PRESENTASI KASUS UJIAN

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh :
Randy Prayogo
(1102011221)

Pembimbing :
dr. Henny Riana, SpKJ
AKBP dr. Karjana, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ
dr. Esther Sinsuw, Sp.KJ
dr. Witri Antariksa, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO

PERIODE 22 AGUSTUS 24 SEPTEMBER 2016

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir/umur
Agama

:
:
:
:

Suku

: Batak

Pendidikan terakhir
Status pernikahan
Status pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk perawatan

:
:
:
:
:

Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis
Alloanamnesis

Nn. K
Perempuan
04 Maret 2000 (16 tahun)
Islam
SMP
Belum Menikah
Tidak Bekerja
Pematang Siantar
10 Agustus 2016

: Pada tanggal 16 dan 17 September 2016 di

Bangsal Dahlia
: Tidak dilakukan alloanamnesis

A. Keluhan Utama
Pasien berbicara kacau
B. Keluhan Tambahan
Pasien mendengar suara-suara yang membicarakan pasien, sering mondar-mandir
serta terlihat bingung.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Polri diantar oleh petugas bandara pada hari Rabu
tanggal 10 Agustus 2016, karena keadaan gelisah, bingung, bicara kacau, sering
mondar- mandir serta mendengar suara-suara yang membicarakan pasien.
Sebelumnya pasien dirawat di RS di Klang, Malaysia selama dua bulan sebelum
masuk RS Polri dengan diagnosis skizofrenia.
Pasien belum pernah menikah namun mengatakan bahwa ia sudah menikah
dengan orang Malaysia dan dapat mendengar suara suaminya serta berkomunikasi
dan melihat wujud suaminya. Pasien mengatakan belum pernah bertemu dengan
suaminya tersebut. Beberapa kali pasien mengatakan suaminya berada di dalam tubuh
pasien dan ia dapat berbicara sebagai suaminya. Terkadang pasien juga mengatakan
bahwa suaminya berada di dalam tubuh orang lain. Pasien juga mengatakan sebelum
menikah dengan suaminya, ia akan dilamar oleh temannya di Pakistan namun tidak
terlaksana. Selain itu pasien berkata bahwa ia dapat ber-telepati dengan temannya di
2

Malaysia serta dapat mengeluarkan suara temannya tersebut. Pasien pernah

mengatakan ia menganut semua agama namun lebih condong ke Islam serta
mengatakan kita harus membasmi kejahatan dengan melawan dajjal. Pasien pernah
mengatakan bahwa kakinya merupakan ular putih dan hitam serta dapat terbang
dengan menggunakan ular tersebut. Pasien cenderung banyak berbicara dengan mood
yang meningkat, emosi labil dan gelisah.
Saat ini pasien sudah tidak mendengar suara-suara, tidak melihat dan tidak
dapat berkomunikasi dengan suaminya lagi. Pasien mengatakan hal ini disebabkan ia
sudah pisah dengan suaminya karena suaminya harus memerangi dajjal, namun ia
masih meyakini bahwa ia sudah pernah menikah. Keadaan pasien sekarang sudah
lebih tenang dan stabil dibandingkan saat awal masuk rumah sakit.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali mengalami gejala-gejala tersebut sejak Mei 2015 kemudian
rutin berobat jalan di RS di Medan pada bagian psikiatri dan cukup tenang. Pasien
mengatakan bersekolah SMA kelas 2 di Medan, namun tidak dapat melanjutkan
sekolahnya karena sakit yang dialaminya. Pada bulan Agustus 2015, pasien pindah
ke Malaysia bersama salah satu adiknya untuk tinggal bersama ibunya yang
bekerja sebagai TKW dan ayah tirinya. Pasien mengatakan alasan ia pindah ke
Malaysia karena ingin bertemu dengan ibunya dan melanjutkan pengobatan di
Malaysia, selain itu juga karena ayah kandungnya jahat, pernah mencambuk
pasien, sering berjudi dan ingin menjual pasien. Pasien sempat dirawat pada Juni
2016 selama 2 bulan di RS di Klang, Malaysia dengan diagnosis skizofrenia.
2. Gangguan Medik
Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit lain, tidak ada
riwayat kejang, trauma kepala, kecelakaan ataupun operasi.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengatakan pernah mencoba rokok saat kecil namun tidak diteruskan.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, ataupun zat-zat adiktif lainnya.

Skema Perjalanan Penyakit

Keterangan:
2015 : pada bulan Mei, pertama kali pasien mengalami gejala-gejala berupa bingung,
mendengar suara-suara, sulit tidur, marah-marah dan gelisah. Aktivitas sehari-hari
pasien terganggu hingga akhirnya pasien berhenti sekolah di kelas 2 SMA. Pasien
berobat jalan ke RS bagian psikiatri di Medan. Pada bulan Agustus, pasien pindah ke
Malaysia.
2016 : pada bulan Juni, pasien dirawat di RS di Klang, Malaysia selama 2 bulan
dengan diagnosis skizofrenia. Setelah itu pasien dibawa ke Jakarta dan dirawat di RS
Polri.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak yang dikehendaki, anak pertama dari tiga bersaudara.
Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan
kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong
oleh bidan. Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sewaktu bayi sesuai dengan
usianya.
b. Masa kanak-kanak (0-13 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien
mengatakan sering bermain petak umpat dengan teman-temannya namun
karena tubuh pasien cenderung gemuk, pasien sering tertinggal oleh
teman-temannya saat bermain. Pasien termasuk anak yang pendiam.
c. Masa remaja (13 tahun sekarang)

Pasien bersekolah hingga kelas 2 SMA dengan prestasi yang biasa saja
namun tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang pendiam
dan tidak memiliki banyak teman.
Riwayat pendidikan
SD
: Pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa pernah tinggal kelas.
SMP : Pasien menyelesaikan pendidikan SMP tanpa pernah tinggal

kelas.
SMA : Pasien tidak menyelesaikan pendidikan SMA

Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
Kehidupan beragama
Pasien seorang penganut agama Islam dan taat dalam beribadah terutama
shalat.
Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara dan belum pernah menikah.
Kedua adik pasien adalah perempuan. Ibu pasien merupakan isteri ketiga dan
ayah pasien sudah bercerai dengan isteri pertama juga isteri keduanya. Saat ini
ibu dan ayah pasien sudah bercerai. Ibu pasien pindah ke Malaysia dan
menikah lagi, sedangkan pasien beserta kedua adik dan ayahnya tinggal di
Medan. Pasien mengatakan bahwa ayahnya suka berjudi dan minum minuman
keras serta sering memukuli dan mencambuk pasien dan adik-adiknya bahkan
sempat ingin menjual pasien dan adik-adiknya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
Genogram:

Keterangan :
:

Pasien gangguan jiwa

Laki-laki

Perempuan

Bercerai

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa gemuk dan ingin menurunkan beratnya, pasien juga ingin cepat pulang
dan melanjutkan sekolahnya yang tertunda.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 16 tahun dengan penampilan fisik yang tidak sesuai
dengan usianya dan tampak lebih dewasa, serta bentuk badan yang cenderung
gemuk, berkulit putih, dan rambut pendek berwarna hitam. Pasien dapat merawat
diri dan kebersihan dengan baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a Sebelum wawancara
: Pasien sedang tidur di ranjang
b selama wawancara
: Pasien terlihat tenang dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, konsentrasi

tidak

terganggu serta banyak bicara. Tidak ada kelainan

c

Sesudah wawancara

psikomotor saat wawancara berlangsung

: Pasien masih tampak ramah dan tenang, di akhir
6

wawancara

pasien

mengucapkan

terimakasih

karena sudah didengarkan ceritanya.

2

Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan tenang

3. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara jelas, lancar, banyak bicara dan spontan, artikulasi jelas,
volume cukup, ide banyak
B. MOOD DAN AFEK
1
2
3
4

Mood
Afek
Empati

: Hipertim
: Tidak serasi
: Masih sulit diempati oleh pemeriksa
C. GANGGUAN PERSEPSI

o Halusinasi :
Saat awal masuk rumah sakit ada halusinasi auditorik, pasien mendengar
suara suami yang dapat berkomunikasi dengan pasien, serta terdapat
halusinasi visual, pasien melihat sosok suaminya. Saat pemeriksaan tidak
didapatkan halusinasi.
o Ilusi
: Tidak ada
o Depersonalisasi : Tidak ada
o Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1
2
3
4

Pengetahuan umum
Kecerdasan
Konsentrasi
Orientasi :
Waktu :Baik (pasien

: cukup baik
: cukup baik
: cukup baik
dapat menyebutkan pemeriksaan pada siang

hari)
Tempat:Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di Rumah Sakit)
Orang :Baik (pasien mengenal dirinya dan orang sekitarnya)
Daya ingat :
Jangka panjang
:Baik (Pasien dapat mengingat

tanggal lahir)
Jangka pendek

:Baik (Pasien ingat menu makan

paginya )

Segera

:Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda

yang disebutkan oleh pemeriksa)

6 Pikiran abstraktif
Baik (Pasien dapat mengetahui persamaan mobil, pesawat, dan kapal)
7 Visuospasial
Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa)
8 Bakat Kreatif
Pasien dapat bernyanyi
9 Kemampuan menolong diri
Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi dan
berganti pakaian)
E. PROSES PIKIR
1

Arus pikir
o Kontinuitas

: Asosiasi longgar dan flight of ideas (namun berkurang

dari
o Hendaya bahasa
2 Isi pikir
o Preokupasi
o Waham
o Obsesi
o Kompulsi
o Fobia

pertama kali dirawat)

: Tidak ada
: Tidak ada
: Waham bizzare dan erotomania
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif dan tidak marah.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan

buruk)
2. Uji daya nilai : Baik (Diberikan simulasi bila menemukan dompet dijalan
maka apa yang harus dilakukan)
3. RTA
: Terganggu

H. TILIKAN
Derajat 2: Pasien sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun
dalam waktu bersamaan juga menyangkal bahwa ia sakit.

I. RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
a) Keadaaan Umum

: Baik

b) Kesadaran

: Compos Mentis

c) TTV

: TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C

d) Sistem Kardiovaskular

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

e) Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/f) Sistem Gastrointestinal

: Bising usus normal, thympani di semua kuadran.

g) Ekstremitas

: Edema (-), sianosis (-), akral hangat.

h) Sistem Urogenital

: Tidak diperiksa

i) Berat Badan

: 90 kg

j) Tinggi Badan

: 172 cm

k) BMI

: 30.42 (obesitas)

B. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan 16 tahun, datang ke RS Polri diantar oleh petugas bandara pada
hari Rabu tanggal 10 Agustus 2016, karena keadaan gelisah, bingung, bicara

kacau, sering mondar- mandir serta mendengar suara-suara yang membicarakan

pasien.

Pasien pertama mengalami gejala-gejala ini pada Mei 2015, kemudian rutin
berobat ke RS di Medan

Pasien sempat di rawat di RS di Malaysia dengan diagnosis skizofrenia pada Juni

2016

Pasien pindah ke Malaysia karena ayahnya jahat dan berniat menjual pasien serta
adik-adiknya

Pasien compos mentis, kooperatif dan tenang, berbicara spontan dengan artikulasi
jelas. Pasien juga bicara banyak (logorrhea).

Mood hipertim dan afek tidak serasi.

Sempat terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Isi
pikir berupa waham bizarre.

Terdapat asosiasi longgar dan flight of ideas namun sudah berkurang dari pertama
kali dirawat.

Saat pemeriksaan dilakukan, tilikan pasien derajat 2, yaitu pasien sedikit

menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun dalam waktu bersamaan
juga menyangkal bahwa ia sakit.

FORMULA DIAGNOSTIK
1

Setelah wawancara, ditemukan adanya sindroma perilaku dan psikologi yang

bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) yaitu pasien
bingung, mendengar suara-suara dan melihat suaminya, dan ketidakmampuan/
hendaya (disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari, yaitu
pasien menjadi tidak dapat sekolah seperti biasa.

Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat di
periksa dalam keadaan sadar. (F0)

Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat karena tidak ada riwayat dalam penggunaan zat. (F1)

Pasien ini termasuk gangguan skizoafektif karena didapatkan gangguan mood

(manik) disertai dengan adanya gejala halusinasi auditorik dan visual yang
timbul secara bersamaan. (F2)

10

Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang
sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.
o Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki
riwayat trauma kepala maupun kejang. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan mental
organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala afektif
(manik) dan skizofrenik (halusinasi auditorik, halusinasi visual disertai waham
bizzare) yang sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode yang
sama. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar
penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F25.0 Skizoafektif Episode
Manik.
o Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis aksis II
o Aksis III : Kondisi Medis Umum
Obesitas
o Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Terdapat masalah dengan keluarga, dimana ayah pasien merupakan sosok ayah
yang tidak baik, kasar, bahkan ingin menjual pasien serta adik-adiknya. Ayah dan
ibu pasien juga sudah bercerai.
o Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement
Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF saat pemeriksaan
berada pada range GAF 60-51 yakni terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain.
Evaluasi multiaksial
Aksis I

: F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

11

Aksis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Obesitas

Aksis IV

: Masalah keluarga

Aksis V

: GAF 60-51

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Diagnosis banding

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

PROGNOSIS
Ad Vitam

: bonam

Ad Sanationam

: dubia ad malam

Ad Fungsionam

: dubia ad malam

RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidone 2x3 mg
Natrium Divalproex ER 1x500 mg
b. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar bisa
cepat kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya, berempati dan
memberikan perhatian pada pasien, tidak menghakimi pasien, menghormati
pasien sebagai manusia seutuhnya dan peduli pada aktivitas keseharian pasien.

12