Diisi oleh pserta :

KOTA UJIAN / LOKASI UJIAN:

Diisi oleh pserta :

KOTA DAFTAR:
..

..

SURAT PERNYATAAN

Diisi oleh panitia :

LOKASI UJIAN :
..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

No. KTP

Alamat
:
(Sesuai KTP)

Alamat e-mail :
Tmpt, tgl lahir :
Telp Rumah

HP

adalah calon peserta / peserta USKP Periode

_(

) Tahun

, sertifikat

yang telah mengisi dan/atau meng-update Formulir Pendaftaran secara elektronis dan
lampiran-lampiran yang wajib disertakan, dengan ini menyatakan bahwa:
a. Semua lampiran tersebut adalah sah dan benar, tidak ada yang palsu atau dipalsukan dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka keikut sertaan saya
sebagai peserta USKP (Ujian Sertifikasi Konsultan Pajak) adalah batal dan gugur dengan
sendirinya dan semua pembayaran uang ujian tidak akan dikembalikan oleh Badan
Penyelenggara Ujian Sertifikasi Konsultan Pajak (BP-USKP).
b. Uang pendaftaran yang telah dibayar, tidak akan diminta kembali dikarenakan tidak mengikuti
ujian pada periodenya dan tidak akan dipindah alihkan untuk biaya pendaftaran periode
berikutnya serta tidak akan dipindah alihkan kepada peserta lain.
c. Uang ujian yang telah dibayar tidak akan diminta kembali atau dikompensasikan atau
dilimpahkan, apabila keikut sertaan ujian dimaksud batal, baik sebelum ujian dimulai ataupun
sesudah ujian dilaksanakan.
d. Saya tidak akan menuntut BP-USKP dengan nama dan dalam bentuk apapun apabila saya
dinyatakan tidak lulus atau gugur karena ketidaksiapan saya pribadi dalam mengikuti USKP
dengan alasan tertentu (causa prima) dan Saya bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan oleh BP-USKP
e. Saya bersedia memberikan hak pakai atau menyerahkan kebijakan privasi dalam menggunakan
data Nama, HP dan e-mail saya kepada BP-USKP untuk organisasi Ikatan Konsultan Pajak
Indonesia (IKPI) demi kepentingan pemeliharaan sistem keanggotaan IKPI.
Pernyataan ini saya tulis dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar.
,
Peserta USKP
Materai Rp. 6000,-

( )