PRO JUSTITIA

Visum et Repertum
No.XX/IKK/XXX/XX/2013
Berhubung dengan surat permintaan tertulis dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Jawa Barat Resort Kota Bandung, No Pol :
X/XX/I/2014/Reskrim pertanggal 21 November 2013 (dua puluh satu November
dua ribu tiga belas), yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Polisi X Nrp
XXXXXXXX, untuk melakukan pemeriksaan luar terhadap korban menurut surat
tersebut.----Nama

: Tuan Momo----------------------------------------------------------

Umur

: 42 tahun (empat puluh dua tahun)-----------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki---------------------------------------------------------------

Tempat/tgl lahir : Sumedang, 3 Juli 1969 (tiga Juli seribu sembilan ratus
enam puluh sembilan--------------------------------------------Agama

: Islam-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: TNI---------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jalan Endorado Kampung Cirata Unpas, Rukun Tangga

03 (nol tiga), Rukun Warga 13 (tiga belas)-------------------

Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ridha Surya Nugraha,
dokter pada Bagian Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Kota Bandung Ujung
Berung, menerangkan bahwa pada hari Kamis, tanggal 21 November 2013
(dua puluh satu April dua ribu tiga belas) pada jam 19.00 WIB (jam Sembilan
belas Waktu Indonesia Barat) sampai dengan jam 20.00 WIB (jam dua puluh
Waktu Indonesia Barat) di ruang tindakan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Kota Bandung Ujung Berung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap
korban

tersebut

di

atas.

--------------------------------------------------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan sebagai berikut : ------------------------------------------------I.

PEMERIKSAAN LUAR. ------------------------------------------------------------------

BAGIAN KEHAKIMAN
RSUD KOTA BANDUNG. UJUNG BERUNG
Jl. Rumah Sakit Telp. (022) 6652156, 6652207, 6652170

JAWA BARAT
1.

Korban datang dalam keadaan kesakitan dengan pakaian kotor dan

basah.-----------------------------------------------------------------------------------------

1.2. Pemeriksaan Fisik-------------------------------------------------------------------------1.2.1 Umum---------------------------------------------------------------------------------Kesadaran tidak terganggu, korban berbicara jelas dengan respon lambat
serta dapat memahami isi pembicaraan. Pernafasan berbau alkohol.
Tekanan darah 90/70 mmHg (sembilan puluh per tujuh puluh milimeter air
raksa). Denyut nadi 64 (enam puluh empat) kali permenit, dengan irama
teratur. Pernafasan sebanyak 20 (dua puluh) kali permenit. Suhu tubuh
36o C (Tiga puluh enam derajat celcius)---------------------------------------------1.2.2 Khusus--------------------------------------------------------------------------------

Kepala: Pada bagian wajah kiri, tepat di sudut luar mata kanan,
terdapat luka lecet berukuran 3x2 cm (tiga kali dua sentimeter)
yang

disertai

pembengkakkan

berwarna

kemerahan.----------------------------Alat gerak: Pada tungkai bawah kanan depan ke arah luar, 15 cm

(lima belas sentimeter) dari mata kaki ke arah atas, terdapat luka
terbuka berukuran 5,5x1,5x0,5 cm (Lima koma lima kali satu koma
lima kali nol koma lima sentimeter) tepi tidak rata dengan dasar
otot. Fungsi pergerakkan tungkai atas dan tungkai bawah sulit

digerakkan.
Mata
:

Fungsi

mata

tidak

terdapat

gangguan.-------------------------------II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan foto panggul, tanggal 21 November 2013 pemeriksa Ridha

Surya, dr., dengan kesan dalam batas
normal.-----------------------------------------------

Halaman 2, No.XX/XXX/XXX/IV/2013

BAGIAN KEHAKIMAN
RSUD KOTA BANDUNG. UJUNG BERUNG
Jl. Rumah Sakit Telp. (022) 6652156, 6652207, 6652170

JAWA BARAT

III.

KESIMPULAN. ----------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban berjenis kelamin laki-

laki tersebut diatas dan terdapat:-------------------------------------------------------------

Luka lecet disertai memar berwarna kemerahan pada sudut luar mata

kanan akibat kekerasan tumpul.----------------------------------------------------Luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot pada tungkai bawah
kanan akibat kekerasan tumpul.-----------------------------------------------------

Luka-luka tersebut diatas digolongkan ke dalam kualifikasi luka ringan

yaitu

luka

tidak

menyebabkan

penyakit

atau

halangan

untuk

menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.----------------------------Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya
berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan
kitab undang-undang hukum acara pidana.-----------------------------------------------Dokter tersebut diatas

dr.Ridha Surya Nugraha

Halaman 2, No.XX/XXX/XXX/IV/2013

Tn. Momo, 41 tahun, No.RM : 10.187430

Tgl 21 April 2011