8/14/2016

FormulirPendataanMahasiswaBaru

BIODATACALONMAHASISWAUNIMED
TAHUN2016
DataCalonMahasiswa
Jalur
NamaMahasiswa
Fakultas
ProgramStudi
NoID/KTP
TempatLahir

:
:
:
:
:
:

REG.NONDIK
TONNYRISMANWIJAYAARITONANG
EKONOMI
AKUNTANSI

TanggalLahir
JenisKelamin
GolonganDarah
Agama
SukuBangsa
Kewarganegaraan
RencanaTempatTinggalSelamaKuliah
AlamatTempatTinggalSelamaKuliah
NomorHP
JumlahSaudara
Kegemaran(Hobby)
PrestasiYangPernahDimiliki
TerdaftarSebagaiAnggotaPARPOL/
OrganisasiBerafiliasidenganPARPOL
StatusPerkawinan
SumberBiayaKuliah
AlatTransportasiyangDigunakan
Mahasiswa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

00000000
LAKILAKI

Kab.SerdangBedagai

Kristen

85331614744
Kakak/Abang:Adik:

:
:
:

DataSekolah
AsalSLTA
AlamatAsalSLTA
TahunTamatSLTA
NilaiRatarataUN
NilaiRatarataIjazah/SKHU

: SMAN1TEBINGTINGGI
:
:
:
:

DataLatarBelakangKeluarga
1.Ayah
Nama
NomorTelepon/HP
TempatLahir
TanggalLahir
PendidikanTerakhir
Pekerjaan
PenghasilanGaji
PenghasilanLainnya

:
:
:
:
:
:
:
:

GANDHIARITONANG

WIRASWASTA/EKSEKUTIF/PEDAGANG
Rp.0,00
Rp.0,00

2.Ibu
NomorTelepon/HP
TempatLahir
https://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

: LISDASINAGA
:
:
1/4

8/14/2016

TanggalLahir
PendidikanTerakhir
Pekerjaan
PenghasilanGaji
PenghasilanLainnya
JumlahTanggungan

FormulirPendataanMahasiswaBaru

:
:
:
:
:
:

LAINNYA
Rp.0,00
Rp.0,00
0

3.KeadaanTempatTinggal
AlamatOrangTua
Jalan/Desa
Propinsi
Kabupaten/Kota
KodePos

: JALANGEMPOLANNO.53,DESAPONKEC.SEIBAMBANKAB.
SERDANGBEDAGAISUMATERAUTARA20995
:
:
:

KapasitasListrikTerpasang
SumberAirYangDigunakan
JumlahPajakBumidanBangunanYang
DibayarkanTahun2013
JumlahPajakKendaraanBermotorYang
dibayarkanTahun2013
KepemilikanRumah
BentukRumah

: Watt
:
: Rp.

JumlahAlatTransportasiYangDimiliki

JumlahOrangYangTinggalDalamSatu
Rumah

: Rp.
:
:
Mobil
SepedaMotor
Beca
Sepeda
Lainlain

:
:
:
:
:

DataAkademik
NomorIndukMahasiswa(NIM)
Fakultas
ProgramStudi
UangKuliahPerSemester(UKT)

:
:
:
:

7163220060
EKONOMI
AKUNTANSI
Rp.3.300.000,00

CATATAN:
SILAHKAHMEMBAYARUANGKULIAHDIBANKBNI46TERDEKATDENGANMENUNJUKKANNIMANDA.

PERNYATAAN
SAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
SEBAGAIMANATERSEBUTDIATAS.
DEMIKIANPERNYATAANINISAYAPERBUATDENGANSEBENARNYA.JIKADATAINITIDAKBENAR,MAKAHAK
SAYASEBAGAIMAHASISWAUNIVERSITASNEGERIMEDANBERSEDIADICABUTDANTIDAKAKANMENUNTUT
UNIVERSITASNEGERIMEDANSECARAHUKUM.
Medan,14Agustus2016
Mengetahui,
OrangTua/Wali

Materai
6000
(____________________)

https://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

TONNYRISMANWIJAYA
ARITONANG
2/4

8/14/2016

FormulirPendataanMahasiswaBaru

SURATKETERANGANPENGHASILAN

Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama

Pekerjaan

OrangtuaDari

Bapak
Ibu
Bapak
Ibu

Nama
NomorSBMPTN
ProgramStudi

:
:
:
:

:
:
:

GANDHIARITONANG
LISDASINAGA
Wiraswasta/Eksekutif/Pedagang
Lainnya

TONNYRISMANWIJAYAARITONANG
2161413205
AKUNTANSI

MenerangkanBahwa:
1.Penghasilanperbulanyangdiperolehdaripekerjaanyangkamimilikiadalah:

a.Bapak(Suami)
Gaji
: Rp. 0,00

Penghasilan
: Rp. 0,00

a.Ibu(Istri)
Gaji
: Rp. 0,00

Penghasilan
: Rp. 0,00

TotalPenghasilan(a+b)
: Rp. 0,00

2.Penghasilantersebutmerupakanpenghasilanyangkamiperolehdaripekerjaanyangkamicantumkanpadalembar
biodataprosesregistrasianakkamisebagaicalonmahasiswaUniversitasNegeriMedan.

3.Sayamenjaminbahwadatapenghasilantersebutdiatasadalahbenardanjikadikemudianhariterbuktitidakbenar
bersediamenerimasanksisesuaidenganperaturanyangberlakudiUniversitasNegeriMedan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam proses registrasi calon
mahasiswabaruUniversitasNegeriMedan.

Mengetahui,
KepalaUnitKerja/Bendahara/Lurah*

Medan,14Agustus2016
YangMembuatPernyataann
Materai
6000

(____________________)

(____________________)

Catatan*:
1.UntukpekerjaanPNS/TNI/Polri/dll.pernyataandiketahuiKepalaunitatauBenadahara.
2.UntukpekerjaansebagaikaryawanperusahaanditandatanganiolehKepalaUnit,kepalabagiankeuangan,atau
bendahara
3.UntukjenispekerjaanwiraswatadanpekerjaannonformallainnyadiketahuiolehLurah/KepalaDesa.
https://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

3/4

8/14/2016

FormulirPendataanMahasiswaBaru

SURATPERNYATAANMAHASISWA

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama
NIM
ProgramStudi
AlamatRumah

:
:
:
:

TONNYRISMANWIJAYAARITONANG
7163220060
AKUNTANSI
JALANGEMPOLANNO.53,DESAPONKEC.SEIBAMBANKab.SerdangBedagaiSumatera
Utara20995

denganiniberjanjibahwa:
1.Saya bersedia memenuhi segala kewajiban saya seperti membayar segala biaya pendidikan,
melaksanakan registrasi akademik, dan penyelesaian studi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
olehpihakUnimed(tidakterlambatmembayaruangkuliah).
2.Sayabersediamenerimasanksiyang diberikan Unimed jika saya terlambat memenuhi semua kewajiban
saya.
3.Saya bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku sebagai mahasiswa Universitas Negeri Medan
(Unimed),sepertitertuangdalamperaturanUniversitasNegeriMedanNo.01440/K.10/PP/2000tentangTata
Tertib Kehidupan Kampus Unimed dan Keputusan Rektor No. 209/K.10.Kep/KP/2000. Tentang Ketentuan
PelaksanaanTataTertibKehidupanKampusUnimed.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, apabila saya melakukan pelanggaran sesuai
pernyataan di atas saya bersedia menerima segala sanksi yang diberikan Unimed sesuai dengan undang
undangdanperaturanyangberlakudiUniversitasNegeriMedan.

Medan,14Agustus2016
YangMembuatPernyataan
Materai
6000

https://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

TONNYRISMANWIJAYA
ARITONANG

4/4