NPWP
NAMA
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK
NAMA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN
1
123456789123456
ABABABA
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JL ABABIL
INGGRIS
KARYAWAN
0353 12345
4545454545454545454545
NAMA PENANDATANGAN
NPWP
ALAMAT
ABABABA
987654321987654
JL ABABIL
Jakarta
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jak
Jl. Pasar Minggu Raya No 11
Jakarta Selatan
larrypage@gmail.com
Tidak
10771
Tidak
011220015
TIDAK
TIDAK
2.00%
4%
123456789123456
ABABABA
212121212121212212121212
313131313131331313131313
JL ABABIL
INGGRIS
KARYAWAN
0353 12345
4545454545454545454545
Lanjutkan
larrypage@gmail.com
Lanjutkan
PERHATIAN :
A. IDENTITAS
PERNYATAAN :
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
NPWP
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
UMKM
PEMBUKUAN
9 10 11 12
8
9
13
BERI TANDA
14 15 16
1
2
3
17
YA
KLU
YA,
DIAUDIT
TIDAK
TIDAK
PERIODE
TIDAK DIAUDIT
TIDAK
B. SPT
URAIAN
1
NILAI (Rp)
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
5
6
###
###
###
###
###
###
YA
18
FORMULIR
Err:509
4,754,754,750
8,510,010,000
8,710,000,000
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
5a
13,264,764,750
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
5b
8,710,000,000
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6b
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a
13,264,764,750
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
7b
8,710,000,000
E. UANG TEBUSAN
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7a)
8a
265,295,295
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
8b
348,400,000
c.
8c
613,695,295
613,695,295
TANGGAL PEMBAYARAN
UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
F. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar.
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
KUASA
TANGGAL :
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
meterai Rp6.000
A
4
KODE HARTA
(1)
(2)
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
(4)
KODE UTANG
(1)
(15)
JENIS UTANG
ALAMAT
(6)
(7)
(5)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(26)
SUBTOTAL (A.1)
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
TAHUN PEMINJAMAN
(16)
(17)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NEGARA
ALAMAT
(18)
(19)
(5.A)
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
(27)
(28)
SUBTOTAL (A.2)
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE HARTA
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
SUBTOTAL (B.1)
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
(1)
KODE UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
(29)
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NEGARA
ALAMAT
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(30)
(31)
KODE HARTA
(1)
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
SUBTOTAL (C.1)
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
(32)
INFORMASI UTANG
NO
KODE UTANG
(1)
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
NEGARA
ALAMAT
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(33)
SUBTOTAL (C.2)
(34)
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
SUBTOTAL (D.1)
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO
KODE UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(1)
(15)
(16)
(17)
(5.C)
(36)
LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
(8)
(9)
(10)
(11)
JUMLAH/
KUANTITAS
(12)
SATUAN
KETERANGAN
(13)
(14)
(35)
SUBTOTAL (D.2)
NEGARA
(6)
(37)
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)
(38)
INFORMASI UTANG
NEGARA
ALAMAT
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
KODE HARTA
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS
DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
KODE
UTANG
JENIS UTANG
TAHUN PEMINJAMAN
(1)
(15)
(16)
(17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
(5.A)
100,000,000
100,000,000
ALAMAT
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
NO
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
(6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
500,500,500
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
9,509,509,500
LOKASI HARTA
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
ABABABA
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
8,000,000,000
8,000,000,000
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)
KODE
HARTA
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
1,500,000,000
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)
KODE
HARTA
(1)
(2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
NAMA HARTA
(3)
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TAHUN PEROLEHAN
(4)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
0
NO
KODE
UTANG
(1)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
101
JENIS UTANG
(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN
BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
DAN
SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK (KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN
SEJENISNYA)
LEASING BANK/LEMBAGA
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN
BERMOTOR,
KEUANGAN
BUKAN BANK
(KPR,
DAN SEJENISNYA)
LEASING
KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
NEGARA
(5.C)
(18)
(19)
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
IDN
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
Jakarta
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
100,000,000
1,300,000,000
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
KETERANGAN
ALAMAT
(20)
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Mas
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
Dyan
(21)
(22)
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
123456789123456
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
Rekening
(23)
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
Rumah
(24)
(25)
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104
NO
10
8
4
8
18
7
16
16
15
38
5
19
96
19
9
60
67
17
6
12
5
25
94
47
70
76
30
22
38
36
91
28
5
7
12
28
89
12
93
13
NAMA_NEGARA
1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
11 United Arab Emirates (the)
12 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
KODE_NEGARA
ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN
BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM
GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR
KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU
NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR
TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Paja
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undan
kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam neger
9.509.509.500,- dengan rincian sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kode
Harta
011
011
011
011
011
011
011
011
011
Nama Harta
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
UANG
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TUNAI
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan
Nilai (Rp)
-
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
500,500,500
Rp
9,509,509,500
meterai 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
:
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
JL ABABIL
Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mung
dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani m
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amne
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ARTA
cember 2016
432.1-987.654
:
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
212121212121212212121212
JL ABABIL
Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahk
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama
NPWP
NIK
Alamat
2.
:
:
:
:
..
..
..
...
Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari segala
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan
mengikuti Amnesti Pajak.
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Adalah
benar
saya
telah
melakukan
Pembelian
/
Penju
berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya m
sebesar
..............
dibuktikan
dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak ma
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
E *)
/
Penjualan*)
harta
da hari ...... tanggal ......... bulan .........
arta tersebut saya melakukan transaksi
dengan
dokumen
........ .... .....
mber 2016
2.1-987.654
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesua
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun terak
besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No.
Bulan
1.
Januari
Rp
2.
Februari
Rp
3.
Maret
Rp
4.
April
Rp
5.
Mei
Rp
6.
Juni
Rp
7.
Juli
Rp
8.
Agustus
Rp
9.
September
Rp
10.
Oktober
Rp
11.
November
Rp
12.
Desember
Rp
TOTAL
Rp
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
N USAHA
mber 2016
2.1-987.654
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebu
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dan
Rp ,- dengan rincian harta sebagai berikut :
No
Kode Harta
Nama Harta
1
2
dst
TOTAL
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6
pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan s
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.65
Nilai (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp
emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.
P. 98.765.432.1-987.654
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ba
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Jakarta. 07 December 20
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Nomor
Lampiran
Hal
: . (1)
: . (3)
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
:
:
:
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
.
JL ABABIL
.
Wajib Pajak
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
Wakil
............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi s
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 1
Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sa
Jakarta. 07 December 20
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *)
: Diisi salah satu yang sesuai.
3. **)
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987
: Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan kebera
dilampiri Surat Kuasa Khusus
uan Upaya
Kuasa
..(13)
..(13)
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
Hal:
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
.........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
............................
berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
................
mber 2016
2.1-987.654
[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal
:
:
..........-2
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Ku
Tidak Seharusnya Dikembalikan
:
:
:
:
ABABABA
98.765.432.1-987.654
JL ABABIL
.........................................................................
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
............................................
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak man
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
mber 2016
2.1-987.654
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak N
tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
:.................................(8)
1. Jenis Harta
:.(9)
NOP
:.(10)
Alamat
:.(11)
Atas Nama
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan
berikut:
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilega
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
amakan; dan
akan yang telah dilegalisasi oleh notaris.
mber 2016
2.1-987.654
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) ta
:..(8)
:..(9)
:..(10)
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Meterai
Rp. 6000
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
n sahamnya; dan
mber 2016
2.1-987.654
NO
:
:
:
:
:
KODE HARTA
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
NAMA HARTA
3
LOKASI HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
KASI HARTA
ALAMAT
6
JENIS INVESTASI
NILAI
KETERANGAN
10
11
Meterai
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
NO
:
:
:
:
:
KODE HARTA
ABABABA
12.345.678.9-123.456
JL ABABIL
NAMA HARTA
3
LOKASI HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
KASI HARTA
ALAMAT
6
JENIS INVESTASI
NILAI
INDONESIA
KETERANGAN
10
11
Meterai
ABABABA
NPWP. 98.765.432.1-987.654