57

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 11 TAHUN
2016 TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN

58

B. CONTOH

FORMAT

SURAT

PERNYATAAN

MENGALIHKAN

DAN

MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN

HARTA TAMBAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari(hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan
Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada
Undang-Undang

tersebut,

saya

menyatakan

kesanggupan

untuk

mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk
menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasisebesar Rp
dengan rincian harta sebagai berikut:

paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

59

3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam

wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu paling
singkat 3 (tiga) tahun sejak diinvestasikan dalam bentuk surat berharga
Negara Republik Indonesia, obligasi Badan Usaha Milik Negara, atau
investasi keuangan pada bank yang ditunjuk oleh Menteri Keuangan.

4. Akan menyampaikan bukti pengalihan harta dan/atau bukti investasi

harta paling lambat tanggal terakhir bulan berikutnya sejak tanggal
pengalihan harta dan/atau realisasi investasi.
5. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta
Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan
Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan
saya laksanakan dengan seksama.

.................., ...................
Ttd.
Wajib Pajak/Wakil
Stempel
Meterai
Rp.
6000
...................................

60

C. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKANHARTA

TAMBAHAN

YANG

TELAH

KESATUAN

REPUBLIK

BERADA

INDONESIA

DI

DALAM

WILAYAH

NEGARA

KE

LUAR

WILAYAH

NEGARA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKANHARTA TAMBAHAN YANG TELAH

BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE
LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari(hanya diisi dalam hal
Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak :

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk
Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada UndangUndang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada UndangUndang

tersebut,

saya

menyatakan

kesanggupan

untuk

tidak

61

mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri

sebesar Rp dengan rincian sebagai berikut:
No

Kode Harta

Nilai (Dalam
Nama Harta

Mata Uang

Nilai (Rp)

Asing)

1.
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan
saya laksanakan dengan seksama.
.................., tgl...................
Wajib Pajak/ Wakil
Stempel
Meterai
Rp.
6000
(Nama Jelas)

62

D. CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

NAMA WAJIB PAJAK

NPWP

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

63

A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

64

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

65

B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

66

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM
DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

67

C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

68

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG
BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

69

D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

E. NILAI HARTA BERSIH

70

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Catatan*): Diisi dengan kode Negara sesuai tabel di bawah ini:

Nama Negara

Afghanistan
land Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas (the)
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda

Kode
AFG
ALA
ALB
DZA
ASM
AND
AGO
AIA
ATA
ATG
ARG
ARM
ABW
AUS
AUT
AZE
BHS
BHR
BGD
BRB
BLR
BEL
BLZ
BEN
BMU

71

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

Bhutan
Bolivia (Plurinational State of)
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory (the)
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands (the)
Central African Republic (the)
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands (the)
Colombia
Comoros (the)
Congo (the Democratic Republic of the)
Congo (the)

BTN
BOL
BES
BIH
BWA
BVT
BRA
IOT
BRN
BGR
BFA
BDI
CPV
KHM
CMR
CAN
CYM
CAF
TCD
CHL
CHN
CXR
CCK
COL
COM
COD
COG

72

53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

Cook Islands (the)

Korea (the Republic of)
Korea (the Democratic People's Republic of)
Costa Rica
Cte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaao
Denmark
Djibouti
Dominican Republic (the)
Dominica
Egypt
El Salvador
United Arab Emirates (the)
Ecuador
Eritrea
Spain
Estonia
United States of America (the)
Ethiopia
Falkland Islands (the) [Malvinas]
Faroe Islands (the)
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories (the)

COK
KOR
PRK
CRI
CIV
HRV
CUB
CUW
DNK
DJI
DOM
DMA
EGY
SLV
ARE
ECU
ERI
ESP
EST
USA
ETH
FLK
FRO
FRA
GUF
PYF
ATF

73

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
0
10
1
10
2
10
3

Gabon
Gambia (the)
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See (the)
Honduras

GAB
GMB
GEO
DEU
GHA
GIB
GRC
GRL
GRD
GLP
GUM
GTM
GGY
GIN
GNB
GUY
HTI
HMD
VAT
HND

Hong Kong

HKG

Hungary

HUN

Iceland

ISL

India

IND

74

10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7

Indonesia

IDN

Iran (Islamic Republic of)

Iraq

IRN
IRQ

Ireland

IRL

Israel

ISR

Italy

ITA

Cte d'Ivoire

CIV

Jamaica

JAM

Japan

JPN

Kazakhstan

KAZ

Jordan

JOR

Kenya

KEN

Korea (the Democratic People's Republic of)

PRK

Korea (the Republic of)

KOR

75

11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1

Kuwait

KWT

Kyrgyzstan

KGZ

Lao People's Democratic Republic (the)

LAO

Lebanon

LBN

Lesotho

LSO

Latvia

LVA

Liberia

LBR

Libya

LBY

Liechtenstein

LIE

Lithuania

LTU

Luxembourg

LUX

Macao

MAC

Madagascar

MDG

Malawi

MWI

76

13
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5

Malaysia

MYS

Maldives

MDV

Mali

MLI

Malta

MLT

Martinique

MTQ

Mauritania

MRT

Mauritius

MUS

Mexico

MEX

Monaco

MCO

Mongolia

MNG

Moldova (the Republic of)

MDA

Montenegro

MNE

Montserrat

MSR

Morocco

MAR

77

14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
3
15
4
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9

Mozambique

MOZ

Oman

OMN

Namibia

NAM

Nauru

NRU

Nepal

NPL

Netherlands (the)

NLD

Curaao

CUW

Aruba

ABW

Sint Maarten (Dutch part)

SXM

Bonaire, Sint Eustatius and Saba

BES

New Caledonia

NCL

Vanuatu

VUT

New Zealand

NZL

Nicaragua

NIC

78

16
0
16
1
16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
0
17
1
17
2
17
3

Niger (the)

NER

Nigeria

NGA

Niue

NIU

Norfolk Island

NFK

Norway

NOR

Northern Mariana Islands (the)

MNP

United States Minor Outlying Islands (the)

UMI

Micronesia (Federated States of)

FSM

Marshall Islands (the)

MHL

Palau

PLW

Pakistan

PAK

Panama

PAN

Papua New Guinea

PNG

Paraguay

PRY

79

17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
18
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7

Peru

PER

Philippines (the)

PHL

Pitcairn

PCN

Poland

POL

Portugal

PRT

Guinea-Bissau

GNB

Timor-Leste

TLS

Puerto Rico

PRI

Qatar

QAT

Runion

REU

Romania

ROU

Russian Federation (the)

RUS

Rwanda

RWA

Saint Barthlemy

BLM

80

18
8
18
9
19
0
19
1
19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
7
19
8
19
9
20
0
20
1

Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha

SHN

Saint Kitts and Nevis

KNA

Anguilla

AIA

Saint Lucia

LCA

Saint Martin (French part)

MAF

Saint Pierre and Miquelon

SPM

Saint Vincent and the Grenadines

VCT

San Marino

SMR

Sao Tome and Principe

STP

Saudi Arabia

SAU

Senegal

SEN

Serbia

SRB

Seychelles

SYC

Sierra Leone

SLE

81

20
2
20
3
20
4
20
5
20
6
20
7
20
8
20
9
21
0
21
1
21
2
21
3
21
4
21
5

Singapore

SGP

Slovakia

SVK

Viet Nam

VNM

Slovenia

SVN

Somalia

SOM

South Africa

ZAF

Zimbabwe

ZWE

Spain

ESP

South Sudan

SSD

Sudan (the)

SDN

Western Sahara*

ESH

Suriname

SUR

Svalbard and Jan Mayen

SJM

Swaziland

SWZ

82

21
6
21
7
21
8
21
9
22
0
22
1
22
2
22
3
22
4
22
5
22
6
22
7
22
8
22
9

Sweden

SWE

Switzerland

CHE

Syrian Arab Republic

SYR

Tajikistan

TJK

Thailand

THA

Togo

TGO

Tokelau

TKL

Tonga

TON

Trinidad and Tobago

TTO

United Arab Emirates (the)

ARE

Trinidad and Tobago

TTO

Tunisia

TUN

Turkey

TUR

Turkmenistan

TKM

83

23
0
23
1
23
2
23
3
23
4
23
5
23
6
23
7
23
8
23
9
24
0
24
1
24
2
24
3

Turks and Caicos Islands (the)

TCA

Tuvalu

TUV

Uganda

UGA

Ukraine

UKR

United Arab Emirates (the)

United Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland (the)

ARE
GBR

United States Minor Outlying Islands (the)

UMI

United States of America (the)

USA

Uruguay

URY

Uzbekistan

UZB

Vanuatu

VUT

Venezuela (Bolivarian Republic of)

VEN

Viet Nam

VNM

Virgin Islands (British)

VGB

84

24
4
24
5
24
6
24
7
24
8
24
9

Virgin Islands (U.S.)

VIR

Wallis and Futuna

WLF

Western Sahara*

ESH

Yemen

YEM

Zambia

ZMB

Zimbabwe

ZWE

E. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

85

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari* :

Nama Wajib Pajak

.....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mencabut
permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .;
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat
Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS ;
STP nomor. dengan nomor BPS ;
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS ;

86

STP nomor dengan nomor BPS ;

keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS ;
Bukti Potong nomor dengan nomor BPS;
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........nomor . dengan nomor BPS ;
banding atas:
SK Keberatan nomor .dan/atau
gugatan atas:
.;dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor
.....
Yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak
benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

.................., tgl...................

Meterai
Rp. 6000

87

.................................

88

F. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :

....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan) :
Nama Wajib Pajak :

....................................................................

NPWP

....................................................................

Alamat

....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada
pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya pada tahun terakhir tidak lebih dari Rp4.800.000.000,00 dengan rincian besaran
peredaran usaha sebagai berikut:

89

90

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.................., tgl...................
Wajib Pajak/Wakil
Stempel
Meterai
Rp.
6000

91

G. CONTOH CARA PENGHITUNGAN BESARNYA TUNGGAKAN PAJAK YANG DILAKUKAN SECARA PROPORSIONAL
1. Dalam hal Wajib Pajak badan mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Penghasilan Tahun
Pajak 2013 dengan jumlah pokok pajak sebesar Rp10.000.000.000,00 dan sanksi administrasi berupa bunga sebesar
Rp2.400.000.000,00 dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp6.200.000.000,00, cara
penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut:

2. Dalam hal Wajib Pajak berstatus Pengusaha Kena Pajak mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak
Pajak Pertambahan Nilai barang dan jasa Masa Pajak Desember 2014 dengan jumlah pokok pajak sebesar Rp1.000.000.000,00
dan sanksi administrasi berupa bunga sebesar Rp120.000.000,00 serta kenaikan sebesar Rp280.000.000,00 dan Wajib Pajak
telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp350.000.000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang
harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut:

3. Dalam hal Wajib Pajak orang pribadi mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Penghasilan
Tahun Pajak 2010 sebesar Rp1.000.000.000,00 dengan tidak terdapat data mengenai rincian besarnya pokok pajak serta sanksi
administrasi dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp500.000.000,00, cara penghitungan
besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut:

92

4. Dalam hal berstatus Pengusaha Kena Pajak mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak
Pertambahan Nilai barang dan jasa Masa Pajak Januari 2010 sebesar Rp2.500.000.000,00 dengan tidak terdapat data mengenai
rincian besarnya pokok pajak serta sanksi administrasi dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar
Rp1.000.000.000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai
berikut:

93

94

H. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG
DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN
[KOP BADAN]
1. Untuk WP Badan
Nomor :

..........................................................

Hal

.
Permintaan

....
(tanggal)......

Informasi

Tertulis

Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak

Atau

Kurang

Dibayar

Atau

Tidak

Seharusnya Dikembalikan
Yth Direktur Jenderal Pajak
u.p. ............................................
....................................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .........................................................................

NPWP

.
: .........................................................................

95

Alamat

.
: .........................................................................

Pekerjaan/Jabata

.
: .........................................................................

n
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama

: ...........................................................

NPWP

..............
: ...........................................................

Alamat

..............
: ...........................................................
..............

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau tidak
seharusnya dikembalikan atas ......................................................................................................berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan Nomor .. tanggal...

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

96

.......................................

(tanda tangan)

(nama Wajib Pajak)

97

2. Untuk Wajib PajakOrang Pribadi

Yth Direktur Jenderal Pajak

......................................

u.p. ............................................
....................................................

Hal:

Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang

Tidak

Atau

Kurang

Dibayar

Atau

Tidak

Seharusnya

Dikembalikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ........................................................................

NPWP

.
: ........................................................................

Alamat

.
: ........................................................................

Pekerjaan/Jabata

.
: ........................................................................

98

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang
tidak seharusnya dikembalikan atas ...................................................... berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan
atau Surat Perintah Penyidikan Nomor .. tanggal...

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
(tanda tangan)

(nama Wajib Pajak)

I. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

Nomor

: .

Lampiran: .
Hal

: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan

99

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP
...

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: ................................................................................

NPWP

: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Alamat

: ................................................................................

Nomor Telepon

: ................................................................................

Bertindak selaku

Wajib Pajak

Wakil

Kuasa

dari Wajib Pajak

Nama

: ...........................................................

NPWP

: ...........................................................

Alamat : ...........................................................
bersama ini mengajukan pencabutan atas :

100

Nomor dan tanggal : ................................................................................

Perihal surat

: ................................................................................

Penandatangan

: ................................................................................

Bertindak selaku

..................................................................................

Alasan pencabutan (produk hukum) adalah untuk memenuhi syarat pengajuan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)

..

101

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kanwil DJP .
Keterangan:
1.

Beri tanda X pada

2. *)
3. **)

yang sesuai.

: Diisi salah satu yang sesuai.

: Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani

oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa Khusus

102

J.

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK

SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK
Nomor : KET - /PP/WPJ/..

Dengan ini Menteri Keuangan Republik Indonesia menerangkan bahwa:

Nama
NPWP
Alamat

:
:
:

..
..
..

telah menyampaikan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak yang diterima tanggal .olehKantor Pelayanan Pajak...
atau... (tempat lain yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan)dengan tanda terima nomor .

Terhadap Wajib Pajak berlaku ketentuan Pengampunan Pajak sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016
tentang Pengampunan Pajak.

Dengan ringkasan informasi harta sebagai berikut:

103

*) Apabila Surat Pernyataan kedua dan/atau ketiga disampaikan

Rincian daftar harta yang diungkapkan adalah sebagaimana tersebut dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Surat Keterangan ini.

.,
a.n.MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

104

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat)

NIP .

105

DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK

106

*) Jika ada harta yang dialihkan ke dalam negeri

**) Diisi jika ada tambahan informasi

.,
a.n.MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

107

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat)

NIP .

DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS

PEMBEBASAN PENGENAAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGALIHAN HAK

Atas nama : ........................

NPWP

: ........................

Keterangan:
A. Pembebasan Pengenaan Pajak Penghasilan atas pengalihan hak diberikan atas:

108

a. Harta tidak bergerak berupa tanah dan/atau bangunan; dan/atau

b. Harta berupa saham,
B. Atas pengalihan hak tersebut dibebaskan apabila:
a. permohonan pengalihan hak; atau
b. penandatanganan surat pernyataan oleh dua belah pihak di hadapan notaris yang menyatakan bahwa Harta sebagaimana
dimaksud pada angka 1 huruf a adalah benar milik Wajib Pajak yang mengajukan permohonan Pengampunan Pajak, dalam hal
Harta tersebut belum dapat diajukan permohonan pengalihan hak;
dilakukan paling lambat tanggal .

.,
a.n.MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat)

NIP .
K. CONTOH CARA PENGHITUNGAN BESARNYA UANG TEBUSAN ATAS SURAT PERNYATAAN KEDUA ATAU KETIGA
1. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai

109

dengan tanggal 30 September 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai
berikut:

Dalam hal terdapat Harta yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang belum diungkapkan oleh
Wajib Pajak dalam Surat Pernyataan pertama dan Wajib Pajak mengungkapkannya dalam Surat Pernyataan yang disampaikan
masih dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai dengan tanggal 30 September 2016, cara
penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut:

110

2. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai dengan tanggal
30 September 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai berikut:

111

Dalam hal terdapat Harta yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang belum diungkapkan oleh
Wajib Pajak dalam Surat Pernyataan pertama dan Wajib Pajak mengungkapkannya dalam Surat Pernyataan yang disampaikan
dalam periode sejak tanggal 1 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 31 Desember 2016, cara penghitungan besarnya Uang
Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut:

112

3. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai dengan tanggal
30 September 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai berikut:

113

Dalam hal Wajib Pajak mengungkapkan nilai Harta dalam Surat Pernyataan kedua lebih kecil dari nilai Harta yang diungkapkan
dalam surat pernyataan pertama sehingga mengakibatkan adanya pengurangan nilai Harta dan Surat Pernyataan kedua
disampaikan dalam periode sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Maret 2017, cara penghitungan besarnya
Uang Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut:

114

115

L. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

NAMA WP:
NPWP :
PERIODE
TAHUN KE-

116

M. CONTOH FORMAT LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG

BERADA

DI

DALAM

WILAYAH

NEGARA

KESATUAN

REPUBLIK

INDONESIA

LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM

WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

NAMA WP:
NPWP:
PERIODE
TAHUN KE-

..,

Tanda Tangan/
Cap Perusahaan

Nama

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,

BAMBANG P.S. BRODJONEGORO