PEMERINTAH KOTA BOGOR

RSUD KOTA BOGOR

FORMULIR
INFORMASI TENTANG ANESTESI & SEDASI DALAM DAN MENENGAH
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama

Tanggallahir

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tetang

ANESTESI/ SEDASI DALAM/ MENENGAH (coret yang tidak dilakukan) keadaan yang tidak
diharapkan, efek samping serta risikonya walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi
A. Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regional.
1. Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia,
analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum dapat menggunakan obat
intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum di tujukan membuat pasien sepenuhnya
tidak sadar selama operasi. Obat bius biasanya disuntikkan ketubuh pasien atau dalam
bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan. Pasien sama sekali tidak akan
mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum memengaruhi otak dan seluruh
tubuh. Selama dalam pengaruh anetesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah,
pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut di antaranya :
Mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spas melaring (golongan halogen).
Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena mata terus
terbuka (Ketamin). Depresi napas.Depresi pada susunan saraf pusat. Aspirasi. Nyeri
tenggorokan. Sakitkepala. Perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-hal tersebut
di atas adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping tersebut bersifat
sementara. Namun, ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi. Untungnya, komplikasi
tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi
obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik adalah dengan penjelasan
selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan risiko yang mungkin terjadi,
pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi yang tidak melebihi dosis.
2. Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar syaraf
sehingga area yang di syaraf teranestesi. Anestesi regional diberikan pada dan disekitar
saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar. Pada prosedur ini pasien
mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di sini,obat anestesi
disuntikkan dekat sekelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah
prosedur bedah.
B. Anestesi regionaldibagimenjadi epidural, spinal danbloksaraftepi.
1. Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang sub arahnoid. Anestesi spinal
atau sub-arachnoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang di suntikkan kedalam

tulang belakang pasien, pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke bawah.Tujuan dari
anestesi ini adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf.
Setelah sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit, biasanya pasien tetap
sadar selama prosedur medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien tetap
tenang selama operasi. Jenis anestesi ini umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan
di pinggul, perut, dan kaki.
2. Anestesi Epidural adalah penyuntikan obat lokal anestesi kedalam ekstradural. Anestesi
epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal.
Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan dari
pada anestesi spinal. Epidural paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada
panggul, dada, perut, dan kaki.
3. Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan di daerah yang
akan dioperasi.
C. Anestesi lokal, seperti namanya, digunakan untukoperas ikecil pada bagian tertentu tubuh.
Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasi untuk mengurangi rasa sakit.
Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan. Sebuah anestesi lokal akan
membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi aka nmengalami mati rasa di sekitar daerah
yang dioperasi. Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk
operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi.
D. Efek Samping Anestesi yang mungkin terjadi walapupun sangat jarang terjadi
Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi
terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat
sementara, namun ada pula yang berefek hinggacukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek
samping anestesi:
1.
2.
3.
4.
5.

Nyeri disekitar tempat suntikan.

Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal.
Penurunan tekanan darah.
Kerusakan saraf.
Karenaoverdosis anestesi, pernafasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja

mengalami masalah.
6. Mati rasa pada mulut.
E. Komplikasi anestesi seperti diatas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika efek samping
tersebut muncul. Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan
kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi
F.

secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan
Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah
1. Sedasi dalam/ analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran
pasien. Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat di bantu
dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien.
2. Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, namun ia masih akan
dapat memberikan respons terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri
ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya.

Tanda Tangan Pasien

Tanda Tangan Saksi 1

( .............................................)

(......................................)

(........................................ )

Tanda Tangan Saksi