BAB I

PENDAHULUAN

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

II.

Identitas Penderita
Nama

: PAN

Umur

: 44 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jl. Cekomaria gg Raya I A Denpasar

Tgl MRS

: 16 November 2016

Anamnesis

Keluhan Utama : Keluar banyak darah saat menstruasi

Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah yang berlebih saat menstruasi sejak 1 bulan
yang lalu. Keluhan ini telah berulang kali dialami oleh pasien sejak 1 tahun belakangan
dan keluhan mau berkurang setelah memeriksakan diri dan berobat ke dokter. Dalam
sehari pasien mengatakan bisa mengganti pembalut hingga 8-10 kali. Lamanya haid
dikatakan tidak menentu, biasanya 5-7 hari akan tetapi pernah pasien mengalami haid
selama hampir 1 bulan. Selain keluar banyak darah saat menstruasi, pasien juga
mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dikatakan tidak terlalu
mengganggu aktivitas pasien dan biasanya akan hilang sendirinya apabila pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan pusing dan

sering lemas sejak muda namun

memberat sebulan ini. Keluhan lain seperti timbul benjolan, keputihan dan perdarahan
diantara waktu datang bulan disangkal. BAB dan BAK normal.
Riwayat menstruasi:
HPHT: 25 September 2016, menarche: 15 tahun, siklus haid tidak teratur dan lamanya 57 hari (riwayat haid selama 1 bulan). Dismenore disangkal.

Riwayat perkawinan:
Menikah satu kali selama 25 tahun.
Riwayat persalinan:
1. , 2700 gram, lahir spontan, bidan, umur 22 tahun.
2. , 2900 gram, lahir spontan, bidan, umur 18 tahun.
3. , 3000 gram, lahir spontan, bidan, umur 14 tahun.
4. Abortus, umur kehamilan 12 minggu, kuretase di rumah sakit
5. Abortus, umur kehamilan 15 minggu, kuretase di rumah sakit
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi :
Setelah lahir anak pertama pasien menggunakan KB Pil, setelah lahir anak kedua dan
ketiga pasien menggunakan KB suntik. Dan setelah abortus dua kali yaitu pada tahun
2011 pasien memutuskan untuk steril
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, kencing manis disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pegawai swasta. Kesehariannya pasien tidak suka mengkonsumsi
daging dan sayuran. Pasien mengatakan hanya makan nasi dan olahan mie saja setiap
harinya. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : CM
TD

: 100/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi : 20x/menit
Temp ax : 36,50 C

Status General
Mata : Anemia (+/+), ikterus(-/-)
THT : Kesan Tenang
Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular murmur (-)
Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : sesuai status ginekologi
Ekstremitas : Edema tidak ada
Status Ginekologi
Abdomen: Fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-), asites (-), distensi (-).
Vagina

: Tak tampak kelainan

VT

: Fluxus (-), fluor (-)

Portio (-), licin, livide (-), teraba bejolan pada bibir portio
Pendarahan (+) tidak aktif

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (16/11/2016) :
DL : WBC : 8,59 x 103/L
RBC : 2,43
HCT : 16,6
HB

: 4,6 g/dL

MCV : 68,3
MCH : 18,9
PLT

: 334

BT/CT : 2/14
UL: PPT (-)
Kimia darah (19-11-2016) :

V.

Natrium

: 147 mmol/L

Kalium

: 4.0 mmol/L

Creatinin

: 0,8 mg/dL

Glukosa

: 93 mg/dL

Diagnosis Kerja :
4

Mioma uteri + anemia berat hipokromik mikrositer

VI. Penatalaksanaan :
Rencana Diagnosis : PA
Cek kadar besi serum
Rencana Terapi :
Konservatif:
-

MRS

Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai dengan Hb 10 g %

IFVD RL, 20 tetes/menit

Amoxicilin 3x 500 mg

Suplemen Besi 2x 1 tab

Diet TKTP

Bedah:
-

Rencana laparatomi

Pre op:
-

Informed consent

Puasa (20 November 2016)

Intra Venous Fluid Drip (IVFD) Ringer Laktat (RL) 20

tetes/menit
-

Antibiotik (Cefotaxime)

VII. Perjalanan Penyakit :

Laporan operasi:
Operator

: dr.Gunawan, Sp.OG

Asisten

: dr.Nuada

Jenis anestesi

: Spinal

Teknik

: RA BSA

Nama operasi

: Supravaginal Hysterectomy dan Salphyngo Oophorectomy Dextra

(SVH+SO Dextra)

Diagnosa pre operasi

: Mioma uteri

Diagnosa post operasi : Mioma uteri post SVH+SO Dextra hari ke 0

5

Operasi mulai

: 21/11/2016 Pk. 10.25 WITA

Operasi selesai

: 21/11/2016 Pk 11.40 WITA

Lama operasi

: 75 menit

Perjalanan operasi:
o Anestesi RA-BSA
o Sepsis dan antisepsis lapangan operasi, persempit dengan doek steril
o Insisi midline 10 cm, perdalam sampai peritoneum, evaluasi organ genitalia interna
o Uterus membesar 20-22 mg, permukaan rata, fundus dan korpus bagian belakang
berdungkul-dungkul, teraba masa bulat padat kenyal dan disertai masa kistus.
o Tuba kanan dan kiri normal, pasang darm gass
o Identifikasi kedua ligamentum, klem-potong-ikat
o Buka plika anterior, sisikan ke bawah, buat tunnel avaskuler kanan dan kiri
ligamentum infundibulum pelvikum
o Klem kedua ligamentum infundubulum pelvikumm, potong-ikat.
o Reseksi uterus kanan dan kiri sampai memotong arteri uterina, ligamentum sakrum
uterina
o Evaluasi batas serviks dan vagina, pasang krom-amputasi uterus
o Buat sudut kanan kiri, jahit hemostasis stomp vagina anterior dan posterior
o Evaluasi perdarahan, rawat, gantung sudut vagina kanan dan kiri dengan ligamentum
rotundum
o Retrourinealisasi, buka darm gass
o Cuci cavum abdomen jernih
o Tutup cavum abdomen lapis demi lapis
o Operasi selesai
o Perdarahan 300 cc.
Diagnosa:
Mioma uteri submukus degenerasi kistik post SVH-SO Dextra hari ke 0
Planning diagnosis:
Patologi anatomi
6

Terapi:

Puasa flatusminum sedikit-sedikit

IFVD RL 20 tetes/menit

Cefotaxime 3 x 1gr

Supleme Besi 2x1 tab

Vit C 2x1 tab

Asam Mefenamat 3x500 mg

Monitoring:
Observasi vital sign dan tanda perdarahan 2 jam post operasi.

Follow up Pasien di Ruangan

Tanggal
19-11-16

S
Pendarahan (-), ma/mi (+)
baik,
BAB/BAK (+),
pusing (+) berkurang.

O
St.Present
T : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
Tax: 36,5
St. General
Mata : An +/+
Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd :Tfu ttb,distensi(-),

A
Mioma uteri +
post
tranfusi
PRC
(Hb 10,1)

P
Pdx : cek besi
serum
Tx :
Amoxicillin 3x500
Suplemen besi 2x1
Rencana
laparatomi
(21/11/16)
Mx
:
kel,vs,pendarahan
KIE

Mioma uteri

Pdx : Tx :
Amoxicillin 3x500
Suplemen besi 2x1
Rencana
laparatomi
(21/11/16)
Mx
:
kel,vs,pendarahan
KIE operasi dan
puasa
persiapan
operasi.

nyeri tekan (-)

Vag: pendarahan (+)
tidak aktif
20-11-16

Perdarahan
(-),
BAB/BAK
normal,
ma/mi (+). Pusing (-)

St.Present
T : 120/80 mmHg
N :88x/menit
R : 20 x/menit
Tax: 36,5
St. General
Mata : An +/+
Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd :Tfu ttb,distensi(-),

nyeri tekan (-)

Vag: pendarahan (-)

21-11-16

Pendarahan(-), BAB (+)

BAK (+)

St.Present
T : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
Tax: 36,5
St. General
Mata : An +/+
Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd :Tfu ttb,distensi(-),

Mioma uteri

Pdx : Tx :
Amoxicillin 3x500
Suplemen besi 2x1
laparatomi
Mx : keluhan post
op

Mioma
uteri
post SVH + SO
Dextra Hari 1
(Hb 12,1)

Pdx : Tx :
observasi keluhan
dan vital sign
Mx
:
kel,vs,pendarahan

Mioma
uteri
post SVH + SO
Dextra Hari 1

Pdx : Tx :
observasi keluhan
dan vital sign
Mx
:
kel,vs,pendarahan

nyeri tekan (-)

Vag: pendarahan (-)
22-11-16

Keluhan (-)

St.Present
KU : baik
T : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
Tax : 36,5 C
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd :Tfu ttb,distensi(-),

nyeri tekan (-)

Vag: pendarahan (-)
23-11-16

Keluhan (-)

St.Present
KU : baik
T : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
Tax : 36,5 C
St. General
Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn
St. Gyn
Abd :Tfu ttb,distensi(-),

nyeri tekan (-)

Vag: pendarahan (-)

BAB IV
PEMBAHASAN