Profil Pembelajaran untuk Ultrasonografi Doppler Transkutan

Noninvasif
Cangel PY Chana, Yan-Ling Lid, Nandini Agarwala, Raja-Keung Sinc, Yuk-Ki Leunga, Sangeeta
Naraina, Pui-Ling Cheunga, Mandy M. Tsea, William B. Gogginsb, Colin A. Grahama dan
Timothy H. Rainera

Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk menyusun profil pembelajaran untuk USG
Doppler transkutan noninvasif.
Bahan dan metode Empat trainee (peserta) menghadiri kuliah selama 2 jam,
diikuti dengan demonstrasi pada sukarelawan selama 15 menit dan praktik
langsung selama 30 menit dalam sebuah kelompok kecil. Kemudian, mereka
melakukan praktik langsung pada 50 peserta tanpa pengawasan. Keterampilan
mengenail besarnya sinyal, kualitas sinyal, dan waktu pengukuran peserta
dievaluasi melalui 50 penilaian, dan dibandingkan dengan trainer (pengajar) yang
telah berpengalaman menggunakan monitor curah jantung ultrasonik sebagai 'baku
emas'. Profil pembelajaran untuk setiap peserta individu dianalisis menggunakan
metode grafis jumlah kumulatif.
Hasil Empat peserta melakukan monitor curah jantung ultrasonik pada 50
sukarelawan. Semua peserta mencapai kemahiran setelah 18-36 penilaian untuk
mencapai besar dan kualitas sinyal aorta yang sebanding dengan pengajar.
Dibutuhkan minimal sembilan penilaian untuk memperoleh tiga pindai aorta dalam
5 menit dengan tingkat keberhasilan 95%. Hanya setengah dari peserta yang
mencapai kompetensi dalam pindai paru dan jumlah minimum penilaian diperlukan
adalah 36. Penilaian minimal sejumlah 22 kali diperlukan untuk memperoleh tiga
pindai paru dalam 10 menit dengan tingkat keberhasilan 95%.
Kesimpulan Waktu belajar yang cukup diperlukan untuk mencapai kemahiran
dalam penggunaan USG Doppler transkutan non-invasif. Analisis jumlah kumulatif
adalah alat yang berguna dalam penilaian kualitas selama berlangsungnya
pendidikan kedokteran dan pelatihan dalam prosedur praktis secara individual.
European Journal of Emergency Medicine 22: 128-134 Copyright c 2015 Wolters Kluwer
Health, Inc All rights reserved. European Journal of Emergency Medicine 2015, 22: 128-134

Kata kunci: Doppler, hemodinamik, kurva pembelajaran, kontrol kualitas, stroke

volume, ultrasonografi

Pengantar
Monitor curah jantung ultrasonik / Ultrasonic cardiac output Monitor (USCOM)
mengukur parameter hemodinamik secara non-invasif, akurat, dan andal. Seperti
perangkat ultrasonik lainnya, pengukuran USCOM tergantung pada operator.
Keselarasan posisi balok ultrasonik terhadap aliran aorta atau pulmonal penting

untuk memperoleh sinyal akurat. Beban kerja yang terus bertambah telah
meningkatkan permintaan terhadap profesional yang terampil dalam kedokteran
emergensi. Kebutuhan khusus untuk staf klinis terlatih memunculkan pertanyaan
penting tentang isi program pelatihan dan jumlah latihan yang diperlukan untuk
mencapai kompetensi. Analisis jumlah kumulatif (CUSUM) digunakan secara luas
untuk kontrol kualitas dalam industri. Hal ini juga telah diterapkan dalam bidang
kedokteran untuk mendeteksi tren suhu [7] dan hitung neutrofil [8]. Analisis jumlah
kumulatif juga telah digunakan untuk membuat kurva pembelajaran kolonoskopi [9],
prosedur laparoskopi [10,11], artroskopi panggul [12], keterampilan USG [13,14],
dan beberapa prosedur anestesi [15]. Perbedaan kumulatif dalam karakteristik
kualitas dari tingkat target diplot secara berurutan sehingga menimbulkan kontrol
yang lebih ketat terhadap proses pelatihan yang diberikan, memungkinkan deteksi
penyimpangan dari standar yang ditetapkan sebelumnya, dan memudahkan
identifikasi periode kinerja yang baik atau kurang baik. Penelitian ini telah
membahas komponen teknis pelatihan USCOM dan kompetensi yang diharapkan
didapat oleh peserta. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membangun profil
pembelajaran menggunakan analisis jumlah kumulatif untuk USG Doppler
transkutan non-invasif, dan dengan demikian menentukan jumlah minimum
penilaian yang diperlukan untuk memperoleh keterampilan dalam mencapai besar
sinyal, kualitas sinyal, dan waktu pengukuran yang sebanding dengan baku emas
penggunaan USCOM. Penelitian ini dapat menjadi pedoman penting bagi
pengembangan program pelatihan untuk penggunaan USG Doppler transkutan noninvasif.

Bahan dan metode

Desain Pelatihan
Penelitian ini menggunakan metode kohort prospektif yang dilakukan di
Departemen Emergensi Rumah Sakit Prince of Wales (PWH) di Hong Kong. Studi ini
disetujui oleh Clinical Research Ethics Committee dari Chinese University of Hong
Kong. Seorang dokter dari Departemen Emergensi (trainee A) dengan pengalaman
terbatas mengenai USG, seorang perawat Departemen Emergensi (trainee B), dan
dua orang peneliti (trainee C dan D) yang tidak memiliki pengalaman USG
sebelumnya menjalani pelatihan hands-on (praktik langsung) USCOM. Mereka
menghadiri kuliah selama 2 jam, diikuti dengan 15 menit demonstrasi pada
sukarelawan dan 30 menit praktik langsung dalam sebuah kelompok kecil. Mereka
mulai berlatih manipulasi, posisi, gerakan tangan, dan kontrol tekanan terhadap
transduser di bawah pengawasan. Mereka juga belajar untuk mengenali
karakteristik gambar yang optimal. Keesokan harinya, mereka menjalani praktik
langsung kepada 50 sukarelawan sehat tanpa pengawasan. Butuh waktu sekitar 30
menit untuk satu peserta dan satu pengajar untuk melakukan satu penilaian.
Peserta yang direkrut berusia 18 tahun atau lebih, dan diketahui tidak memiliki
penyakit akut atau penyakit jantung. Kriteria eksklusi meliputi usia di bawah 18
tahun, kurangnya persetujuan, dan memiliki penyakit akut dan penyakit jantung.

Persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta direkrut setelah penjelasan rinci
diberikan tentang tujuan penelitian. Estimasi ukuran sampel dilakukan sesuai
dengan rumus yang diberikan dalam Tambahan tabel 1 (konten digital Tambahan 1,
http://links.lww.com/EJEM/A71).
Telah diperkirakan bahwa peserta akan membutuhkan setidaknya 23-26
penilaian untuk mencapai kompetensi. Oleh karena itu, penambahan keterampilan
peserta dievaluasi melalui 50 penilaian, dan dibandingkan dengan pengajar yang
telah berpengalaman menggunakan USCOM dan bertindak sebagai baku emas'
dalam penelitian ini. Pengajar melakukan lebih dari 1000 scan pada pasien yang
berbeda dengan koefisien variasi intraoperator dan antaroperator kurang dari 10%.
Ia mencapai skor sinyal minimal 8 atau lebih menggunakan kriteria PWH [16,17].
Waktu pengukuran pengajar di persentil ke-95 adalah 2 menit untuk pindai aorta
pertama, 5 menit untuk tiga pindai aorta, 6 menit untuk pindai paru pertama, dan
10 menit untuk tiga pindai paru. Peserta pelatihan dan pengajar saling tidak
mengetahui gambar, data kuantitatif, dan waktu pengukuran satu sama lain. Semua
gambar profil aliran Doppler dicatat dalam perangkat USCOM kemudian dianalisis
oleh peneliti senior independen menggunakan kriteria PWH [16,17]. Mereka tidak
mengetahui urutan operator pada saat mengulas gambar. Kriteria PWH
dikembangkan oleh tim riset kami sebagai cara untuk membantu setiap peserta
dalam mengevaluasi dan membandingkan kinerja peserta. Waktu yang diperlukan
untuk memperoleh tiga pindai Doppler tercatat masing-masing oleh peneliti
independen.
Karakteristik seluruh sukarelawan termasuk usia, jenis kelamin, tinggi badan,
berat badan, BMI, luas permukaan tubuh, denyut jantung, tekanan darah sistolik,
rerata tekanan arteri, tekanan darah diastolik, laju pernapasan, dan riwayat klinis
dicatat. Tinggi badan diukur sambil bertelanjang kaki dengan ketelitian 0,1 cm
menggunakan pita pengukur. Berat badan diukur dengan ketelitian 0,1 kg
menggunakan skala elektronik (Compact Precision Scale C200H; Conair Far East Ltd,
Hong Kong). Tekanan darah diukur di lengan kanan dan dalam posisi terlentang
dengan manset berukuran tepat menggunakan perangkat oscillometric (Omron
HEM-7200 Automatic Blood Pressure Monitor; Omron Healthcare Co Ltd, Kyoto,
Jepang), dan segera diikuti oleh pengukuran USCOM.
Pengukuran USCOM
Monitor curah jantung ultrasonik / Ultrasonic cardiac output Monitor (USCOM
Ltd, Sydney, New South Wales, Australia) memungkinkan pengukuran parameter
hemodinamik secara real-time dengan mengukur aliran darah di seluruh katup
aorta atau pulmonal menggunakan gelombang ultrasonografi Doppler kontinyu dan
sinyal pelacak otomatis ( Flow- Tracer). Alat ini menghitung stroke volume (SV)
dengan mengukur kecepatan ejeksi aliran darah di seluruh katup aorta atau
pulmonal dan mengalikannya dengan luas penampang dari diameter saluran keluar,
yang berasal dari berat dan tinggi badan sukarelawan. Secara keseluruhan, USCOM
mengukur total 21 parameter [18,19]. Pengukuran USCOM dilakukan di semua

sukarelawan setelah jangka waktu minimal 5 menit setelah istirahat dalam posisi
telentang. Tekanan darah diukur sebelum pengukuran USCOM. Suprasternal
window, pengukuran yang pertama dilakukan, digunakan untuk pengukuran aorta,
sedangkan left parasternal insonation window digunakan untuk pengukuran katup
pulmonal. Setidaknya tiga profil ejeksi Doppler berturutan dengan kualitas
diagnostik diperlukan untuk setiap pindai, dan tiga pengukuran dilakukan kepada
setiap sukarelawan di masing-masing dari kedua katup.
Kriteria Pelatihan USCOM
(1) Magnitudo sinyal (yaitu SV) yang diperoleh oleh peserta tidak boleh lebih
rendah dari 15% dari yang diperoleh oleh pengajar menurut laporan antaroperator
CV pada penggunaan USCOM dari 11,3-17% [5,20 ].
(2) Skor sinyal peserta tidak boleh lebih rendah dari 15% di bawah skor sinyal
pengajar.
(3) Waktu pengukuran target ditetapkan pada persentil ke-95 dari pengajar: 2 menit
untuk pindai aorta pertama, 5 menit untuk tiga pindai aorta, 6 menit untuk pindai
paru pertama, dan 10 menit untuk tiga pindai paru .
Jika peserta pelatihan tidak bisa memenuhi kriteria di atas, maka akan dianggap
gagal.

Ukuran hasil
Hasil utama dari penelitian ini adalah jumlah latihan/kasus yang dibutuhkan oleh
peserta pelatihan untuk mencapai magnitudo sinyal stroke volume yang sebanding
dengan baku emas (yaitu pengajar). Hasil sekunder adalah jumlah latihan/kasus
yang dibutuhkan oleh peserta pelatihan untuk mencapai kualitas sinyal dan waktu
pengukuran yang sebanding dengan baku emas.
Analisis Statistik
Data disajikan sebagai median, rentang antar-kuartil, interval kepercayaan
95%, dan rata rata SD yang sesuai. Frekuensi dinilai sebagai jumlah dan
persentase. Analisis dilakukan dengan menggunakan MedCalc v11.5.1 (MedCalc
Software, Mariakerke, Belgia) dan lembar kerja elektronik (Microsoft Excel 2010,
Bellevue, Washington, USA).
Profil pembelajaran untuk setiap peserta dibuat dengan menggunakan
metode grafis CUSUM [15]. Perbedaan kumulatif magnitudo sinyal, kualitas sinyal,
dan waktu pengukuran dari standar yang telah ditetapkan diplot secara berurutan.
Variabel dan formula yang digunakan untuk melakukan analisis CUSUM ditunjukkan
pada Tabel Tambahan 1 (Konten Digital Tambahan 1, http://links.lww.com/EJEM/A71).
Skor CUSUM dimulai dari nol. Untuk setiap penilaian sukses, variabel 's' dikurangi
dari skor CUSUM sebelumnya. Untuk setiap penilaian gagal, '1 - s' ditambahkan ke

skor CUSUM sebelumnya. Oleh karena itu, tren negatif dari kurva CUSUM melintasi
batas keputusan yang lebih rendah (h0) menunjukkan sukses, sedangkan tren
positif melintasi batas keputusan atas (h1) menunjukkan kegagalan (Gambar. 1).
Jika kurva berada di antara batas keputusan, tidak ada inferensi statistik yang dapat
dibuat. Hal ini menunjukkan bahwa kinerja peserta tetap belum bisa ditentukan dan
diperlukan lebih banyak penilaian.
Hasil
Dalam program pelatihan, empat peserta melakukan USCOM pada 50 sukarelawan.
Karakteristik dari 50 sukarelawan ditunjukkan pada Tabel 1.
Magnitudo Sinyal
Pada grafik CUSUM untuk magnitudo sinyal, keempat peserta mencapai
kompetensi pengukuran SV aorta (Gambar. 2a), dengan jumlah rata-rata 29
penilaian (kisaran 18-36 ), sedangkan hanya dua peserta (trainee B dan C) yang
mencapai kompetensi untuk SV paru (Gambar. 2b), dengan kisaran 9-36 penilaian.
Dua peserta lainnya (trainee A dan D) tidak mencapai kompetensi setelah 50
penilaian.
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada SV dari aortic dan pulmonary
windows yang diperoleh oleh kedua pengajar (81,6 17,4 vs 82,8 12,7 ml, P =
0,459) dan peserta (77,3 17,1 vs 77,5 12,8 ml, P = 0,895) .

Kualitas sinyal
Keempat peserta mencapai tingkat kompetensi mengacu pada nilai PWH di kedua
pemindaian aorta dan paru, dengan jumlah rata-rata 18 penilaian (pemindaian
aorta: kisaran 9-27; pemindaian paru: kisaran 9-36; Gambar 3.).
Waktu Pengukuran
Pada analisis CUSUM untuk waktu pengukuran, tiga peserta mencapai kompetensi
untuk tiga pindai aorta dengan jumlah rata-rata 18 penilaian (kisaran 9-18),
sedangkan trainee C menunjukkan kinerja yang belum dapat ditentukan (Gambar.
4a). Untuk pindai paru, trainee A dan B mencapai kompetensi untuk waktu
pengukuran dari tiga pindai paru setelah 22-45 penilaian (Gambar. 4b). Namun,
kinerja trainee C tidak mencapai kompetensi, sedangkan trainee D menunjukkan
kinerja yang belum dapat ditentukan. Untuk pindai aorta, 100% dari peserta
mencapai kemahiran setelah 18-36 penilaian (B9- 18 h), mencapai magnitudo sinyal
dan kualitas sinyal sebanding dengan pelatih (Tabel 2). Hal ini membutuhkan
minimal sembilan penilaian (B4.5 h) untuk mendapatkan tiga pindai aorta dalam 5
menit dengan tingkat keberhasilan 95%. Untuk pindai paru, hanya 50% dari peserta
mencapai kompetensi dan jumlah minimum penilaian yang diperlukan adalah 36
(B18 h). Minimal 22 penilaian (B11 h) diperlukan untuk tiga pindai paru dalam 10
menit dengan tingkat keberhasilan 95%.

Tabel 1. Karakteristik dari sukarelawan

Variabel [median (95% CI)]
Usia (tahun)
Laki laki [n (%)]
Tinggi badan (m)
Berat badan (kg)
BMI (kg/m2)
MAP (mmHg)
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
Denyut jantung (bpm)
Laju pernapasan (nafas/menit)

N= 50
55 (52-57)
23 (46)
1.63 (1.58-1.64)
64.5 (61.3-67.9)
24.7 (23.6-25.4)
98 (95-101)
132 (126-136)
80 (77-83)
67 (66-71)
16 (16-16)

Diskusi
Penelitian ini merupakan yang pertama dalam pembuatan profil
pembelajaran untuk mencapai target magnitudo sinyal, kualitas sinyal, dan waktu
pengukuran yang dihasilkan oleh peserta yang belum berpengalaman

mengoperasikan USCOM. Individu dengan sedikit atau tanpa pengalaman

ultrasonografi sebelumnya dapat dilatih untuk menjadi andal mengoperasikan
USCOM setelah selesainya latihan dengan minimal 18 penilaian untuk pindai aorta
dan 36 penilaian untuk pindai paru. Studi ini menunjukkan variabilitas antar peserta
cukup besar dalam hal jumlah penilaian untuk mencapai kompetensi. Variabilitas
antar peserta dalam pelatihan ultrasonografi juga telah dilaporkan sebelumnya
[14,21]. Cicero et al. [21] telah menentukan jumlah pemeriksaan USG yang
diperlukan untuk melatih sonografer untuk dapat memeriksa tulang hidung janin
secara akurat dan menemukan bahwa jumlah bervariasi dari 40 sampai 120
pemeriksaan. Hal ini menyoroti kebutuhan akan penilaian kompetensi berbasis
individu dibandingkan dengan satu set kasus yang dikerjakan secara mandiri untuk
kemudian ditandatangani. Keterampilan operator USCOM tidak diukur secara rutin.
Sebagai akibatnya, bagaimana dan kapan operator mencapai tingkat kemahiran
yang tidak diketahui. Sebuah alat ukur kinerja secara kuantitatif yang mudah
dilakukan sangat penting untuk membantu evaluasi obyektif dari kinerja peserta
dan dengan demikian memberikan kontribusi terhadap pelatihan yang lebih baik.
Analisis CUSUM menunjukkan perubahan dari waktu ke waktu. Alat ini
memiliki kegunaan yang memungkinkan pemantauan kinerja menggunakan ukuran
hasil biner. Hal ini terdiri dari perhitungan relatif sederhana yang dapat dengan
mudah dilakukan pada lembar kerja elektronik. Analisis ini juga menyediakan baik
tampilan numerik maupun grafis dari proses pembelajaran yang mudah dipahami.
Hal ini dapat digunakan oleh individu untuk memantau kinerja mereka sendiri
sebagai bentuk kontrol kualitas untuk memberikan bukti kompetensi yang sedang
berlangsung dalam keterampilan tertentu. Melacak pelaksanaan teknik baru oleh
individu dengan analisis CUSUM memungkinkan untuk dilakukannya identifikasi
segera dari penilaian gagal, serta periode kinerja yang buruk, sehingga memberikan
kesempatan untuk menganalisis dan memodifikasi faktor yang menyebabkan
kinerja yang tidak optimal. Hal ini juga memungkinkan para pengajar untuk
mengidentifikasi keterampilan mana yang mungkin lebih sulit untuk dikuasai dan
dengan demikian membantu mereka fokus mengajar pada keterampilan tertentu.
Informasi ini berguna untuk model pelatihan tugas khusus, di mana peserta juga
dapat fokus pada bagian-bagian tertentu dari keterampilan sesuai dengan tingkat
kemampuan mereka daripada seluruh keahlian.
Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengukuran
SV aorta dan paru antara yang dilakukan oleh kedua pengajar dan peserta
pelatihan. Oleh karena itu, kedua window dapat digunakan untuk pemantauan
hemodinamik. Posisi probe pada suprasternal notch sederhana dan waktu
pengukuran relatif singkat. Ini mungkin menjadi alasan kenapa jumlah minimum
penilaian yang diperlukan untuk mencapai kompetensi pindai aorta kurang dari
yang diperlukan untuk pindai paru. Namun, beberapa pasien mengeluh tidak
nyaman akibat tekanan pada suprasternal notch, terutama mereka dengan
gangguan pernapasan. Pengukuran paru dilakukan dalam posisi parasternal kiri
dengan variasi posisi lebih dari banyak dari pindai aorta. Oleh karena itu, waktu

pengukuran menjadi relatif lebih lama. Namun demikian, akuisisi citra umumnya
dapat ditoleransi. Baik aortic dan pulmonic window menawarkan keuntungan dan
keterbatasan tertentu untuk akuisisi citra. Oleh karena itu, penting bagi operator
untuk dilatih untuk mencapai hasil yang dapat diandalkan untuk kedua window
sehingga USCOM dapat diterapkan untuk berbagai pasien.

Tabel 2. Jumlah penilaian minimum yang dibutuhkan untuk menguasai keterampilan mengoperasikan monitor curah
jantung ultrasonik
Peserta A
Peserta B
Peserta C
Peserta D
Magnitudo sinyal aorta

22

36

18

36

Magnitudo sinyal paru

36

Kualitas sinyal aorta

18

18

27

Kualitas sinyal paru

22

36

13

Tidak dapat dinilai

18

Tidak dapat dinilai

Waktu
pengukuran
untuk
3 41
9
pemindaian aorta
Waktu
pengukuran
untuk
3 45
22
pemindaian paru
X menandakan peserta tidak mencapai kompetensi setelah 50 kali
penilaian

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, seluruh sukarelawan

tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau operasi jantung sebelumnya.

Akibatnya, kelompok pasien ini mungkin tidak mencerminkan kelompok pasien

seluruhnya. Dimasukkannya kelompok pasien dengan riwayat penyakit jantung
dalam pelatihan di masa depan akan membuat program lebih komprehensif. Kedua,
hanya empat peserta yang terlibat dalam penelitian ini. Temuan kami menunjukkan
bukti awal dari sebuah prinsip yang krusial untuk pengembangan dari profil
pembelajaran pada penggunaan USCOM. Lebih banyak peserta harus dilibatkan
dalam program pelatihan di masa depan untuk mengkonfirmasi penerapan umum
dari hasil kami. Ketiga, keakuratan pengukuran SV tidak dibandingkan dengan 'baku
emas' seperti kateter arteri pulmonal. Namun, ini mungkin tidak realistis karena
akan menjadi tidak etis dan tidak praktis bagi individu tanpa penyakit akut untuk
dilakukan prosedur invasif dan inheren yang berisiko tersebut. Juga, akurasi kateter
arteri pulmonalis telah secara serius dipertanyakan [1,22,23] dan komplikasi yang
terkait dengan penggunaannya menghalangi pertimbangannya pada individu tanpa
riwayat akut [24]. Sebaliknya, pengajar dengan pengalaman yang luas pada
penggunaan USCOM bertindak sebagai 'baku emas' dalam penelitian ini.
Analisis CUSUM tidak memungkinkan penambahan bobot skor CUSUM sesuai
dengan tingkat kesulitan yang dihadapi saat penilaian individu. Untuk alasan ini,
kami tidak memperhitungkan variabel lain dari pasien yang mungkin telah
mempengaruhi tingkat keberhasilan dari masing-masing peserta. Namun,
keterbatasan ini seharusnya tidak mempengaruhi evaluasi magnitudo sinyal dan
kualitas sinyal karena performa dari para peserta pada dua parameter ini
dibandingkan secara langsung dengan pengajar yang menghadapi kesulitan yang
sama pada setiap penilaian individu sebagai peserta. Untuk memberikan pedoman
yang penting bagi pengembangan program pelatihan, penelitian ini harus diperluas
untuk menilai tingkat penurunan keterampilan setelah pelatihan awal. Hal ini
penting untuk mengevaluasi kinerja keterampilan pada waktu yang berbeda setelah
pelatihan dan menilai apakah pelatihan selanjutnya diperlukan karena dapat terjadi
penurunan keterampilan yang memburuk seiring waktu.

Kesimpulan
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa jangka waktu belajar yang cukup
besar harus dilalui untuk mencapai kemahiran dalam penggunaan USCOM. Analisis
CUSUM adalah alat yang berguna untuk evaluasi obyektif keterampilan praktis
selama tahap pembelajaran dengan basis individu.