PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Pernyataan Nasabah
Tanda Tangan
Saya mengerti, bahwa keputusan yang Saya ambil pada illustrasi ini dapat berbeda dengan profil Saya pada Profil Calon Nasabah yang telah
Saya isi dan tanda tangani serta diajukan sebelumnya kepada PT Prudential Life Assurance. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
transaksi yang Saya lakukan.
ANDRI

Disajikan
PUTUT PUJIAT MOKO
Tanggal
21-Mar-2015 22:44:33
Tanda Tangan Agen/FSC
Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepada
Calon Pemegang Polis

Kode Agen/FSC

00902121
Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isi
Formulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

17060111
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015
"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

PRUlink assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Utama ANDRI
Usia Tahun Berikutnya
25

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah 10 tahun*
Premi Tahunan Pada Awal Tahun

1
2
3
4
5
6
7

10
TOTAL PREMI
Total Top-Up Tunggal

RUP
RUP
RUP
RUP
RUP
RUP
RUP

D.

18,000,000
18,000,000
18,000,000
18,000,000
18,000,000
18,000,000
18,000,000

RUP

18,000,000

RUP
RUP

180,000,000
0

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Usia ke 45
Usia ke 55
Usia ke 65

RUP
RUP
RUP

Rendah (000)
90,569
***
***

Sedang (000)
278,829
501,873
899,666

Tinggi (000)
685,998
2,484,599
9,531,069

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang
diterima adalah sejumlah:

Disajikan
PUTUT PUJIAT MOKO
Tanggal
21-Mar-2015 22:44:33
Kode Agen/FSC
00902121

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

RUP

MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

300,000,000

PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama
masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan
membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)
Cacat Total & Tetap (Total &
Permanent Disability) PRUlink
assurance account (PAA)

PRUearly stage crisis cover plus : Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari Kondisi
Kritis untuk setiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan
Tertanggung Utama berusia 75 tahun, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus
(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:
PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,
sebesar:

PRUpayor 33 s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun

Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis, setelah PRUpayor 33
berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Tertanggung Utama berusia 55 tahun, Penanggung
membayarkan Premi Berkala dan Premi PRUsaver s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun, sebesar:

300,000,000

RUP

60,000,000

RUP

240,000,000

RUP

300,000,000

Tipe: C
RUP

500,000

RUP

18,000,000

RUP

18,000,000

RUP
RUP

880,000
1,760,000

Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,

(poin di atas), sebesar:
Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:

RUP

PRUspouse payor 33 s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun

Apabila Suami/Istri Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis/Cacat
Total & Tetap/meninggal dunia, setelah PRUspouse payor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, sampai
dengan Tertanggung Utama berusia 55 tahun, Penanggung membayarkan Premi Berkala & Premi
PRUsaver s.d. usia Tertanggung Utama 55 tahun, sebesar:
PRUmed (maksimum s.d. usia 65 tahun)
a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar:
b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar:
c. Pembedahan #
Tipe 4 (Complex)

RUP

8,800,000

Tipe 3 (Major)

RUP

6,600,000

Tipe 2 (Intermediate)

RUP

4,400,000

Tipe 1 (Minor)

RUP

2,200,000

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.
**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
#Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis.
***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh
karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran
Premi.

PRUlink assurance account

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)
Pekerjaan
Nama Suami/Istri (sesuai Kartu ID)

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ANDRI
25 (06-Nov-1990)
Pemilik Toko
ERLINDA SEPTIANA

Frekuensi Pembayaran
Bulanan
Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*
10 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 75 tahun

Jenis Kelamin
Kelas Pekerjaan

Pria/Bukan Perokok
2

Usia Suami/Istri

21 (27-Sep-1994)

Mata Uang

RUP

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

Nomor SPAJ/Polis

18,000,000
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala)
MANFAAT ASURANSI
Sampai dengan
Uang
usia tertanggung Pertanggungan
U1BR PRUlink assurance account
Dasar
99
300,000,000
Tambahan C106 PRUearly stage crisis cover plus
75
300,000,000
H1BR PRUmed 22 unit(s)
65
880,000 (harian)
H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan C)
75
500,000 (harian)
W1QR PRUpayor 33
55
18,000,000 (tahunan)
S1KR PRUspouse payor 33
55
18,000,000 (tahunan)

Biaya Asuransi
Bulanan**
54,000
66,750
49,372
136,292
19,800
64,575

Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala (U1CR PRUsaver)

Premi Bulanan
Premi Berkala
1,195,833
304,167
Premi Top-Up Berkala (PRUsaver)
Total Premi (Bulanan)
1,500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT
- PRUlink

assurance account (PAA)

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan
Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUsaver (Top-Up Premi Berkala)

- PRUearly stage crisis cover plus

Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

- PRUmed

Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUmed berlaku selama 30 hari atau lebih, dengan minimum 2X24 jam, maksimum rawat inap
100 hari dalam satu tahun, sampai dengan Tertanggung Utama berusia 65 tahun.
Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam,
maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 75 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian
di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.

- PRUhospital

& surgical cover

Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari Kondisi Kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis, pada saat PRUearly stage crisis cover plus telah berlaku selama
90 hari dan usia Tertanggung Utama tidak melebihi 75 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi
Dasar PAA
Beberapa ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover plus:
1. Kondisi Kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (38 jenis kondisi), stadium menengah (26 jenis kondisi) dan stadium akhir (48 jenis kondisi).
2. Tertanggung Utama tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.
3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus
untuk setiap pengajuan klaim.
4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover
plus. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.
5. Klaim Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan.
Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk
Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes. Pembayaran atas
kedua kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.
6. Klaim untuk manfaat tambahan 5 jenis Penyakit Kritis Catastrophic hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa Pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 20% dari Uang Pertanggungan
PRUearly stage crisis cover plus untuk Penyakit Kritis Catastrophic selama masa Pertanggungan, dan tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.

Disajikan
PUTUT PUJIAT MOKO
Tanggal
21-Mar-2015 22:44:33
Kode Agen/FSC
00902121
Tanda Tangan Agen/FSC
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.
**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.

C2ozY185

Hal 1/ 9

PRUlink assurance account

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)
Pekerjaan
Nama Suami/Istri (sesuai Kartu ID)

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ANDRI
25 (06-Nov-1990)
Pemilik Toko
ERLINDA SEPTIANA

Frekuensi Pembayaran
Bulanan
Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*
10 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 75 tahun

Jenis Kelamin
Kelas Pekerjaan

Pria/Bukan Perokok
2

Usia Suami/Istri

21 (27-Sep-1994)

Mata Uang

RUP

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

Nomor SPAJ/Polis

18,000,000
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala)
MANFAAT ASURANSI
Sampai dengan
Uang
usia tertanggung Pertanggungan
U1BR PRUlink assurance account
Dasar
99
300,000,000
Tambahan C106 PRUearly stage crisis cover plus
75
300,000,000
H1BR PRUmed 22 unit(s)
65
880,000 (harian)
H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan C)
75
500,000 (harian)
W1QR PRUpayor 33
55
18,000,000 (tahunan)
S1KR PRUspouse payor 33
55
18,000,000 (tahunan)

Biaya Asuransi
Bulanan**
54,000
66,750
49,372
136,292
19,800
64,575

Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala (U1CR PRUsaver)

Premi Bulanan
Premi Berkala
1,195,833
304,167
Premi Top-Up Berkala (PRUsaver)
Total Premi (Bulanan)
1,500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT
- PRUpayor

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis sebelum Tertanggung Utama berusia 55 tahun, setelah PRUpayor 33 berlaku selama 90 hari atau lebih,
Penanggung akan membayarkan Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d usia Tertanggung Utama 55 tahun.
Apabila Suami/Istri dari Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis/Cacat Total dan Tetap/meninggal dunia, setelah PRUspouse payor 33 berlaku selama 90 hari
atau lebih, sebelum usia Tertanggung Utama 55 tahun, Penanggung akan membayarkan Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d usia Tertanggung Utama 55 tahun.

33

- PRUspouse

payor 33

Disajikan
PUTUT PUJIAT MOKO
Tanggal
21-Mar-2015 22:44:33
Kode Agen/FSC
00902121
Tanda Tangan Agen/FSC
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.
**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.

Hal 2/ 9

PRUlink assurance account

MANFAAT PRUhospital
No
1
2
3
4
5

& surgical cover

Manfaat
Rawat Inap
Rawat Inap Harian
Intensive Care Unit (ICU)
Kunjungan Dokter Umum
Kunjungan Dokter Spesialis
Tindakan Operasi
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat

setelah Rawat Inap
Biaya Ambulan Lokal

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

1
2
3

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Rawat Jalan
Rawat Jalan Darurat Kecelakaan
Perawatan Kanker
Cuci Darah/Kidney Dialysis
Batasan Tahunan Keseluruhan

15. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun, atau

Deskripsi

Dalam ribuan Rupiah

Per orang/hari-max 120 hari/tahun

Per orang/hari-max 30 hari/tahun
Max. 1 kunjungan per hari
Max. 1 kunjungan per hari
Tipe 4 (Complex)
Tipe 3 (Major)
Tipe 2 (Intermediate)
Tipe 1 (Minor)

500
1,000
200
250
69,500
41,350
25,950
14,000

Max. per ketidakmampuan

9,800

Max. 120 hari/tahun

250

Max. per ketidakmampuan

30 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
90 hari sesudah keluar Rumah
Sakit

350

16. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau
17. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi
(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi
yang terjadi karenanya, atau
18. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung Utama, atau
19. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui
ataupun tidak, atau
20. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),
pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau
21. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
medis, atau
22. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau
23. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau

1,500
1,500

Max. per tahun

Max. per tahun
Max. per tahun

5,000
54,000
15,000
215,000

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover
dengan masa pertanggungan yang sama.

24. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau
25. Pengobatan atas diri Tertanggung Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah
Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
26. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahanbahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau
27. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang
diumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan
militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau
28. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau
29. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau

Pengecualian
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical
sebagaimana tercantum dibawah ini :

cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,

30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,
parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang
mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

1.

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya

2.

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkan
perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

3.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical
cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia;
Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung
(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit
jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak
pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang
menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

4.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau

5.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

6.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau
Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

7.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau

8.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

9.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaran
perundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan oleh
Tertanggung Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung Utama)
yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau
34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency
Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.
35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,
holistik, akupuntur dan sejenis

10. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak, atau
11. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau
12. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau
13. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau
14. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 3/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Equity Fund

Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
Premi
pada awal
tahun
(000)
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000

Top Up
Premi
Tunggal
(000)

ILUSTRASI MANFAAT
Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

Penarikan

RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 99 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

Premi
Top Up
Penarikan
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
pada awal
Premi
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
tahun
Tunggal
sampai usia 99 tahun
(000)
(000)
(000)
(000)
Rendah
Sedang
Tinggi
Rendah
Sedang
Tinggi
1
25
3,641
3,814
3,988
1
25
18,000
3,641
3,814
3,988
2
26
7,464
8,010
8,573
2
26
18,000
7,464
8,010
8,573
3
27
14,231
15,510
16,863
3
27
18,000
14,231
15,510
16,863
4
28
25,907
28,547
31,401
4
28
18,000
25,907
28,547
31,401
5
29
38,139
42,859
48,089
5
29
18,000
38,139
42,859
48,089
6
30
53,214
60,941
69,725
6
30
18,000
53,214
60,941
69,725
7
31
68,609
80,374
94,129
7
31
18,000
68,609
80,374
94,129
8
32
84,729
101,706
122,147
8
32
18,000
84,729
101,706
122,147
9
33
101,583
125,096
154,289
9
33
18,000
101,583
125,096
154,289
10
34
119,188
150,727
191,151
10
34
18,000
119,188
150,727
191,151
11
35
118,831
159,183
212,906
11
35
18,000
137,540
178,782
233,396
12
36
118,069
168,078
237,500
12
36
18,000
156,421
209,236
281,553
13
37
117,048
177,631
265,540
13
37
18,000
176,026
242,505
336,692
14
38
115,713
187,865
297,500
14
38
18,000
196,348
278,825
399,815
15
39
114,056
198,855
333,974
15
39
18,000
217,432
318,510
472,126
16
40
112,014
210,627
375,587
16
40
18,000
239,267
361,847
554,952
17
41
108,946
222,607
422,430
17
41
18,000
261,269
408,548
649,190
18
42
105,307
235,349
475,844
18
42
18,000
283,955
459,484
757,108
19
43
101,070
248,929
536,812
19
43
18,000
307,359
515,076
880,756
20
44
96,174
263,399
606,437
20
44
18,000
331,486
575,760
1,022,463
21
45
90,569
278,829
685,998
21
45
18,000
356,355
642,026
1,184,917
22
46
83,747
294,821
776,466
22
46
18,000
381,530
713,937
1,370,714
23
47
76,157
311,965
880,037
23
47
18,000
407,538
792,592
1,583,912
24
48
67,776
330,393
998,693
24
48
18,000
434,435
878,681
1,828,639
25
49
58,594
350,262
1,134,728
25
49
18,000
462,294
972,979
2,109,657
26
50
48,584
371,732
1,290,765
26
50
18,000
491,177
1,076,320
2,432,423
27
51
36,382
393,577
1,468,355
27
51
18,000
519,813
1,188,223
2,801,752
28
52
23,284
417,308
1,672,271
28
52
18,000
549,595
1,311,018
3,226,168
29
53
9,253
443,120
1,906,469
29
53
18,000
580,588
1,445,799
3,713,940
30
54
***
471,258
2,175,531
30
54
18,000
612,887
1,593,805
4,274,612
35
59
***
639,778
4,239,083
35
59
18,000
781,890
2,567,306
8,599,238
40
64
***
852,367
8,322,375
40
64
18,000
946,255
4,076,327
17,230,357
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Dana Investasi
Rendah** Sedang** Tinggi**
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
5%
10 %
15 %
diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.
PRUlink Rupiah Equity Fund
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.
** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 4/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
Premi
pada awal
tahun
(000)
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000

Top Up
Premi
Tunggal
(000)

ILUSTRASI MANFAAT

Penarikan

Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
(000)
Rendah
Sedang
Tinggi
1
25
3,641
3,814
3,988
2
26
7,464
8,010
8,573
3
27
14,231
15,510
16,863
4
28
25,907
28,547
31,401
5
29
38,139
42,859
48,089
6
30
53,214
60,941
69,725
7
31
68,609
80,374
94,129
8
32
84,729
101,706
122,147
9
33
101,583
125,096
154,289
10
34
119,188
150,727
191,151
11
35
118,831
159,183
212,906
12
36
118,069
168,078
237,500
13
37
117,048
177,631
265,540
14
38
115,713
187,865
297,500
15
39
114,056
198,855
333,974
16
40
112,014
210,627
375,587
17
41
108,946
222,607
422,430
18
42
105,307
235,349
475,844
19
43
101,070
248,929
536,812
20
44
96,174
263,399
606,437
21
45
90,569
278,829
685,998
22
46
83,747
294,821
776,466
23
47
76,157
311,965
880,037
24
48
67,776
330,393
998,693
25
49
58,594
350,262
1,134,728
26
50
48,584
371,732
1,290,765
27
51
36,382
393,577
1,468,355
28
52
23,284
417,308
1,672,271
29
53
9,253
443,120
1,906,469
30
54
***
471,258
2,175,531
35
59
***
639,778
4,239,083
40
64
***
852,367
8,322,375
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
#
Dana Investasi
Rendah** Sedang** Tinggi**
**
5%
10 %
15 %
PRUlink Rupiah Equity Fund

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
35
40

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
59
64

RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 99 TAHUN
Premi
pada awal
tahun
(000)
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000

Top Up
Premi
Tunggal
(000)

Penarikan

(000)

ILUSTRASI MANFAAT
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
sampai usia 99 tahun
Rendah
Sedang
Tinggi
3,641
3,814
3,988
7,464
8,010
8,573
14,231
15,510
16,863
25,907
28,547
31,401
38,139
42,859
48,089
53,214
60,941
69,725
68,609
80,374
94,129
84,729
101,706
122,147
101,583
125,096
154,289
119,188
150,727
191,151
137,540
178,782
233,396
156,421
209,236
281,553
176,026
242,505
336,692
196,348
278,825
399,815
217,432
318,510
472,126
239,267
361,847
554,952
261,269
408,548
649,190
283,955
459,484
757,108
307,359
515,076
880,756
331,486
575,760
1,022,463
356,355
642,026
1,184,917
381,530
713,937
1,370,714
407,538
792,592
1,583,912
434,435
878,681
1,828,639
462,294
972,979
2,109,657
491,177
1,076,320
2,432,423
519,813
1,188,223
2,801,752
549,595
1,311,018
3,226,168
580,588
1,445,799
3,713,940
612,887
1,593,805
4,274,612
781,890
2,567,306
8,599,238
946,255
4,076,327
17,230,357

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 5/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
35
40

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
59
64

RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
Premi
pada awal
tahun
(000)
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000

Top Up
Premi
Tunggal
(000)

Penarikan

(000)

ILUSTRASI MANFAAT*
Total Manfaat Meninggal (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
Rendah
Sedang
Tinggi
303,641
303,814
303,988
307,464
308,010
308,573
314,231
315,510
316,863
325,907
328,547
331,401
338,139
342,859
348,089
353,214
360,941
369,725
368,609
380,374
394,129
384,729
401,706
422,147
401,583
425,096
454,289
419,188
450,727
491,151
418,831
459,183
512,906
418,069
468,078
537,500
417,048
477,631
565,540
415,713
487,865
597,500
414,056
498,855
633,974
412,014
510,627
675,587
408,946
522,607
722,430
405,307
535,349
775,844
401,070
548,929
836,812
396,174
563,399
906,437
390,569
578,829
985,998
383,747
594,821
1,076,466
376,157
611,965
1,180,037
367,776
630,393
1,298,693
358,594
650,262
1,434,728
348,584
671,732
1,590,765
336,382
693,577
1,768,355
323,284
717,308
1,972,271
309,253
743,120
2,206,469
***
771,258
2,475,531
***
939,778
4,539,083
***
1,152,367
8,622,375

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau
PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi,
dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk
melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Usia
Awal
(Tahun)
Tahun
#

RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 99 TAHUN

Premi
Top Up
Penarikan
Total Manfaat Meninggal (000)
pada awal
Premi
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun
Tunggal
sampai usia 99 tahun
(000)
(000)
(000)
Rendah
Sedang
Tinggi
1
25
18,000
303,641
303,814
303,988
2
26
18,000
307,464
308,010
308,573
3
27
18,000
314,231
315,510
316,863
4
28
18,000
325,907
328,547
331,401
5
29
18,000
338,139
342,859
348,089
6
30
18,000
353,214
360,941
369,725
7
31
18,000
368,609
380,374
394,129
8
32
18,000
384,729
401,706
422,147
9
33
18,000
401,583
425,096
454,289
10
34
18,000
419,188
450,727
491,151
11
35
18,000
437,540
478,782
533,396
12
36
18,000
456,421
509,236
581,553
13
37
18,000
476,026
542,505
636,692
14
38
18,000
496,348
578,825
699,815
15
39
18,000
517,432
618,510
772,126
16
40
18,000
539,267
661,847
854,952
17
41
18,000
561,269
708,548
949,190
18
42
18,000
583,955
759,484
1,057,108
19
43
18,000
607,359
815,076
1,180,756
20
44
18,000
631,486
875,760
1,322,463
21
45
18,000
656,355
942,026
1,484,917
22
46
18,000
681,530
1,013,937
1,670,714
23
47
18,000
707,538
1,092,592
1,883,912
24
48
18,000
734,435
1,178,681
2,128,639
25
49
18,000
762,294
1,272,979
2,409,657
26
50
18,000
791,177
1,376,320
2,732,423
27
51
18,000
819,813
1,488,223
3,101,752
28
52
18,000
849,595
1,611,018
3,526,168
29
53
18,000
880,588
1,745,799
4,013,940
30
54
18,000
912,887
1,893,805
4,574,612
35
59
18,000
1,081,890
2,867,306
8,899,238
40
64
18,000
1,246,255
4,376,327
17,530,357
Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
Usia ulang tahun berikut
% dari Uang Pertanggungan

1
20%

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

2
40%

3
60%

4
80%

>=5
100%

00902121

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

ILUSTRASI MANFAAT*

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 6/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:
Dana Investasi

PRUlink Rupiah Managed Fund

PRUlink Rupiah Equity Fund
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund
PRUlink Rupiah Cash Fund
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund
PRUlink Indonesia Greater China Equity Fund
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus
*

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

Sejak
2008
2009
2010
2011
2012
diluncurkan
15.65
22.20
12.76
7.69
21.63
7.77
-

-13.56
-50.05
1.04
6.21
3.80
-

36.29
100.63
18.18
6.55
61.4
-24.61
-

23.09
43.93
19.12
5.10
30.38
51.52
-

10.70
1.14
17.71
5.16
6.33
6.61
-

8.82
10.39
10.25
4.43
9.26
12.00
-

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 7/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1.

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:

Premi Berkala
Premi PRUsaver dan Top-Up Premi Tunggal

Porsi
Investasi
0%

Tahun 1
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
100%

95%

Porsi
Investasi
40%

5%

Tahun 2
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
60%

95%

5%

Porsi
Investasi
85%
95%

Tahun 3
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
15%
5%

Porsi
Investasi
85%

Tahun 4
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
15%

95%

Porsi
Investasi
85%

5%

95%

Tahun 5
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
15%
5%

Tahun 6 >
Porsi
Biaya Akuisisi
Investasi
/Biaya TopUp
100%
0%
95%

5%

2.

Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 2,00% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

3.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) dan Top-Up Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

4.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

5.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

6.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

7.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink.

8.

Jumlah minimum Top-Up Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

9.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

10. Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.
11. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.
12. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.
13. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.
14. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.
15. Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.
16. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami

sarankan Anda untuk

17. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan
Tanggal

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 8/ 9

PRUlink assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis

(sesuai Kartu ID)

ANDRI

Nomor SPAJ / Polis

Pekerjaan

SHOP Pemilik Toko

Nama Suami/Istri
(sesuai Kartu ID)

ERLINDA SEPTIANA

Nama Calon Pembayar Premi

(sesuai Kartu ID)

ANDRI

Usia Tahun Berikutnya

Pekerjaan

21 (27-Sep-1994)
HSWF Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

SHOP Pemilik Toko

Syarat*

NM / Tidak Fakultatif [NIL]

Nama Calon Tertanggung Utama

(sesuai Kartu ID/Akta lahir)

ANDRI

Usia Tahun Berikutnya

Jenis Kelamin
Pekerjaan

25 (06-Nov-1990)
Pria / Bukan Perokok
SHOP Pemilik Toko

Kelas Pekerjaan
Syarat*

2
NM / Tidak Fakultatif [NIL]

ALOKASI DANA INVESTASI

PREF 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

* Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting,
maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis pemeriksaan tersebut.
DESKRIPSI PEKERJAAN
Pemilik Toko
Ibu Rumah Tangga

Disajikan
Tanggal

Orang yang memiliki toko.

Ibu rumah tangga adalah wanita yang pekerjaan utamanya mengelola keluarga dan rumah, merawat dan mendidik anak-anaknya, memasak dan
menyimpan makanan, membeli barang-barang kebutuhan keluarga dalam kehidupan sehari-hari.

PUTUT PUJIAT MOKO

21-Mar-2015 22:44:33

Kode Agen/FSC
Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

11012029
SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
Ilustrasi ini berlaku hingga 20-Apr-2015

00902121

Saya telah memahami isi ilustrasi ini

Hal 9/ 9