PANDUAN

PENGURANGAN RISIKO
PASIEN JATUH

Tim Akreditasi
RS PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA
JAKARTA

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah dan karuniaNya kami dapat menyelesaikan penysunan pedoman pencegahan risiko jatuh ini. Penyusunan
pedoman ini dilaksanakan agar semua petugas kesehatan di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
(PJNHK)mengetahui cara mencegah resiko pasien jatuh dalam rangka peningkatan pelayanan
pada pasien yang dirawat PJNHK.
Semoga pedoman ini bermanfaat dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
khususnya dalam hal menciptakan patient safety dilingkungan rumah sakit PJNHK, kritik dan
saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan agar pedoman ini menjadi lebih baik lagi.

Jakarta,

Januari 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata pengantar ...............................................................................................

Daftar isi .........................................................................................................
BAB1 PENDAHULUAN ..............................................................................
1.1 Latar belakang ..........................................................................................
1.2 Tujuan ......................................................................................................
1.3 Manfaat ....................................................................................................
BAB 2 PENGELOLAAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH ......................
2.1 Langkah-langkah manajemen pencegahan dan penanganan risiko
Jatuh .........................................................................................................
Prosedur penilaian dan pencegahan risiko jatuh ......................................
Daftar pustaka ................................................................................................
Lampiran 1. Formulir penilaian dan intervensi pencegahan risiko jatuh
Lampiran 2. Level risiko jatuh dan intervensi sesuai area risiko
Lampiran 3. Standar Prosedur Operasional penilaian risiko jatuh
Lampiran 4. Gambar gelang risiko jatuh dan tanda risiko pada bed pasien

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

i
ii
1
1
2
2
11
11
13
16

Pasien dengan penyakit jantung sering kali menimbulkan berbagai masalah keperawatan
yang tentu saja berpengaruh terhadap kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan
dasarnya. Masalah keperawatan yang sering muncul pada pasien-pasien dengan gangguan
jantung salah satunya adalah masalah intoleransi aktivitas, masalah ini muncul tidak hanya
akibat langsung dari masalah gangguan jantung yang dialami pasien namun dapat terjadi
sebagai akibat dari efek samping dari program pengobatan seperti obat-obatan relaksan,
sedative dan anti nyeri golongan narkotika. Secara patofisiologis etiologi dari masalah
intoleransi aktivitas pada pasien dengan penyakit jantung diantaranya adalah menurunnya
fungsi sirkulasi dan pernafasan (Herdman, 2009).
Intoleransi aktivitas adalah kondisi dimana pasien mengalami ketidakcukupan energi secara
psikologis maupun fisiologis untuk dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan (Herdman, 2009). Batasan karakteristik dari intoleransi
aktivitas antara lain: 1) respon tidak normal dari tekanan darah terhadap aktifitas; 2) respon
tidak normal dati heart rate terhadap aktifitas; 3) EKG menunjukan perubahan irama/aritmia;
4) EKG menunjukan tanda-tanda ischemia; 5) ketidaknyamanan saat aktifitas; 6) dyspnea
saat beraktifitas; 7) melaporkan adanya fatigue; 8) melaporkan adanya weakness.
Pada pasien dengan penyakit jantung yang menjalani perawatan di rumah sakit tidak jarang
mendapatkan terapi medis berupa diuretik yang mengakibatkan pasien mengalami diuresis
dan sering ke toilet, pada kondisi ini pasien yang telah mengalami intoleransi aktivitas sangat
berisiko mengalami cedera akibat terjatuh, oleh sebab itu intervensi keperawatan yang
diberikan kepada pasien tidak hanya bertujuan menangani masalah-masalah aktual yang
terjadi pada pasien, namun juga bertujuan menangani masalah-masalah yang mungkin terjadi
atau masalah-masalah berisiko terjadi salah satunya adalah risiko terjatuh. Guna mencegah
terjadinya masalah cedera pasien akibat terjatuh perlu dikembangkan model pengelolaan
pencegahan risiko jatuh pada ruang rawat. Salah satu instrumen yang digunakan untuk
mengkaji risiko jatuh yang sering digunakan dan sudah teruji validitasnya adalah dengan
menggunakan Fall Morse Scale (FMS).
Pencegahan pasien jatuh merupakan hal yang penting yang harus dilakukan oleh perawat
sebagai upaya menjamin keselamatan pasien (patient safety) selama dirawat di rumah sakit,
untuk itu perlu adanya pedoman tentang Pengelolaan Pencegahan Pasien Jatuh. Penerapan
pedoman ini diharapkan berdampak terhadap terjaminnya keselamatan pasien selama dirawat

dan dapat berdampak terhadap kepuasan pasien sebagai pengguna layanan, sehingga dapat
dijadikan sebagai prosedur tetap dalam menjamin keselamatan pasien, dimana patient safety
merupakan salah satu indikator penjamin mutu pelayanan di rumah sakit.
1.2 Tujuan
a. Tujuan umun
Tujuan penyusunan pedoman ini adalah memberikan panduan kepada perawat RS
PJNHK agar dapat menerapkan pengkajian risiko jatuh pada setiap pasien yang dirawat.
b. Tujuan khusus

Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perawat dalam pengkajian risiko jatuh.

Diterapkannya pengkajian risiko jatuh pada pasien oleh perawat.

Teridentifikasinya masalah resiko jatuh pada pasien yang dirawat.

Mencegah kejadian pasien jatuh diruang rawat.

1.3 Manfaat
Pedoman pencegahan risiko jatuh ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pelayanan
keperawatan melalui peningkatan kompetensi perawat dalam melakukan pengkajian
khususnya pada pengkajian dengan menggunakan Fall Morse Scale dan hasil penerapan
pengkajian risiko jatuh dapat dijadikan data base dan menjadi dasar pengembangan
intervensi keperawatan khususnya pada pasien sakit jantung untuk meningkatkan patient
safety yang pada akhirnya akan meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan.

BAB 2
PENGELOLAAN PENGURANGAN RISIKO JATUH

2.1 Definisi

Jatuh didefinisikan sebagai suatu kondisi yang tiba-tiba, tidak terkontrol yang menyebabkan
tubuh berpindah tempat ke bagian yang lebih rendah, yang dapat mengakibatkan cidera.
2.2 Pengkajian risiko jatuh (Fall risk Assesment)
Pengkajian risiko jatuh merupakan komponen penting untuk mengurangi kejadian jatuh pada
pasien termasuk di dalamnya program pencegahan. Tujuan pengkajian risiko jatuh yaitu
untuk mengidentifikasi lebih awal pasien-pasien yang berisiko jatuh agar dapat mengatasi
masalahnya dan pada akhirnya tidak terjadi kondisi jatuh. Pengkajian risiko jatuh ini dapat
menggunakan format screening yang sederhana untuk semua pasien baik anak maupun
dewasa pada saat masuk ke rumah sakit.
Pasien dapat dilakukan pengkajian risiko jatuh pada kondisi:

Pertama kali masuk rumah sakit

Pada saat dipindahkan dari unit perawatan satu ke unit perawatan lainnya dengan
menggunakan fasilitas transportasi

Perubahan status perawatan

Perubahan kondisi pasien

Setelah mengalami jatuh

Interval rutin misalnya sebulan sekali, dua kali seminggu atau setiap hari.

Instrumen pengkajian risiko jatuh yang digunakan di RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, yaitu:
-

Pasien anak memakai formulir: checklist penilaian risiko pasien anak: skala Humpty

Dumpty
Pasien dewasa memakai formulir: Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale/ MFS)
Pasien geriatri memakai formulir: Penilaian risiko jatuh pada pasien geriatri

2.3 Langkah-langkah manajemen pencegahan dan penanganan risiko jatuh

1. Atur lingkungan ruang perawatan sedemikian rupa untuk menjamin keamanan pasien
dari risiko jatuh.

2. Lakukan screening pada semua pasien terhadap faktor risiko jatuh dan kondisi status
kesehatan pasien yang berisiko untuk jatuh
3. Assessment risiko jatuh menggunakan format penilaian risiko jatuh yang telah disusun
dan tentukan skor yang diperoleh dari penilaian terhadap pasien.
4. Tegakkan diagnosa risiko jatuh sesuai tingkatan berdasarkan jumlah skor yang diperoleh
5. Berikan hand banded fall risk (gelang risiko jatuh) pada pasien yang berisiko tinggi
jatuh
6. Tatalaksana sesuai risiko
7. Assessment ulang keefektifan penatalaksanaan risiko jatuh
8. Edukasi: pencegahan

ALGORITMA MANAJEMEN PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Screening berkelanjutan kemungkinan adanya
perubahan dari faktor risiko
Apakah Pasien berpartisipasi dalam pencegahan
jatuh Pencegahan

Berikan intervensi sesuai area risiko:

Mobilisasi, Toileting, Pengawasan pemberian obat, dll
Tidak

Ya
Screening semua pasien untuk risiko jatuh:
- Riwayat jatuh
- Perubahan status mental
- Gangguan eliminasi
- Gangguan mobilisasi
- Pengg. obat penenang/Hipnotik
(Kondisi rawan utk jatuh)

Melaksanakan pengelolaan
keamanan lingkungan
(untuk pencegahan
jatuh)

Ya

Berikan intervensi tambahan untuk pemantauan

Skore Morse
> 45

Tidak
Assessment fokus risko jatuh
(Morse Fall Scale)

Ya

Screening semua pasien untuk risiko jatuh yang berhubungan dengan

kondisi/status kesehatan
(Memprediksi jatuh akibat Gg.fisiologis)

Implementasi:
Pengawasan, Pendampingan
& Edukasi

Tidak

Screening berkelanjutan kemungkinan adanya

perubahan dari kondisi/ status kesehatan pasien
Tidak

Sumber: Hook (2005)

2.4 Prosedur penilaian dan pencegahan risiko jatuh
1.

Sebelum memulai assessment jelaskan pasien tentang tujuan penilaian

2.

Lengkapi identitas pasien

3.

Lakukan pengkajian pada orang dewasa menggunakan Morse Fall Scale (MFS)
Morse Fall Scale merupakan instrumen pengkajian risiko jatuh yang digunakan untuk
memprediksi kondisi jatuh pada pasien. Reliabilitas Morse Fall Risk Scale r= 0.98
(Morse, 1997). Instrumen ini dapat digunakan di tiga tipe perawatan klinik yaitu
perawatan akut, long-term care dan unit rehabilitasi.
Variabel risiko jatuh yang diidentifikasi berdasarkan MFS dan pemberian

skor yaitu:

Riwayat jatuh
Diberikan skor 25 jika pasien sudah pernah mengalami kondisi jatuh sebelum masuk
rumah sakit atau jika mengalami riwayat jatuh fisiologikal yang disebabkan karena
kejang atau gangguan berjalan saat masuk rumah sakit. Jika pasien tidak mengalami
kondisi jatuh maka diberi skor 0.

Diagnosa sekunder
Diberikan skor 15 jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosa medis sesuai catatan
medis pasien. Jika tidak, diberi skor 0.

Penggunaan alat bantu

Jika pasien saat bergerak/berjalan sangat tergantung pada penggunaan alat bantu dan
berpegangan pada furniture area yang dilalui maka diberi skor 30. Jika pasien
menggunakan kruk, alat bantu jalan maka diberi skor 15, dan jika pasien mampu
berjalan tanpa menggunakan bantuan (alat atau perawat), tidak menggunakan kursi
roda, atau kondisi bedrest dan tidak dapat turun dari tempat tidur, maka diberikan skor
0.

Terapi intravena atau heparin lock

Apabila pasien terpasang infus atau heparin lock maka diberi skor 20 dan jika tidak
maka diberi skor 0.

Cara berjalan

Terdapat tiga karakteristik tipe berjalan tergantung jenis keterbatasan fisik atau
penyebabnya, yaitu:

Gangguan cara berjalan diberi skor 20, jika pasien mengalami kesulitan untuk
berdiri dari kursi, mencoba berdiri dengan bantuan topangan tangan pada lengan
kursi. Kepala terkulai dan pandangan selalu ke bawah. Karena pasien mengalami
gangguan keseimbangan maka sangat tergantung pada bantuan orang lain atau
menggunakan alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan sendiri tanpa bantuan.
Melangkah perlahan dan kaki diseret.

Cara berjalan mengalami kelemahan diberi skor 10, jika pasien membungkuk dan
menegakkan kepala sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Melangkah
perlahan dengan kaki diseret.

Cara berjalan normal yang dikarakteristikkan sebagai kondisi pasien yang

berjalan lurus ke depan, kedua lengan bergoyang di samping badan dan
melangkah tanpa hambatan. Gaya berjalan ini diberi skor 0.

Status mental
Variabel status mental diukur dengan memberikan kesempatan pasien melakukan
pengkajian diri terhadap kemampuan bergerak dan beraktivitas. Tanyakan pada pasien
apakah pasien berjalan sendiri ke kamar mandi atau membutuhkan bantuan.
Jika pasien merespon tidak konsisten dengan catatan aktivitas pasien dalam status
atau pasien berespon tidak realistik dengan mengatakan bahwa ia mampu melakukan
sesuatu tanpa bantuan padahal ia tidak mampu dan melupakan keterbatasan fisiknya
maka diberi skor 15. Jika pasien konsisten menjawab sesuai dengan catatan
pengkajian aktivitas dalam status pasien maka pasien berada dalam kondisi normal
dan diberi skor 0.

DAFTAR PUSTAKA

Gray-Miceli, D. (2008). Preventing Falls in Acute Care. Evidence Based Geriatric Nursing
Protocols for Best Practice. 3rd ed. New York: Springer Publishing Company, Inc
Herdman T.H. (2009). NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hook, M.L., Devine, E.C., Lang, N.M. (2005) Using a Computerized Fall Risk Assessment
Process to Tailor Interventions in Acute Care. Aurora Cerner University of Wisconsin
Milwaukee (ACW) Knowledge Based Nursing Initiative (KBNI)
Morse, J.M. (2009). Preventing Patient Falls: Establishing a Fall intervention Program. 2nd ed.
Springer Publishing Company.
Pearson, K.B & Coburn, A.F. (2011). Evidence-based Falls Prevention in Critical Access
Hospitals. Flex Monitoring Team University of Minnesota.

Lampiran 1

LABEL
FORMULIR PENILAIAN
RISIKO JATUH DAN
INTERVENSI
Unit :

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh

Darah Harapan Kita
Jl. S.Parman Kv.87 Slipi

Kamar:

BERIKAN TANDA ( ) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO

Tanggal :
Kesadaran pasien Baik (Nilai MFS) Tidak
(risiko rendah)
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE
Riwayat jatuh (dalam 3 bulan
Ya
25
terakhir)
Tidak
0
Diagnosa sekunder (selain
Ya
15
jantung)
Tidak
0
Penggunaan alat bantu jalan:
30
Berpegangan pd Furniture
Menggunakan kruk/tongkat/walker
15
Tidak ada/pasien bed rest
0
Terpasang IV line/heparin lock Ya
20
Tidak
0
Cara berjalan:
20
Terganggu (kehilangan keseimbangan
Lemah (tanpa kehilangan
10
keseimbangan)
Normal (tanpa alat bantu/bedrest/
0
immobilisasi)
Status mental:
15
disorientasi
Orientasi baik
0
656TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH:
RENDAH (0 24)
SEDANG (25 44)
TINGGI ( > 45 )
INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ( )
Tempatkan alarm bed pada posisi yg mudah
dijangkau pasien
Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan
kondisi pasien
Pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin,
pegangan tangan
Tempatkan alat bantu jalan/Commodes yg
mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toileting pasien
Rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi
pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh
pasien

INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG BERISIKO TINGGI ( )

Informasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam
hari
Berikan gelang risiko jatuh (warna kuning) pada
pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
INISIAL NERS
Catatan:
Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah
dijangkau
Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit yang
lain
Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien

Lampiran 2

LEVEL RISIKO JATUH

TINGKATAN
RISIKO

SKORE MORSE
FALL SCALE

Risiko rendah

0 24

Risiko sedang

25 44

Risiko tinggi

45

PEMBERIAN
TANDA
Pasien diberi gelang
warna kuning

TINDAKAN
Intervensi pencegahan
risiko jatuh pada level
rendah
Intervensi pencegahan
risiko jatuh pada level
sedang
Intervensi pencegahan
risiko jatuh pada level
tinggi

INTERVENSI PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Area Risiko
Riwayat jatuh

Terdapat diagnosa

Sekunder

Penggunaan alat

Bantu

Terapi intravena atau

heparin lock

Intervensi
Tingkatkan keamanan pasien
Komunikasikan status risiko jatuh pasien melalui catatan
keperawatan, laporkan perubahannya setiap shift
Dokumentasikan kondisi lingkungan yang berpotensi
pasien untuk jatuh
Tentukan faktor yang meningkatkan risiko jatuh
misalnya penyakit, pemberian obat dan efek samping
yang muncul
Pantau terus kondisi/ status kesehatan pasien
Sedapat mungkin ambulasi dilakukan di atas tempat tidur
Rujuk ke fisioterapi
Bantu pasien jika ketoilet/anjurkan keluarga pasien untuk
membantu pasien jika ke toilet
Kaji efek samping pemberian terapi intra vena/heparin
Bantu pasien jika ketoilet/anjurkan keluarga pasien untuk
membantu pasien jika ke toilet

Gangguan cara

Berjalan

Kaji kondisi pasien jika bangun dari tempat tidur

Rujuk ke fisioterapi
Bantu pasien jika ketoilet/anjurkan keluarga pasien untuk

membantu pasien jika ke toilet

Perubahan status

Mental

Gunakan alarm bed

Tempatkan pasien yang berisiko di tempat yang mudah

terlihat
Libatkan dukungan keluarga
Kaji kondisi lingkungan pasien

LANGKAH-LANGKAH PENGURANGAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK:

Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
1 Orientasi ruangan
2 Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas
4
5
6

tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien

7
8
9
10

mengenai fungsi alat tersebut

Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
Penerangan lampu harus cukup
Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

Standar Risiko Tinggi (Skor 12):

1 Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
4 Cek pasien minimal setiap satu jam
5 Temani pasien pada saat mobilisasi
6 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7 Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station
8 Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
9

perbandingan belum memadai

Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar

ruangan
10 Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi

12 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu
keluarga
13 Semua kegiata yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan
1

TINGKAT RISIKO DITENTUKAN SEBAGAI BERIKUT

Tingkat Risiko
Tindakan berisiko
Risiko rendah
Risiko tinggi

Skor MFS
0-24
25-50
51

Tindakan
Perawatan yang baik
Lakukan intervensi jatuh standar
Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Intervensi Jatuh Standar:

1 Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2 Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
3

biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur
Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke

4
5
6

belakang (kamar kecil) secara teratur

Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi:

1 Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Intervensi jatuh standar
3 Startegi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik
4
5
6
7

atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi

Pasien ditempatkan di nurse station
Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod
Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran menggunakan

8
9

tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet

Lampiran 3

Standart Prosedur Operasional (SPO)

PENILAIAN DAN PELAKSANAAN INTERVENSI
RISIKO JATUH (FALL RISK)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman: 3

Rumah Sakit Jantung dan

Pembuluh Darah Harapan Kita
Jl. S.Parman Kv.87 Slipi
Jakarta Barat

Ditetapkan
Direktur Utama,
SPO

Tanggal terbit
dr. Hananto Andriantoro, SpJP(K), FIHA
NIP. 195711041986101001

Pengertian

Tujuan

Alat dan bahan

Kebijakan

Penilaian risiko jatuh atau disebut juga pengkajian kesehatan

pasien dewasa yang berisiko merupakan komponen penting
untuk mengurangi kejadian jatuh pada pasien termasuk di
dalamnya program pencegahan.
Untuk mengidentifikasi lebih awal pasien-pasien yang berisiko
jatuh agar dapat mengatasi masalahnya dan pada akhirnya tidak
terjadi kondisi jatuh.
Format pengkajian risiko jatuh dengan morse fall scale pada
dewasa, humpty dumpty pada anak, serta format pengkajian
risiko jatuh pada geriatri
Gelang tanda pasien berisiko jatuh/tanda risiko jatuh pada
bed pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
Setiap pasien yang baru masuk rumah sakit, saat pindah dari
unit lain, perubahan status/kondisi pasien dan setelah
mengalami jatuh harus dilakukan pengkajian risiko jatuh
sebagai salah satu prosedur dari pedoman pencegahan pasien
jatuh yang merupakan salah satu faktor yang harus terpenuhi
dalam pengelolaan keamanan pasien di rumah sakit (patien
safety).

Prosedur

Sebelum memulai assesment

Jelaskan pasien tentang tujuan penilaian
Lengkapi identitas pasien
Prosedur assesment menggunakan Morse Fall Scale (MFS)
Tanyakan apakah ada riwayat jatuh pada pasien maksimal
dalam 3 bulan terakhir. Jika pasien pernah mengalami
jatuh maka berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami
kondisi jatuh maka berikan skor 0.
Identifikasi adanya diagnosa sekunder selain jantung.
Berikan skor 15 jika pasien memiliki lebih dari satu
diagnosa medis sesuai catatan medis pasien. Jika tidak,
berikan skor 0.
Identifikasi apakah pasien menggunakan alat bantu.
Jika pasien saat bergerak sangat tergantung pada
penggunaan alat bantu ditambah selalu berpegangan pada
furniture sekitar area yang dilalui maka berikan skor 30.
Jika pasien menggunakan kruk, alat bantu jalan maka
berikan skor 15. Berikan skor 0 jika pasien mampu
berjalan tanpa menggunakan bantuan (alat atau perawat),
tidak menggunakan kursi roda, atau kondisi bedrest dan
tidak dapat turun dari tempat tidur.
Identifikasi terapi intravena atau heparin lock. Apabila
pasien terpasang infus atau heparin lock maka berikan skor
20. Jika tidak terpasang IV line atau heparin lock, maka
berikan skore 0.
Identifikasi cara berjalan
Terdapat tiga karakteristik tipe berjalan tergantung jenis
keterbatasan fisik atau penyebabnya, yaitu:
Gangguan cara berjalan diberi skor 20, jika pasien
mengalami kesulitan untuk berdiri dari kursi, mencoba
berdiri dengan bantuan topangan tangan pada lengan
kursi. Kepala terkulai dan pandangan selalu ke bawah.
Karena pasien mengalami gangguan keseimbangan
maka sangat tergantung pada bantuan orang lain atau
menggunakan alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan
sendiri tanpa bantuan. Melangkah perlahan dan kaki
diseret.
Cara berjalan mengalami kelemahan diberi skor 10, jika
pasien membungkuk dan menegakkan kepala sambil
berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Melangkah

Unit Terkait

perlahan dengan kaki diseret.

Cara berjalan normal yang dikarakteristikkan sebagai
kondisi pasien yang berjalan lurus ke depan, kedua
lengan bergoyang di samping badan dan melangkah
tanpa hambatan. Gaya berjalan ini diberi skor 0.
Identifikasi status mental
Variabel status mental diukur dengan memberikan
kesempatan pasien melakukan pengkajian diri terhadap
kemampuan bergerak dan beraktivitas. Tanyakan pada
pasien apakah pasien berjalan sendiri ke kamar mandi atau
membutuhkan bantuan. Jika pasien merespon tidak
konsisten dengan catatan aktivitas pasien dalam status atau
pasien berespon tidak realistik dengan mengatakan bahwa
ia mampu melakukan sesuatu tanpa bantuan padahal ia
tidak mampu dan melupakan keterbatasan fisiknya maka
berikan skor 15.
Jika pasien konsisten menjawab sesuai dengan catatan
pengkajian aktivitas dalam status pasien maka pasien
berada dalam kondisi normal dan berikan skor 0.
Assesment selesai
Setelah prosedur selesai, catat hasil assesment dan
dokumentaskan dalam status perawatan pasien, untuk
ditindaklanjuti sesuai tingkatan risiko dan area risiko.
Berikan gelang (hand bended)/tanda risiko jatuh pada bed
pasien terhadap pasien dengan level risiko > 45 (Risko
tinggi).
Tegakkan diagnosa risiko jatuh sesuai skor yang diperoleh
Berikan tindakan pencegahan sesuai area risiko
Unit perawatan

Lampiran 4

GAMBAR GELANG RISIKO JATUH DAN

TANDA RISIKO JATUH PADA BED PASIEN

RISIKO JATUH

Lampiran5
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jl. Letjend S. Parman
Telp 021 568 1111
Kav 87, Slipi, Jakarta 11420
Fax 021 5684230
CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap
Parameter
Umur

Jenis
kelamin
Diagnosa

Kriteria
Di bawah 3 tahun
3-7 tahun
13 ahun
>13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah

Skor

Tanggal:
Nama:
No Rekam Medik:

saluran napas, dehidrasi, anemia,

Umur:

anoreksia, sinkop/ sakit kpala, dll)

Kelainan psikis/ perilaku
Diagnosis lain

Petugas yang
mengisi:

Faktor

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-

lingkungan

anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box

Respon
terhadap
operasi/

atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam

obat/
penenang
Penggunaan

Bermacam-macam obat yang digunakan:

Obat

obat sedatif (kecuali pasien ICU yang

menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik, narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
Pengobatan lain
TOTAL

Skor 7-11: Risiko

Rendah untuk
Jatuh
Skor 12: Risiko
Tinggi untuk Jatuh
Skor minimal: 7
Skor maksimal: 23

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Jl. Letjend S. Parman
Kav 87, Slipi, Jakarta 11420

Telp 021 568 1111

Fax 021 5684230

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No

Tingkat Risiko

Skor

Nilai
Skor

Gangguan gaya berjalan (diseret,

2
3
4
5
6
7

menghentak, berayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak
Kebingungan setiap saat
Nokturia/ inkontinen
Kebingungan intermiten
Kelemahan umum
Obat-obat berisiko tinggi (diuretik,
narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik,

antidepresan. Neuroleptik, NSAID)

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan

9
10

sebelumnya
Osteoporosis
Gangguan pendengaran dan atau

11

Tanggal:
Nama:
No Rekam Medik:
Umur:
Petugas yang
mengisi:

penglihatan
Usia 70 tahun ke atas
Jumlah

Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada

pasien
Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan dan ditentukan sebagai berikut

Tingkat

Sko

Risiko

Risiko

1-3

Rendah
Risiko
Tinggi

Tindakan
1
2
3
1
2
3

Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam

Berikan pasien / keluarga Brosur Edukasi Jatuh
Intervensi jatuh standard (seperti pada dewasa muda)
Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin
Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/keluarga berikan

Brosur Edukasi Jatuh

Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan

5
6

pengasuh
Pasien ditempatkan dekat nurse station
Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam) :

7
8
9

tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur

Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod
Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin, serta anjuran

menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

10 Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta
pagar tempat tidur
11 Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau
toilet
12 Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin
13 Konsul ke :
Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat
Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian /
14
15
16
17
18

ADL yang baru

Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan
Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga
Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
Intervensi keselamatan lainnya