audit

Jumlah
Auditor

Jan

Feb

Mar

Apr

Periode Tahun 2014

Mei Jun
Jul
Ags
Minggu ke

Audit
Internal

Dokumen
Loket
1
Dokumen
Poli Umum
1
Dokumen
Poli Gigi
1
Dokumen
Klinik Gizi
1
Dokumen
Poli KIA
1
Dokumen
UGD
1
Dokumen Laboratorium
1
Dokumen
TU
1
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MANGARAN PERIODE 2014

Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. Ajeng Esha Kinanti

Situbondo, 01 September 2014

Mengetahui Kepala Puskesmas Mangaran

Didik Sudiarso,S.KM.,M.Kes
NIP. 19600707 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Loket
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

1.

Apakah dokumen tertata rapi menurut

abjad dan desa
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
Apakah diruang loket terdapat SOP
dengan lengkap dan mudah dibaca oleh
petugas.
Apakah diruang loket terpampang
struktur organisasi
Apakah di ruang loket terpampang
daftar inventaris barang

2.

3.
4.

5.

6.
7.

Sesuai
Ya
Tidak

Auditee

Tanggal :

Keterangan

Auditor

NIP.

NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: Poli Umum
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Apakah petugas menuliskan dengan

lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan denagn
lengkap.
Apakah di ruang poli umum

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

7.

terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum
Apakah di ruang poli umum terdapat
SOP dengan lengkap dan mudah dibaca
petugas

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: Apotek
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.

Apakah petugas menuliskan aturan

minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep ( umum
dan BPJS ) setiap hari.
Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK
dengan rapi dan lengkap.
Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
Apakah di ruang apotek terdapat SOP
yang mudah dibaca.
Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

10.
11.

lengkap.
Apakah diruang Apotek tertampang
Struktur organisasi Apotek.
Apakah di ruang apotek terpampang
daftar inventaris barang

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: UGD
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.

3.

4.

5.

Apakah di ruang UGD terdapat SOP

dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi UGD
Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien
Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

6.

7.

8.

9.

Ruang rawat inap

Jenis obat
Dosis pemberian ,cara
pemberian dan jadwal
pemberian.

Membubuhkan tanda

untuk obat yang telah diberikan.

Apakah petugas membuat register obat
yang berisi penerimaan dan pemakaian
obat sehari hari.
Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
Apakah di ruang UGD terpampang
daftar inventaris barang

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: Poli KIA
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Apakah di ruang KIA terdapat SOP dan

mudah dibaca oleh petugas dan struktur
organisasi KIA
Apakah di ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan dan register
persalinan dengan lengkap.
Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

7.

8.

9.
10.

11.

Nama pasien
Umur
Alamat
Diangnosa
Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
Apakah diruang KIA terpampang daftar
inventaris barang.
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini/bulan terakhir.

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:
No

Departemen
: Laboratorium
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.
2.

3.

Sesuai
Tidak

Tanggal :

Keterangan

Apakah diruang laboratorium terdapat

SOP dengan lengkap dan mudah dibaca.
Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll
Apakah diruang laboratorium
terpampang daftar inventaris barang

Auditee

(
NIP.

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor
:

Departemen
: Poli Gigi
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan

Tanggal :

Sesuai
Ya

1.
2.

3.

4.

4.
5.
6.

Apakah di ruang pol gigi tertampang SPO dengan lengkap

dan dapat dibaca dengan mudah oleh petugas.
Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu
pasien :
Keluhan pasien
Hasil pemeriksaan
Diagnosa
Terapi
Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan lengkap :
Tanggal
Nama pasien
Nama KK
Umur
Jenis Kelamin
Dll
Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan
lengkap:
Nama pasien
Umur
Alamat
Tanggal resep
Aturan pakai
Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat
rujukan dengan lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada register
rujukan denagn lengkap.
Apakah di ruang poli umum terpampang :
Daftar inventaris barang
Struktur organisasi poli umum

Auditee

(
NIP.

Keterangan
Tidak

Auditor

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor :
No

Departemen
: TU
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Daftar Pertanyaan
Ya

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Tanggal :

Sesuai
Tidak

Keterangan

Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi

dan lengkap.
Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap.
Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku
register.
Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register.
Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas
tercatat.
Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
Apakah ada struktur organisasi Puskesmas.
Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
berlaka yang tertulis lengkap.
Apakah ada pola kepegawaian.
Apakah ada uraian tugas masing masing
pegawai.
Apakah ada inventaris barang yang
terpampang di ruang TU
Apakah ada inventaris ruangan.
Apakah ada POA Puskesmas tahun 2013
dan 2014

Auditee

Auditor

(
NIP.

(
NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor :

Departemen
: Poli USILA
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No

Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.

Tanggal :

Sesuai
Tidak

Keterangan

Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada

kartu pasien :
Keluhan pasien
Hasil pemeriksaan
Diagnosa
Terapi
Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
Tanggal
Nama pasien
Nama KK
Umur
Jenis Kelamin
Dll
Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan
lengkap:
Nama pasien
Umur
Alamat
Tanggal resep
Aturan pakai
Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada
register rujukan denagn lengkap.
Apakah di ruang poli USILA
terpampang :
Daftar inventaris barang
Struktur organisasi poli USILA
Apakah di ruang poli USILA terdapat SOP dengan
lengkap dan mudah dibaca petugas

Auditee

Auditor

NIP.

NIP.

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS HARAPAN RAYA
PEKANBARU
Jl. H. Imam Munandar No. 40 Kec, Bukit Raya Tel (0761)26326
Email : puskesmasharapanraya@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit :
Auditor :

No

Departemen
: Poli Anak
Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

Daftar Pertanyaan
Ya

1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.

Tanggal :

Sesuai
Tidak

Keterangan

Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada

kartu pasien :
Keluhan pasien
Hasil pemeriksaan
Diagnosa
Terapi
Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
Tanggal
Nama pasien
Nama KK
Umur
Jenis Kelamin
Dll
Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan
lengkap:
Nama pasien
Umur
Alamat
Tanggal resep
Aturan pakai
Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap.
Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada
register rujukan denagn lengkap.
Apakah di ruang poli anak
terpampang :
Daftar inventaris barang
Struktur organisasi poli anak
Apakah di ruang poli anak terdapat SOP dengan
lengkap dan mudah dibaca petugas

Auditee

Auditor

(
NIP.

(
NIP.

DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI

PUSKESMAS PANARUKAN

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Dr. Ajeng Esha Kinanti
Tri Lestari S
Yuni Wahyu Triana
Sismiata
Ika Mardiana
Hermanto

Jabatan
Ketua Manajemen Mutu
Ketua Tim Kaji Banding
Wakil ketua Tim Kaji Banding
Anggota
Anggota
Anggota

Situbondo, 18 November 2014

Mengetahui,Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes
NIP.19600707 198803 1 008