RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

PEMERINTAH KOTA BOGOR

Assemen Pasien Tahap Terminal
No. RM :
Nama :
TTL :

Ruangan : Ruangan :

Alamat :

Assesmen Awal / Ulang Tanggal : ........./....../........... Pukul :......WIB,

Oleh ...............
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitaan bernapas
1.1 Kegawatan pernapasaan :
Dispnea
Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur
Napas melalui mulut
Mukosa oral kering
Ada sekret
SpO.........%
Tidak ada
kelainan
1.2 Kehilangan tonus otot :
Mual
Penurunan Penggerakan tubuh
Napas lambat
Sulit menelan
Distensia abdomen
Inkontinesia Feses Tidak ada kelainan
1.3 Nyeri :
Tidak
Ya, Lokasi..............Skala...........
1.4 Perlambataan sirkulasi :
Bercak dan Sianosisi pada ekstremitas
Kulit Dingin
Gelisah
Tekanan darah menurun
Lemas
Nadi lambat
dan lemah
Tidak ada kelainan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
Melakukan aktifitas fisik
Pindah posisi
........................
3. Manajeman gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawataan
Mual
Pola napas tidak efektif Bersihan jalan tidak efektif
Perubahaan persepsi sensori
Kontivitas
Defisit perawat
diri
Nyeri akut
Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual :
Tidak
Ya,
Oleh......................

5. Usulan dan kebutuhaan spiritual pasien dan keluarga seperti putus

asa, penderitaaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan
:
Tidak
Ya, oleh .................
Perlu bimbingan rohani : Tidak
Ya, oleh .................
Perlu pendamping rohani : Tidak
Ya, oleh .................
6. Status psikologi pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?
Ya, Siapa:..................
Hubungan dengan pasien
sebagai................
Dimanaa :...................
No,
Telpone/Hp............................................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di rawat di RSUD
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Tidak
Ya
Jika Ya, ada yang mampua merawat pasien di rumah ?
Ya,
Oleh......................
Jika tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh RSUD ?
T Tidak
Ya
a. Reaksi pasien atas penyakit :
Assesmen informasi:
Menyangkal Marah
Takut
Sedih/menangis
Rasa bersalah
Ketidak berdayaan
Masalah keperawataan :
Anastesi, kematian Distres Spiritual
b. Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien :
Assesmen Informasi :
Problem kebiasaan pola komunikasi
Rasa
bersalam
Marah
Penurunan konsentrasi
Letih/lelah
Sedih/
menangis
Ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan
Gangguan tidur
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusaan dalam
perawatan pasien
Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual
Perubhaan proses keluarga
7. Kebutuhaan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,
keluarga adan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu di dampingi keluarga
Keluarga dalat mengunjungi pasien diluar wasktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
...............................................................................................

8. Apakah ada kebutuhaan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

:
Tidak
Autopsi
Donasi Organ
.........................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan
Marah
Letih/ lelah
Defresi
Assesmen informasi :
10.
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Sedih/ menagis
Penurunan
konsentrasi
berubahaan kebiasaan pola kuminikasi
ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan

maslah keperawtaan :
Koping individu tidak efektif

Distres spiritual

Selesai pengkajian,.................................201.....Pukul.........WIB
Perawat/ Bidan
Nama & Tanda tangan