Anda di halaman 1dari 2

FORM SURVEY : PENDATAAN KUALITAS RUMAH

I. Pertanyaan Profil Rumah


: Kode
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor KTP/SIM
:
3. Alamat
:
II. Kondisi Umum Rumah dan Tetangga
Berikan tanda centang () salah satu atau lebih dari pernyataan berikut:
n

Lantai tanah

No. Foto

Dinding non
permanen

No. Foto

Atap organik

No. Foto

Keadaan WC
Tidak Ada

No. Foto

Air Bersih

No. Foto

Septic Tank

Sumber Air
Ya :
Tidak :

Ada, di dalam rumah


No. Foto

Ada, di luar rumah

Ya

Tidak

Ya

Tidak

No. Foto

No. Foto
Sungai
Pompa

Beli
Sumur Resapan

Sumur Umum
Air Tanah

Pipa

FORM SURVEY : PENDATAAN KUALITAS RUMAH