FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (LANSIA)

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Suku

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Alamat

Tgl. Pengkajian

Pekerjaan

2. Status Kesehatan Saat Ini

3. Status Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum

b) Integument

c) Hemopoetik

d) Kepala

e) Mata

f) Telinga

g) Hidung

h) Mulut dan tenggorokan

i) Leher

j) Payudara

k) Sistem Respirasi

l) Sistem Kardiovaskuler

m) Sistem Gastrointestinal

n) Sistem Perkemihan

o) Sistem Genitoreproduksi

p) Sistem Muskuloskeletal

q) Sistem Saraf Pusat

6. Pengkajian Psikososial
a) Hubungan dengan orang lain

b) Kebiasaan lansia berinteraksi

c) Stabilitas emosi

PERTANYAAN TAHAP 1
Ya
Tidak
1
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2
Apakah klien sering merasa gelisah
3
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
4
Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya
PERTANYAAN TAHAP 2
1

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam

sebulan
2
Ada masalah atau banyak fikiran
3
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain?
4
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
5
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban Ya
MASALAH EMOSIONAL............................................................................................
7. Status Pertumbuhan Dan Perkembangan
No
Test koordinasi
Keterangan
1
Berdiri dengan postur normal;
2
Berdiri dengan postur normal,
menutup mata
3
Berdiri dengan satu kaki
kiri :
kanan :
4
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke
posisi netral
5
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6
Berjalan, tempatkan tumit salah satu
kaki didepan jari kaki yang lain
7
Berjalan sepanjang garis lurus
8
Berjalan mengikuti tanda gambar pada
lantai
9
Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan pada tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Nilai

Kriteria penilaian :
4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan
3 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal utuk mempertahankan keseimbangan
1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas
Interpretasi :
42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal untuk mempertahankan keseimbangan
< 14

: Mampu melakukan aktivitas

8. Pengkajian Status Fungsional

a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
a) Pola sehat sejahtera yang dirasakan (keluhan)
..

b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

..

c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

..

d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

..

2) Pola nutrisi-metabolik

a) Pola makan dan cairan

..

b) Tipe makanan dan cairan

..

c) Peningkatan/ penurunan BB

d) Nafsu makan

e) Makanan kesukaan dan makanan yang tidak disukai

f) Alegi makanan

3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih

b) Penggunaan alat bantu

c) Penggunaan obat-obatan

4) Pola aktivitas latihan

a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b) Kemampuan

untuk

mengusahakan

aktivitas

sehari-hari

(merawat diri, bekerja, dll).

Kemampuan Perawatan Diri

Nilai Skor

Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
Keterangan:
1. = tergantung total
2. = dibantu orang lain dan alat
3. = dibantu orang lain
4. = alat bantu
5. = mandiri
5) Pola tidur dan istirahat
a) Pola tidur istirahat dalam 24 jam

b) Kualitas dan kuantitas tidur

6) Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori

a) Penglihatan, perasa, pembau

b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan

7) Pola koping dan toleransi stress

a) Kemampuan mengendalikan stress

b) Sumber pendukung

9. Pengkajian ADL Indeks KATZ

INDEKS KATZ
Score

Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lainlain

Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

10. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-Hari (Indeks

Barthel)
No

Jenis Aktifitas

1
2
3

Makan
Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur & kebalikannya
Kebersihan diri: cuci muka,
menyisir, mencukur
Aktivitas dikamar mandi (toileting)
Mandi

4
5
6

Nilai
Bantua Mandir
n
i
5
10
5
10
5-10
15
0

5
5

10
15

Penilaian

7
8
9
10
11
12
13

Berjalan dijalan yang datar (jika

tidak mampu berjalan, lakukan
dengan kursi roda)
Naik turun tangga
Berpakaian termasuk mengenakan
sepatu
Mengontrol defekasi
Mengontrol berkemih
Olah raga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
JUMLAH

Keterangan:
1. Skor 60
2. Skor 65-125
3. Skor 130

5
5

10
10

5
5
5
5

10
10
10
10

: Ketergantungan penuh
: Ketergantungan ringan
: Mandiri

11. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

a. Pengkajian Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Sebelum melakukan screening pastikan tidak ada kalender, majalah,
akte kelahiran, atau media lain yang bias digunakan klien untuk
menjawab pertanyaan.
Pertanyaan 1 : Benar jika klien mampu menyebutkaan bulan,
tanggal, dan tahun secara benar
Pertanyaan 2 : Benar jika klien mampu menjawab dengan tepat
Pertanyaan 3 : Benar jika klien mampu mendeskripsikan lokasi
dimana dia berada. Nama kota, panti, atau nama RS yang disebutkan
klien yang dapat kita terima.
Pertanyaan 4 : Benar jika mampu menyebutkan nomer telepon yang
benar (diklarifikasi).
Pertanyaan 5 : Benar jika klien mampu menyebutkan hari, tanggal,
dan tahun
Pertanyaan 6 : Benar jika klien mampu menyebutkan usia yang
sesuai dengan hari kelahiran klien.
Pertanyaan 7 : Benar jika klien mampu menyebutkan minimal nama
belakang presiden saat ini.
Pertanyaan 8
: Benar jika klien mampu menyebutkan minimal
nama
presiden sebelumnya.
Pertanyaan 9 : Tidak perlu verifikasi.

Pertanyaan 10 : Benar jika klien mampu menyelesaikan hitungan

sampai habis.
No
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda ?
Berapa nomer telepon anda ?
Dimana alamat anda? (jika klien
tidak mempunyai nomer telepon)
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
30 5 = ?? dst
Jumlah

Benar

Salah

Data yang akan didaptkan sangat tergantung dengan tingkat

pendidikan klien. Faktor tersebut harus kita masukkan sebagai bahan
pertimbangan evaluasi.
Untuk memudahkan penilaian, tingkat pendidikan dibagi dalam 3
tingkatan:
Level I : jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)
Level II
: jika klien mempunyai riwayat pendidikan tingkat
menengah atau klien menyelesaikan pendidikan tingkat menengah
(SMP dan SMA)
Level III : klien dengan pendidikan tinggi (Dipolma I, II, III, S1, S2,
S3)
Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan pada level II
Salah 0 2
: fungsi intelektual utuh
Salah 3 4
: kerusakan intelektual ringan
Salah 5 7
: kerusakan intelektual sedang
Salah 8 10
: kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan level I
Toleransi: tambahkan toleransi 1 jawaban Salah pada klien yang
berpendidikan level I
Salah 0 3
: fungsi intelektual utuh

Salah 4 5
Salah 6 8
Salah 9 10

: kerusakan intelektual ringan

: kerusakan intelektual sedang
: kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidika level III

Urangi jumlah jawaban Salah pada klien dengan pendidikan Level III
Salah 0 1
: fungsi intelektual utuh
Salah 2 3
: kerusakan inteektual ringan
Salah 4 6
: kerusakan intelektual sedang
Salah 7 10
: kerusakan intelektual berat
b. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
Aspek kognitif
Orientasi
waktu

Nilai
maksimal
5

Orientasi ruang

Registrasi

Perhatian dan
kalkulasi

Mengingat
kembali

Nilai
klien

Kriteria
Menyebut dengan benar
:
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Dimana sekarang kita
berada :
a. Negara
b. Propinsi
c. Kabupaten
d. Panti
e. Wisma
Sebutkan nama objek
yang telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Minta klien meyebutkan
angka 100 15 sampai
5 kali :
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
Minta klien untuk
mengulangi 3 obyek

Ket

Bahasa

pada no. 2 (Pada

registrasi diatas)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya
(sambil menunjuk
benda tersebut):
(Contoh)
a. Jam tangan
b. Pensil
c. Meja
d. kursi
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
tak ada, jika, dan, atau,
tetapi
Klien menjawab
.
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah:
- Ambil kertas di
tangan anda
- Lipat dua dan taruh
dilantai.
- Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai 1
point) tutup mata
anda
- Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar

Interpretasi nilai :
24 30
: Tidak ada gangguan kognitif
18 23
: Gangguan kognitif sedang

17

: Gangguan kognitif berat

B. Analisa Data
No
1

Data
DS:

DO:
DS:

DO:
DS:

Masalah

Etiologi

DO:
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Apabila masalah telah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan.
D. Perencanaan Keperawatan
No

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Keperawatan

(NOC)

(NIC)

Rasional

E. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx

Tgl/ jam

Implementasi

Evaluasi
S:
O:
A:
P: