PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DOKTER GIGI AHMAD DANI RAHARJO
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN GIGI
NOMOR :
NOMOR : 09/PKU/MOU/IX/2015

Pada hari Rabu tanggal 23 September tahun 2015, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners selaku Plt. direktur KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG. Yang berkedudukan dan bekantor di Desa Karang
Tengah kecamatan Sampang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. drg.Ahmad Dani Raharjo praktek dokter gigi mandiri yang berkedudukan di Jl Pamugaran
rt 04/04 Sampang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin
Praktek (SIP) Nomor : 33016/53223/drg/01/449./0121/I/2012yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA .
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaima diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
pasien yang membutuhkan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan gigi yang mempunyai jaminan
kesehatan (BPJS).

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan pemeriksaan, perawatan, dan
tindakan gigi bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien gigi.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan pemeriksaan, perawatan, dan
tindakan gigi bagi pasien BPJS.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN GIGI

Memberikan pelayanan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan gigi dimana yang bukan wewenang
dari dokter umum.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a.
Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan pasien gigi yang telah dirujuk
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh laporan pelayanan pasien gigi yang telah dirujuk dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan/perianggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan.
b. Memperoleh pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan pasien gigi sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
b. Tidak menarik biaya tambahan.
c. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaanyang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 4 (Empat) tahun terhitung
sejak tanggal 23 September tahun 2015 sampai dengan 22 September 2019.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK SEPAKAT saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini tidak dad surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang
waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
LAIN LAIN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners

drg Ahmad Dani Raharjo

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
DAN
APOTEK SEKAR MIRAH
NOMOR :
NOMOR : 03/PKU/MOU/IX/2015

Pada hari Selasa, tanggal duapuluh tiga September tahun dua ribu lima belas, bertempat di desa
Karang Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners. selaku Plt. direktur KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG, yang
berkedudukan di Desa Karang Tengah kecamatan Sampang, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA,
2. MARYAM, S. Farm., Apt. dalam hal ini bertindak dal jabatannya selaku Apoteker
Penanggung Jawab, dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama Apotek Sekar Mirah, yang
berkedudukan di Jl. Melati No. 20, Maos Lor, Maos, Cilacap. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/ atau
spesialistik berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik.
2. PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Pelayanan Kefarmasian yang tugas dan fungsinya
berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. PARA PIHAK sepakat mengadakan Program Peningkatan Kerja Sama Apotek Sekar Mirah
dalam bidang kefarmasian dan Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Sampang.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan Kesepakatan Bersama
tentang Program Peningkatan Kerja Sama Apotek Sekar Mirah dalam bidang Kefarmasian dan
Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Sampang selanjutnya disebut Kesepakatan
Bersama, dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari Kesepakatan Bersama ini adalah untuk memperluas jaringan pelayanan kesehatan
kefarmasian melalui Apotek Sekar Mirah dengan tujuan memberikan perlindungan kepada pasien
dan masyarakat dalam memperoleh dan/ atau menetapkan sediaan farmasi dan jasa kefarmasian.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pada pasal 1, PARA PIHAK sepakat dalam
melaksanakan kerjasama dalam lingkup :
a. Sosialisasi, komunikasi, edukasi dan informasi terhadap akses pelayanan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan dan pelayanan kefarmasian.
b. Memberikan pelayanan yang efektif, aman, bermutu, dan non-diskriminasi dengan
mengutamakan kepentingan terbaik pasiensesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
dan standar prosedur operasi oleh PIHAK PERTAMA.
c. Penyediaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Melalui PIHAK KEDUA.
d. Konsultasi dan pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Oleh Apotek Sekar Mirah.
e. Pencatatan dan Pelaporan pelayanan obat.

PASAL 3
TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

a. Melaksanakan Sosialisasi, Komunikasi, Edukasi dan Informasi terhadap akses pelayanan
masyarakat tentang pelayanan kesehatan.
b. Memberikan pelayanan yang efektif, aman, bermutu, dan non-diskriminasi dengan
mengutamakan kepentingan terbaik pasien sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan dan standar prosedur.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :
a. Komunikasi, Informasi dan Edukasi kepada masyarakat tentang obat dan alat kesehatan
b. Menyediakan dan memberikan pelayananobat dan alat kesehatan.
c. Menyampaikan pelaporan pelayanan obat yang dikeluarkan secara berkala kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 4

PELAKSANAAN

1. Melaksanakan Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan diatur lebih lanjut dan dituangkan
dalam bentuk Perjanjian Kerjasama.
2. PARA PIHAK sepakat melaksanakan kegiatan kerja sama.
3. PIHAK PERTAMA bersedia memfasilitasi dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan.

PASAL 5
PEMBIAYAAN

Biaya pelaksanaan Kesepakatan bersama ini dibebankan kepada masing-masing pihak sesuai
dengan tanggung jawabnya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 4 (Empat) tahun terhitung
sejak tanggal 23 September tahun 2015 sampai dengan 23 September 2019.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK SEPAKAT saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
LAIN LAIN

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup yang mempunyai
kekuatan hokum yang sama untuk PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA

Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners

PIHAK KEDUA

MARYAM, S. Farm., Apt

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BIDAN SITI MAEMUNAH,Amd.Keb
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN PERSALINAN
NOMOR :
NOMOR : 11/PKU/MOU/IX/2015

Pada hari Selasa tanggal 23 September tahun 2015, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners. selaku Plt. direktur KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG. Yang berkedudukan dan bekantor di Desa Karang
Tengah kecamatan Sampang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Bidan Siti Maemunah bidan praktek mandiri yang berkedudukan di Jl Sidamulya Rt 08/III
Desa Sidasari dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin
Praktek Bidan (SIPB) Nomor : 74/Dinkes/Bid-IV-22/IX/2011yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA .
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaima diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
seluruh ibu bersalin yang mempunyai jaminan kesehatan (BPJS).

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan persalinan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan persalinan bagi
pasien BPJS.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

1. Persalinan per vaginam normal

2. Pelayanan selama masa nifas
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verivikasi atas pemberian pelayanan persalinan
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh laporan pelayanan persalinan yang telah dirujuk dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan/perianggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan.
b. Memperoleh pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas nama Kementrian Kesehatan atas
biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan persalinan
dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan persalinan, menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta
fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
b. Tidak menarik biaya tambahan.
c. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaanyang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 4 (Empat) tahun terhitung
sejak tanggal 23 September tahun 2015 sampai dengan 22 September 2019.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK SEPAKAT saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak dad surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7
LAIN LAIN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA

Affif Melli Rahman S.Kep,Ns.

PIHAK KEDUA

Siti Maemunah,Amd.Keb

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
LABORATURIUM UPT PUSKESMAS SAMPANG
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN LABORATURIUM
PROGRAM RUJUK BALIK
NOMOR :
NOMOR : 13/PKU/MOU/IX/2015

Pada hari Jumat tanggal 22 Januari tahun 2016, yang bertanda tangan dibawah ini :
3. Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners. selaku Plt. direktur KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG. Yang berkedudukan dan bekantor di Desa Karang
Tengah kecamatan Sampang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
4. H.Muhajirin,S.Kep.Ners,M.Kes Selaku Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan di Jl
Tugu Barat no 26 Sampang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA .
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaima diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan laboraturium

untuk Program Rujuk Balik peserta BPJS Kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelayanaan Laboraturium bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan laboraturium untuk Program Rujuk Balik peserta
BPJS Kesehatan
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Laboraturium bagi Peserta
Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan Laboraturium sesuai dengan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan laboraturium
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA.
c. Memperoleh laporan pelayanan laboraturium yang telah dirujuk dari PIHAK
PERTAMA.
PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk pelayanan laboraturium sesuai dengan
program BPJS.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan.
b. Memperoleh pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas nama Kementrian Kesehatan
atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.

c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program laboraturium

PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan laboraturium, menyediakan fasilitas pelayanan laboraturium
serta fasilitas sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
b. Tidak menarik biaya tambahan.
c. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaanyang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 4 (Empat) tahun terhitung
sejak tanggal 22 Januari 2016 sampai dengan 21 Januari 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK SEPAKAT saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini tidak dad surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang
waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7
LAIN LAIN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA

Affif Melli Rahman S.Kep,Ns

PIHAK KEDUA

H.Muhajirin,S.Kep.Ners,M.Kes

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS SAMPANG
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN IMUNISASI,KB,PELAYANAN PENYAKIT
MENULAR (TB,Paru,Malaria,HIV/Aids,Kusta)
NOMOR :
NOMOR : 15/PKU/MOU/IX/2015

Pada hari Selasa tanggal 23 September tahun 2015, yang bertanda tangan dibawah ini :
5. Affif Melli Rahman,S.Kep.Ners. selaku Plt. direktur KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG. Yang berkedudukan dan bekantor di Desa Karang
Tengah kecamatan Sampang, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
6. H.Muhajirin,S.Kep.Ners,M.Kes Selaku Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan di Jl
Tugu Barat no 26 Sampang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA .
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaima diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

imunisasi,pengobatan TB Paru, bagi masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan (BPJS).

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelayanaan Program

Imunisasi,KB,Pengobatan TB Paru bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan
Imunisasi,KB,Pengobatan TB Paru,bagi masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan
(BPJS).
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Imunisasi,KB,Pengobatan TB
Paru bagi masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan (BPJS).
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan Imunisasi,KB
2. Pelayanan Penyakit Menular (TB Paru,Malaria,HIV/AIDS)
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

1. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan Imunisasi
2. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA.
3. Memperoleh laporan pelayanan Imunisasi,KB,Pengobatan TB Paru yang telah
dirujuk dari PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA berkewajiban :
e. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA.
g. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
h. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk pelayanan Imunisasi dan TB Paru sesuai
dengan program BPJS.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak :

1. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan.

2. Memperoleh pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas nama Kementrian Kesehatan

atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.
3. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
4. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
5. Mengajukan
usul/keluhan
sehubungan
penyelenggaraan
program
Imunisasi,KB,Pengobatan TB Paru
PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Memberikan pelayanan Imunisasi,KB,Pengobatan TB Paru menyediakan fasilitas
pelayanan rawat jalan serta fasilitas sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
2. Tidak menarik biaya tambahan.
3. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaanyang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

4. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 4 (Empat) tahun terhitung
sejak tanggal 23 September 2015 sampai dengan 22 September 2019.
5. Selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK SEPAKAT saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
6. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini tidak dad surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang
waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7
LAIN LAIN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA

Affif Melli Rahman S.Kep,Ns

PIHAK KEDUA

H.Muhajirin,S.Kep.Ners,M.Kes