Nama Peserta
: ..
Kabupaten/Kota
No. Telp./HP.
No.
: ..
: ..
Kegiatan
1.
Melapor ke Disdikpora Kabupaten/Kota
setempat
2.
Menyiapkan para kepala sekolah binaan
yang mengikuti kegiatan diklat In-1 KS
3.
Menyiapkan bahan/materi yang
diperlukan
Waktu
Pelaksanaan
Hasil/Target/Tagihan
4.
Diklat In-1 KS mendampingi Kepala
Sekolah binaan
...., .
2015
Fasilitator,
Peserta diklat,
..
NIP.
..
NIP.