PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telepon 352400.1 - 3524011

5 U R ABA Y A 60174

Surabaya,Z ( Pebruari 2016

t; <-,o

Nom or

188/

Sifat

PENTING

Lampi ran

1 (satu) berkas
Penyampaian Peraturan
Gubernur Jawa Timur
Nomor 12 Tahun 2016.

Peri hal

13/2016

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas ESDM
Provinsi Jawa Timur
di
SURABAYA

Bersama ini disampaikan Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian lzin Pertambangan
Skala Kecil, yang telah diundangkan dalam Berita Daerah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2016 Nomor 12 Seri E, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian untuk menjadikan maklum.
a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR
Asisten Pemerintahan
u.b.

BAGIJO SH. MH
."<'~Ap.
Tingkat I
NIP 19640319 198903 1 001

GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR
NOMOR 12 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAWA TIMUR,
Menimbang :

a. bahwa dalam rangka percepatan penyediaan komoditas

batuan untuk pembangunan perlu mengatur secara khusus
mengenai mekanisme perizinan pertambangan skala kecil
yang meliputi tanah urug, pasir, kerikil berpasir alami dan
tanah liat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pedoman
Pemberian Izin Pertambangan Skala .Kecil;

Mengingat

Nomor
2
Tahun
1950
tentang
1. Undang-Undang
Pembentukan Provinsi Jawa Timur (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang
Perubahan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950
(Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang
Nomor
4
Tahun
2009
tentang
Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959);
3. Undang-Undang
Nomor
32
Tahun
2009
tentang
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);

4.Undang

-2-

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang
Wilayah Pertambangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia
Tahun
2010
Nomor
4,
Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5110);
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5282);
Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang
Reklamasi dan Pascatambang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 85, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5172);
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5285);
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor

1204K/30/MEM/2014
tentang
Penetapan
Wilayah
Pertambangan Pulau Jawa dan Bali;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun
2011 ten tang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7 Seri D, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7);

11.Peraturan

-3 -

11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 77 Tahun 2010

tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur
Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Gubernur Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu;
12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemberian Izin Bidang Energi dan
Sumber Daya Mineral di Jawa Timur;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN

IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL
BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal1
Peraturan Gubernur 1n1 dimaksudkan untuk memberikan
pedoman dalam pemberian Izin Pertambangan Skala Kecil
secara utuh dan komprehensif baik mengenai permohonan
izin maupun penerbitan izinnya dengan mekanisme sesua1
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Pasal2
Peraturan Gubernur
ini bertujuan untuk memberikan
kemudahan dalam pelaksanaan pemberian Izin Pertambangan
Skala Kecil agar dapat terlaksana dengan lancar, terencana,
dan terpadu dengan penyederhanaan persyaratan perizinan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal3
Ruang lingkup Pedoman Pemberian Izin Pertambangan Skala
Kecil meliputi pedoman mengenai persyaratan permohonan
izin, pengajuan permohonan izin, pemeriksaan kelengkapan
dokumenjberkas
penz1nan,
pemeriksaan
kelengkapan
substansi, evaluasi substansi, dan penerbitan izin.

-4-

BAB III
JENIS IZIN
Pasal4
(1) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 hanya berlaku untuk luasan 5 (lima) hektar
dan meliputi izin komoditas batuan:
a. tanah urug;
b. pasir (pasir urug dan pasir pasang);
c. kerikil berpasir alami (sirtu); dan
d. tanah liat.
(2) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya berlaku untuk volume produksi
paling banyak sebesar 500.000 m3jtahun
(3)

Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), terdiri dari:
a. Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP);
b. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi;
c. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Baru.
BABIV
PERIZINAN
Bagian Kesatu
Mekanisme Perizinan
Pasal 5

(1)
(2)

(3)

(4)

Permohonan izin hanya dapat diajukan oleh perorangan.

Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diajukan dengan surat permohonan yang ditujukan
kepada Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa
Timur selaku Administrator UPT P2T.
Surat permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilampiri dengan kelengkapan dokumen yang
dipersyaratkan dan diajukan sesuai mekanisme yang
telah ditentukan.
Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), apabila semua mekanisme permohonan dan
persyaratan telah dipenuhi, maka dilakukan proses
penerbitan izin.
Pasal6

-5-

Pasal6
Mekanisme permohonan izin, penerbitan 1z1n, masa berlaku
izin dan format dokumen kelengkapan yang dipersyaratkan
dalam permohonan izin terc~ntum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur
lnl.

Bagian Kedua
Berakhirnya Izin
Pasal 7
Izin Pertambangan Skala Kecil berakhir karena :
a. habis
masa
berlakunya
dan
tidak
perpanjangan;

diajukan

b. dikembalikan oleh pemegang izin; dan/ a tau

c. dicabut oleh pemberi izin.
BABV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal8
Peraturan Gubernur ini
diundangkan.

mulai

berlaku

pada

tanggal

Agar
setiap
orang mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Gubernur
1n1
dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal

ruari 20 16

-6-

Diundangkan di Surabaya
Pada tanggal 26 Pebruari 2016
an. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
~=~ATIMUR

~~~a.

Tingkat I
NIP 19640319 198903 1 001

BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016 NOMOR 12 SERI E.

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

12 TAHUN
2016
NOMOR
TANGGAL
26 PEBRUARI 2016

A. STANDAR PELAYANAN PERIZINAN BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

I. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Propinsi Djawa
Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan
dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan
Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan

Hidup

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2009

Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);

4. Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Nomor

5587)

sebagaimana

telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015

tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara ReptJblik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5110);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia

Nomor

Pemerintah

5111)

sebagaimana

telah

Nomor 24 Tahun 2012 tentang

diubah

dengan

Peraturan

Perubahan Atas Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun

2012 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5282);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pasca
Tambang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 85,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5172);

- 2-

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);

9.

Keputusan

Menteri

Energi

dan

Sumber

Daya

Mineral

Nomor

1204K/30/MEM/2014 tentang Penetapan Wilayah Pertambangan Pulau Jawa

dan Bali;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7
Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7);
11. Peraturan

Gubernur

Jawa

Timur

Nomor

77

Tahun

2010

tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Gubernur

Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang

Perubahan Atas Peraturan Gubernur

Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu;

12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pemberian Izin Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral di Jawa Timur
II.

KETENTUAN UMUM

1.

Provinsi adalah Provinsi Jawa Timur.

2.

Pemerintah Daerah Provinsi adalah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur.

3.

Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur.

4.

Dinas adalah Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur.

5.

Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Jawa Timur.

6.

Badan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disingkat BLH adalah Badan

Lingkungan Hid up Provinsi Jawa Timur.

7.

Bupati/Walikota adalah Bupati/Walikota di Jawa Timur.

8.

Unit Pelayanan Teknis Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya

disingkat UPT P2T adalah penyelenggaraan pelayanan perizinan dan non
perizinan di Provinsi Jawa Timur yang proses pengelolaannya mulai dari tahap
permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu
tempat.

9.

Pertambangan Skala Kecil adalah pertambangan oleh perseorangan dengan

luas WIUP 5 hektar, komoditas tertentu,

dan volume produksi maksimal

500.000 m /tahun.
10. Tim Teknis adalah tim Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur yang ditugaskan di

UPT P2T.

11. Tim URC adalah tim teknis Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur.
12. Pertambangan adalah sebagian atau seluruh tahapan kegiatan dalam rangka
penelitian, pengelolaan, dan pengusahaan mineral atau batubara yang
me~iputi

penyelidikan

umum,

eksplorasi,

studi

kelayakan,

konstruksi,

penambangan, pengolahan dan pemurnian, pengangkutan dan penjualan,

serta kegiatan pascatambang.

- 3-

13. Usaha Pertambangan adalah kegiatan dalam rangka pengusahaan mineral

atau batubara yang meliputi tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi,
studi kelayakan, konstruksi, penambangan, pengolahan dan pemurnian,
pengangkutan dan penjualan, serta pascatambang
14. Wilayah Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WUP, adalah bagian
dari WP yang telah memiliki ketersediaan data, potensi, dan/atau informasi
geologi.
15. Wilayah Izin Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WIUP, adalah
wilayah yang diberikan kepada pemegang Izin Usaha Pertambangan. Izin
Usaha Pertambangan, yang selanjutnya disingkat IUP, adalah izin untuk
melaksanakan usaha pertambangan.
16. IUP Eksplorasi adalah izin usaha yang diberikan untuk melakukan tahapan
Kegiatan Penyelidikan Umum, Ekplorasi, Dan Studi Kelayakan.
17. IUP Operasi Produksi adalah izin usaha yang diberikan setelah selesai
pelaksanaan IUP Ekplorasi untuk melakukan tahapan kegiatan Operasi
Produksi.
18. Rencana Kerja Anggaran Biaya, yang selanjutnya disebut RKAB, adalah
rencana kegiatan dan anggaran yang wajib disampaikan oleh pemegang IUP
setiap tahun takwim pada bulan November.

-4-

III.

JENIS PELAYANAN PERIZINAN PERTAMBANGAN SKALA KECIL

1. Jenis Pelayanan : Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)
NO
1.

URAIAN

KOMPONEN
Persyaratan

a. Administratif
Surat permohonan bermaterai cukup
Kartu Tanda Penduduk Pemohon
Nomor Pokok Wajib Pajak
Surat Keterangan Domisili
b.

Teknis:
-

Peta WIUP d e n g a n I u a s 5 h e k t a r yang dilengkapi

dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai
dengan ketentuan

sistem informasi geografis yang berlaku

secara

(sejajar

nasional

dengan

lintang

bujur

dan

menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000)

sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011
tentang Tata cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan
dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan
Batubara, kecuali berbatasan langsung dengan WIUP lain;
Koordinat batas WIUP
Komoditas yang dimohon hanya untuk jenis tanah urug, pasir
(pasir urug dan pasir pasang), kerikil berpasir alami (sirtu), dan
tanah liat.
c.

Lingkungan
- Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup

d.

Finansial
-

Membayar biaya pencadangan wilayah dan pencetakan peta

sesuai luas permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2012.

Membayar biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian

ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

- 5NO
2.

KOMPONEN

URAIAN

Sistem,
mekanisme
dan prosedur

1.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas

Teknis

2.

Setelah mendapatkan informasi tentang WIUP, Pemohon melengkapi

syarat-syarat dan mengajukan permohonan WIUP
Pemohon mengambil nomor antrian
Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. berkas tidak lengkap dikembalikan
b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis
Dokumen di verifikasi oleh tim teknis

3.
4.

5.

a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak benar secara administrasi

dikembalikan ke pemohon
b. Berkas lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan Rekomendasi ke
Tim URC.
6.

Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC meliputi:

- Pemohon yang lokasinya tumpang tindih dengan pemohon lain maka
yang ditindaklanjuti adalah permohonan yang masuk terlebih dahulu.
- Verifikasi dan konfirmasi kesesuaian wilayah dan komoditas tambang
yang dimohon dengan Kawasan Peruntukan Pertambangan yang
ditetapkan dalam peraturan perundangan.
a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak sesuai secara teknis
dikembalikan ke pemohon.
b.

7.

8.

Berkas lengkap dan sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan

lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.
Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi terkait serta
membuat Berita Acara Kunjungan Lapangan meliputi:
Pemohon yang melakukan perubahan luas wilayah WIUP dituangkan
dalam berita acara peninjauan lapangan dengan melakukan perubahan
peta
- Pemohon yang melakukan perubahan komoditas tambang dituangkan
dalam berita acara
Rapat dan Evaluasi Hasil peninjauan lapangan oleh Tim URC.
a. Rekomendasi ditolak dikembalikan ke pemohon melalui tim teknis

- 6NO

URAIAN

KOMPONEN
b.

Rekomendasi diterima dilakukan penyusunan Rekomendasi Teknis

WIUP
9. Permintaan Rekomendasi Saran Pertimbangan dari Instansi terkait dalam
jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak diterimanya
permintaan.
10. Surat penolakan permohonan WIUP dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim
URC dan penolakan rekomendasi teknis dari instansi terkait
11. Penyerahan penolakan pemohonan WIUP kepada Pemohon
12. Persetujuan Rekomendasi Saran Pertimbangan Instansi Terkait kepada
UPT P2T
13. Penyusunan Draft Rekomendasi Teknis dan Peta WIUP
14. Tim URC menetapkan Biaya Pencetakan Peta WIUP kepada Pemohon dan
menyampaikan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah ke Dirjen
Minerba
15. Pemohon melakukan Pembayaran Pencetakan Peta
16. Upload/ Pengiriman Rekomendasi Teknis dan Pencetakan Peta WIUP yang
dilengkapi dengan batas koordinat
17. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan
WIUP.
18. Persetujuan WIUP diserahkan kepada pemohon.
3.
4.

Jangka Waktu
Penyelesaian
Biaya/tarif

10 (sepuluh) hari kerja

1.

Biaya Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 1 Tahun 2012
tentang Retribusi Daerah sebesar Rp 225.000 (Dua ratus dua puluh
lima ribu rupiah).

2.

Biaya Pencadangan Wilayah sesuai dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 9 Tahun 2012 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah) kepada
Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening
423116.

5.

Produk
Pelayanan

Wilayah Izin Usaha Pertambangan dan Peta yang dilengkapi dengan batas
koordinat

6.

Sarana,
Prasarana,
dan/atau
Fasilitas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

7.

Kompetensi
Pelaksana

1. Pendidikan minimal D.III

2. Menguasai computer

8.

Pengawasan
Internal

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang

melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan

Ruang kerja
ATK
Komputer dan printer
Server
Alat ukur/meteran
GPS
Kendaraan roda 2 atau 4

- 7NO

9.

URAIAN

KOMPONEN
Penanganan
Pengaduan

TIM

Operator Pengaduan

PEMOHON

r Menyampaikan

'
pengaduan melalui
Sms, email, telepon,
dan media lainnya

.Q

~I
k

'I

Menerima
pengaduaan

Menganalisis
Pengaduan

'--------r--'
1 t:ll-'

U~J.. ~J

u .; u..

Faks: 0313577693
Melakukan
Tindakan
Check & Recheck

w
Memberikan '\
jawaban

Mencatat/ mendata
jawaban pengaduan &
penyelesalannya

Menyiapk
an
Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. 2 orang SKPD teknis
2. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah

1.
2.
3.
4.
5.

Ruang Pengaduan
Kotak aduan
Telepon
Komputer
Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah
Pelaksana

1 orang

11.

Jaminan
Pelayanan

- Ditangani oleh pegawai yang kompeten

- Gratis I tidak ada pungutan liar

12.

Evaluasi
Kinerja
Pelaksana

Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan

-82. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Eksplorasi

NO

KOMPONEN

1.

Persyaratan

URAIAN
a) Syarat Administratif :
Surat permohonan bermaterai cukup
Kartu Tanda Penduduk Pemohon
Nomor Pokok Wajib Pajak
Surat Keterangan Domisili
b) Syarat Teknis :
Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli
pertambangan dan I atau geologi dan I atau tenaga teknis
pertambangan yang berpengalaman;
Persetujuan WIUP;
Rencana Kerja Eksplorasi;
Bukti kepemilikan tanah atau kesepakatan dan perjanjian hak atas
tanah untuk lahan masyarakat yang lokasinya tidak terpisah.
c) Syarat finansial :
Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencetakan peta sesuai
permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan
Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah.
Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah
kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode
Rekening 423116.

2.

Sistem,
mekanisme
dan
prosedur

1.
2.
3.
4.

5.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis
Setelah mendapatkan informasi tentang !UP Eksplorasi, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Eksplorasi
Pemohon mengambil nomor antrian
Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. berkas tidak lengkap dikembalikan
b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis
Dokumen di verifikasi oleh tim teknis
a. Berkas lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke
pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar:

- 9-

NO

KOMPONEN

URAIAN
b.1 Tim Teknis membuat surat Permintaan Rekomendasi ke Tim URC
6.

Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC

a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
7. Surat penolakan pemohonan IUP Eksplorasi dari hasil Verifikasi dan
Evaluasi Tim URC
8. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Eksplorasi kepada Pemohon
9. Upload I Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Eksplorasi yang dilengkapi
dengan batas koordinat.
10. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan
IUP Eksplorasi
11. Persetujuan IUP Eksplorasi diserahkan kepada pemohon.
3.

Jangka
Wqktu
Penyelesaia
n

17 (tujuh belas) hari kerja

4.

Biaya/tariff

Gratis

5.

Produk
Pelayanan

Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi

6.

Sarana,
Prasarana,
dan/atau
Fasilitas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

7.

Kompetensi
Pel.aksana

1. Pendidikan minimal D.III

2. Menguasai komputer

8.

Pengawasan
Internal

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang

melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
4. Laporan Hasil Pemeriksaan
5. Tindak Lanjut Pemeriksaan

9.

Penanganan
Pengaduan

Ruang kerja
ATK
Komputer dan printer
Server
Alat ukur/meteran
GPS
Kendaraan roda 2 atau 4

PEMOHON

Menyampaikan
pengaduan
melalui
Sms, email, telepon,
dan media lainnya

Operator Pengaduan

... I

Menerima
pengaduaan

SMS : 081 857 3333

info@p2tjatimprov.go.id
Touchscreen IKM
Blanko Kritik & Kotak
Saran
Telp : 031 3577692
Faks: 0313577693

Memberikan "
jawaban

TIM

Menganalisis
Pengaduan

Melakukan
Tindakan
Check & Recheck

Mencatat/ mendata
jawaban pengaduan &
penyelesaiannya

Menyiapk
an
Jawaban

- 10-

NO

KOMPONEN

URAIAN
Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :
1. Datang langsung
2. Surat
3.SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. 2 orang SKPD teknis
2. 1 orang Bagian Hukum
Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Ruang Pengaduan
Kotak aduan
Telepon
Komputer
Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah
Pelaksana

1 orang

11.

Jaminan
Pelayanan

- Ditangani oleh pegawai yang kompeten

- Gratis I tidak ada pungutan liar

12.

Evaluasi
Kinerja
Pelaksana

Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan

3. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Operasi Produksi Baru

NO

KOMPONEN

1.

Persyaratan

URAIAN
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak

Surat Keterangan Domisili

b) Syarat Teknis :
- Persetujuan WIUP;
- !UP Eksplorasi;
- Peta penetapan WIUP atau peta koordinat yang telah terkoreksi
sesuai dengan hasil eksplorasi dan status tanah;

Dokumen teknis yang sudah disetujui oleh Dinas ESDM yang

terdiri dari:
Laporan eksplorasi;
Laporan studi kelayakan;
Rencana reklamasi dan pascatambang;
Rencana kerja dan anggaran biaya;

c) Syarat lingkungan :
- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
d) Syarat finansial :
- Membayar jaminan reklamasi dan pascatambang

- 11NO I KOMPONEN I URAIAN

-

2.

I Sistem,

mekanisme
dan
pr~sedur

1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis
Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi, Pemohon
melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi
Produksi
Pemohon mengambil nomor antrian
Permohonan di check oleh Petugas Front Office
a. berkas tidak lengkap dikembalikan
b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis
Dokumen di verifikasi oleh tim teknis
a. Dokumen lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke
pemohon
b. Dokumen lengkap dan benar :
b.1 Tim Teknis membuat surat undangan Rapat Pembahasan dan
Kunjungan Lapangan
b.2 Tim Teknis membuat rekomendasi teknis ke Tim URC
Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC
a. Rekomendasi ditolak
b. Rekomendasi diterima
Rapat Pembahasan dan kunjungan lapangan dengan instansi terkait. Serta
membuat Berita Acara Rapat Pembahasan dan Kunjungan Lapangan.
Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi dari hasil Verifikasi dan
Evaluasi Tim URC
Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi kepada Pemohon
Upload I Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi yang
dilengkapi dengan batas koordinat.
Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan
IUP Operasi Produksi
Membayar jaminan reklamasi dan pascatambang sesuai dengan Peraturan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 7 Tahun 2014 Tentang
Pelaksanaan Reklamasi dan Pascatambang pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara, dan sesuai dengan persetujuan
dokumen reklamasi dan pasca tambang dalam bentuk deposito di Bank
Jatim

-12NO

KOMPONEN

URAIAN
13. Persetujuan IUP Operasi Produksi diserahkan kepada pemohon.

3.

Jangka
Waktu
Penyelesaian

17 (tujuh belas) hari kerja

4.

Biaya/tarif

Gratis

5.

Produk
Pelayanan

Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi

6.

Sarana,
Prasarana,
dan/atau
Fasilitas

1. Ruang kerja
2.

ATK

3. Komputer dan printer

4.

Server

5. Alat ukur/meteran
6. GPS
7.

8.

Kompetensi
Pelaksana
Pengawasan
Internal

7.

Kendaraan roda 2 atau 4

1.

Pendidikan minimal D.III

Menguasai komputer

2.

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah

melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah
Prosedur yang ditempuh adalah :
1. Surat pemberitahuan
2. Melengkapi dokumen
3. Pemeriksaan
Laporan Hasil Pemeriksaan
Tindak Lanjut Pemeriksaan

4.

5.
9.

yang

Penanganan
Pengaduan

PEMOHON

Operator Pengaduan

Menyampaikan
pengaduan melalui
Sms, email, telepon,
dan media lainnya

..
..
..

......

"'

Menerima
pengaduaan

,.....

SMS : 081 857 3333

info@Q2tjatimQrov.go.id
Touchscreen IKM
Blanko Kritik & Kotak
Saran
Telp : 0313577692
Faks : 031 3577693

Memberikan
jawaban

'\

"''

TIM

Menganalisis
Pengaduan

\1
Melakukan
Tlndakan
Check & Recheck

Mencatat/ mendata
jawaban pengaduan &
penyelesaiannya

"

.......

Menyiapk
an
Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung
2. Surat
3. SMS
4. Website
Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. Verifikasi aduan
2. Mediasi
3. Koordinasi dan cek lokasi
4. Sanksi
SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah :
1. 2 orang SKPD teknis
2. 1 orang Bagian Hukum

- 13NO

KOMPONEN

URAIAN
Sarana
1.
2.
3.
4.

yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

Ruang Pengaduan
Kotak aduan
Telepon
Komputer
5. Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah
Petaksana

1 orang

11.

Jaminan
Pelayanan

- Ditangani oleh pegawai yang kompeten

- Gratis I tidak ada pungutan liar

12.

Evaluasi
Kinerja
Pelaksana

Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan

B. MASA BERLAKU IZIN

No.
1.

Jenis lzin
Wilayah lzin Usaha

Masa Berlaku lzin

5 hari

Pertambangan
2.

lzin Usaha Pertambangan

paling lama 6 bulan

(IUP) Eksplorasi
3.

lzin Usaha Pertambangan

paling

(IUP) Operasi Produksi

diperpanjang

lama 4
2

(em pat) tahun

(dua)

kali

dan dapat

masing-masing

3 (tiga) tahun
Jika cadangan habis sebelum berakhirnya
masa berlaku izin, pemegang izin wajib untuk
mengembalikan izin

C. FORMAT DOKUMEN KELENGKAPAN

I. FORMAT REKOMENDASI WIUP

REKOMENDASI TEKNIS
PENETAPAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)
Nomor: ...................................... .
Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan
Wilayah lzin Usaha Pertambangan (WIUP}, kepada :
1.

Pemohon izin
a. Nama
b. Alamat
c. Telp/fax
d. NPWP

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4.

Lokasi Tambang
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

5.

KodeWIUP

6.
7.

Peta dan koordinat WI UP

Dasar Pertimbangan

Sebagaimana terlampir pada Persetujuan WIUP

......... ............... .. ..... .................. .......... .. ...... ...

Setelah mendapatkan penetapan WIUP, harus menyampaikan permohonan lzin
Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari
kerja .

Diterbitkan di : Surabaya
Pad a tanggal : ....................... .....
KEPALA DINAS
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROVINSI JAWA TIMUR

...................

II. FORMAT REKOMENDASIIUP EKSPLORASI

REKOMENDASI TEKNIS
IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
Nomor: ................................................. .
Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat
permohonan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi, kepada :

atas

1. Pemohon lzin
a. Nama
b. Alamat
Desa/Kel.
Kecamatan
Kabupaten/Kota
c. NPWP
d. Telp/Fax
2. Komoditas Tambang
3. Luas
4. Lokasi Tambang :
Des a
Kecamatan
Kabupaten
5. Peta dan Koordinat

6. Dasar Pertimbangan

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal

Provinsi Jawa Timur tentang Persetujuan WIUP
Nomor: ............................................................... .
Surat UPT Pelayanan Perizinan Terpadu
Provinsi
Jawa
Timur,
Nomor

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan

jangka waktu .......................... .
Diterbitkan di
Pada Tanggal

: Surabaya

KEPALA DINAS
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROVINSI JAWA TIMUR

...........................

Ill. FORMAT REKOMENDASIIUP OPERASI PRODUKSI

REKOMENDASI TEKNIS
IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI
Nomor: ...... ................................................... .
Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan lzin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi, kepada :
1.

Pemohon izin
a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Telp/fax
d. NPWP

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4.

Lokasi Tambang
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

5.

Kode IUP Operasi Produksi

6.

Peta dan .k oordinat IUP

Dasar Pertimbangan

7.

Sebagaimana terlampir pada persetujuan IUP OP

.......................................................................... .

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi dengan
jangka waktu ................................ .

Diterbitkan di : Surabaya
Pad a tanggal : .................................. .
KEPALA DINAS
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROVINSI JAWA TIMUR

IV. FORMAT DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. PROFIL WILAYAH
1.1 Lokasi galian
1.1.1 Desa
1.1.2 Kecamatan
1.1.3 Kabupaten
1. 1.4 Provinsi
1.2 Kepemilikan dan peruntukan lahan
1.2.1 Status kepemilikan lahan (lampirkan sertifikaUkuasa atas tanah untuk lahan) :

1.2.2 Peruntukan dan kondisi lahan sebelum dig ali (isi dengan uraian sing kat) : ...

1.2.3 Kondisi lingkungan di sekitar lokasi lahan (terkait dengan peruntukan lahan sekitar
dan kondisinya) : ......................... ......... ................................................................ .

2. DESKRIPSI DAN RENCANA KEGIATAN PENGGALIAN

2.1 Jenis, jumlah, dan luasan komoditas yang digali
2.1.1 Jenis komoditas

2.1.2 Jumlah cadangan

................................................................................... ..

2.1.3 Luas Ia han

................................................................................... ..

2.2 Metode dan rencana kegiatan penggalian

2.2.1 Metode penggalian (menggunakan alat be rat I manual) : ............................ .

..............................................................................................................................

............................................................................
2.2.2 Titik tertinggi
2.2.3 Titik terendah

............................................................................

2.2.4 Kedalaman penggalian

2.2.5 Kedalaman muka air tanah : ...................................................................... ..
2.2.6 Jumlah jenjang (sebutkan titik ketinggian masing-masing jenjang) : .......... .. .

..............................................................................................................................
2.2. 7 Tinggi jenjang
2.2.8 Lebar jenjang
2.2.9 Kemiringan jenjang
2.2.1 0 Umur kegiatan (tahun)
2.2.11 Kapasitas produksi perbulan dan pertahun (ton atau m 3 dan rit) : .... .... .. ... .

2.2.12 Total hari produksi pertahun

................................................................ .

2.2.13 Kegiatan pengolahan (ada I tidak; jika ada sebutkan) : .............................. .

2.2.14 Tujuan penjualan I pemanfaatan bahan galian : ........................................ ..

2.2.15 Fasilitas penunjang disekitar lokasi galian (sebutkan bila ada) : ................ .

3. RENCANA REKLAMASI
3.1 Kegiatan reklamasi untuk lima tahun pertama:
NO.
1.

URAIAN
Lahan yang dibuka (ha)
a. Area penambangan
b. Area di luar penambangan
1) timbunan tanah zona pengakaran
2) timbunan batuan samping dan/atau
tanah/batuan penutup
3) timbunan komoditas tambang
4) timbunan/penyimpanan limbah
fasilitas penunjang
5) jalan tambang dan/atau jalan angkut
6) kolam sedimen
7) instalasi dan fasilitas pengolahan
dan/atau pemurnian
8) kant or dan peru mahan (camp atau
flyingcamp)
9) bengkel

2.

3.

10) fasilitas penunjang lainnya

Penambangan
a. Lahan selesai ditambang (ha)
b. La han/front aktif ditambang (ha)
c. Volume batuan samping dan/atau
tanah/batuan penutup yang digali (BCM
atau m3)
Penimbunan
a. Di bekas tambang (ha)

Luasan (Ha) reklamasi tahun ke1

2
3
4
5

Biaya (Rp) reklamasi tahun ke4

2
3

NO.

URAIAN
b. Di luar bekas tambang (ha)
c. Volume yang ditimbun di bekas
tambang (m3)
d. Volume yang ditimbun di luar bekas
tambang (m3)

4.

Reklamasi
a. Penatagunaan lahan:
1) penataan permukaan tanah (ha)
2) penebaran tanah zona pengakaran
(ha)
3) pengendalian erosi dan pengelolaan
air
b. Reve_getasi (ha):
1) analisis kualitas tanah (canto)
2) pemupukan (ha)
3) pengadaan bibit (batang dan/atau
kg)
4) penanaman (batang)
5) pemeliharaan tanaman (ha)

5.

6.
7.

Pencegahan dan penanggulangan air

asam tambang (canto)
Pekerjaan sipil sesuai peruntukan lahan
Pascatambang (satuan luas)
Rencana pemanfaatan lubang bekas
tambang (void):
a. Stabilisasi lereng (ha)
b. Pengamanan lubang bekas tambang
(void) (ha)

Luasan (Ha) reklamasi tahun ke1

2
4
3
5

Biaya (Rp) reklamasi tahun ke4

2
3

NO.

URAIAN
c. Pemulihan dan pemantauan kalitas air
dan serta pengelolaan air dalam lubang
bekas tambang (void) sesuai dengan
peruntukannya
d. Pemeliharaan lubang bekas tambang
(void).

Keterangan: * contoh
* Perhitungan Biaya reklamasi
diasumsikan dilakukan oleh
pihak ketiga.

Luasan (Ha) reklamasi tahun ke1

2
3
4
5

Biaya (Rp) reklamasi tahun ke4

2
3

4. RENCANA PASCA TAMBANG

4.1 Cadangan tersisa

4.2 Peruntukan akhir lahan

.
.....................................................................................

4.3 Waktu untuk pelaksanaan kegiatan pascatambang (hari)

4.4 Rekapitulasi rencana dan biaya pascatambang:

1.

Biaya langsung
a. Biaya pada tapak bekas tambang, terdiri atas
biaya:
1. Pembongkaran fasilitas tambang
2. Reklamasi lahan bekas fasilitas tambang
(Ha)
3. Pembongkaran dan Reklamasi jalan
tam bang
4. Reklamasi tam bang permukaan (pit, waste
dump) (Ha)
5. Reklamasi lahan bekas kolam pengendap
(Ha)
6. Pengamanan semua lahan bekas tambang
dengan sistem tambang bawah tanah
yang berpotensi bahaya terhadap manusia
(shaft, raise, stope, adit, decline, tunnel,
dan lain- lain
b. Biaya pada fasilitas pengolahan dan atau
permurnian. Terdiri atas biaya :
1. Pembongkaran fasilitas pengolahan dan
atau pemurnian
2. Reklamasi pengolahan (Ha) lahan bekas
fasilitas dan/ a tau pemurnian
3. Reklamasi lahan bekas kolam tailing dan
upaya stabilisasinya (Ha)
4. Reklamasi
lahan
bekas
timbunan
komoditas tambang (Ha)
5. Pemulihan
(remediasi)
tanah
yang
terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta
bahan berbahaya dan beracun dan limbah
bahan berbah
dan beracun
c. Biaya pada fasilitas penunjang, terdiri atas
biaya:
1. Reklamasi lahan bekas landfill (Ha)
2. Pembongkaran sisa bangunan, transmisi
listrik, pipa, pelabuhan (udara dan air),
dan fasilitas lainnya
3. Reklamasi lahan bekas bangunan,
transmisi listrik, pipa, pelabuhan (udara
dan air), dan fasilitas lainnya (Ha)
4. Pembongkaran peralatan, mesin, serta
tangki bahan bakar minyak dan pelumas
5. penanganan sisa bahan bakar minyak,
pelumas, serta bahan kimia
6. Reklamasi lahan bekas sarana transportasi
(Ha)
7. Reklamasi Ia han bekas ba unan dan

c.

pondasi beton (Ha)

8. Pemulihan (remediasi) tanah yang
terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta
bahan berbahaya dan beracun dan limbah
bahan berbah
dan beracun.
Pengembangan sosial, budaya, dan ekonomi

d. Pemeliharaan
e. Pemantauan
SUBTOTAL 1 (Rp/US$)
Biaya tidak langsung, terdiri atas biaya :
a. Mobilisasi dan demobilisasi alat
2.

b. Perencanaan Pascatambang
c. Administrasi dan keuntungan pihak ketiga
sebagai pelaksana Pascatambang**3>
d.

Supervisi

SUBTOTAL 2 (Rp/US$)
TOTAL (Rp/US$)
Keterangan :
** 1> besarnya 2,5% dari biaya langsung atau berdasarkan perhitungan
**2> besarnya 2%- 10 /o dar biaya langsung
**3> besarnya 3o/o-14/o dari biaya langsung
**4> besarnya 2%-7o/o dari biaya langsung

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran :
1. Peta situasi lokasi area penambangan dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000
(satu banding sepuluh ribu).
2. Peta rencana reklamasi dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding
sepuluh ribu).
3. Peta situasi awal Pascatarnbang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua
puluh lima ribu);
4. Peta situasi rencana akhir pascatambang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu
banding dua puluh lima ribu);
5. Profil sayatan melintang sebelum dan sesudah penambangan berakhir dengan skala
vertikal dan horisontal yang proporsional.

Contoh Peta

Ro~a

Awal Penambangan

Contoh Peta Rona Akhir Penambangan

I
l----...;::=------ ..-- - - - -.:__,--- -- - --:-:::::-:-- , -- - -- lip i ~~'' ~!
~ !~1~

~I

~;: ~ i!' ~ "" t

'- .a~

tJ

.1

>

~;: \
; ;tl

Contoh profil sayatan melintang sesudah kegiatan penambangan(buat sesuai kondisi

sebenarnya dan lebih proporsional)

V. FORMAT DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP I ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. Kegiatan Eksplorasi:
1.1. Kegiatan Pemetaan:
[ ] Pemetaan Topografi, Luas : .......................... Ha
[ ] Pemetaan Geologi, Luas : .......................... Ha
1.2. Pengambilan sampel:
[ ] Sampel permukaan
[ ] Sumur uji
[ ] Parit uji
[ ] Bar
Jumlah titik pengambilan contoh: ........................ .

2. Konstruksi Area Sekitar Tam bang:

2.1. Konstruksi bangunan di sekitar area tambang
[ ] Ada
[ ] Tidak
Jika ada, jenis konstruksi:

3. Operasi penambangan dan pengolahan:

3.1. Bahan galian yang ditambang
......................... Ha
Tahun I
Tahun II ......................... Ha
Tahun Ill ......................... Ha
Tahun IV ......................... Ha
Tahun V ......................... Ha
3.2. Pengolahan
[ ] Ada
] Tidak

4. Pemasaran
4.1. Penjualan produk bahan gal ian per ............................ sebesar .......... ton.
Rp ...................... /ton.
Harga jual
Total nilai jual
Rp ...................... /ton.

4.2. Penjualan tanah penutup (kalau ada) per ............................ sebesar .......... ton.
Harga jual
Rp ..................... ./ton.
Total nilai jual
Rp ..................... ./ton.

5. Tenaga kerja
4.1. Komposisi tenaga kerja tetap/inti
Jenis:
Manajemen
Teknik
Administrasi
Tenaga kerja terampil
Tenaga Unskill

Jumlah

4.2. Komposisi tenaga kerja kontraktor

Jumlah
Jenis:
Teknik
........... .
Administrasi

6. Pengembangan masyarakat
Jenis kegiatan pengembangan masyarakat
Kegiatan:

7. Lingkungan dan K3
7 .1. Lingkungan

[ 1Pemantauan lingkungan
[ 1Pengelolaan lingkungan dan reklamasi
[ 1Jaminan reklamasi

[ 1.................................... .
[ 1.................................... .
7.2. K3

[ 1Sosialisasi K3
[ 1Kesehatan karyawan
[ 1Peralatan K3
8. Keuangan dan Penerimaan Daerah
8.1. Keuangan
Kegiatan:
[ 1Penjualan
[ 1Royalti
[ 1Biaya produksi
[ 1Pajak penghasilan
[ 1Laba bersih

[ 1 ........................ .
[ 1 ........................ .
8.2. Penerimaan Daerah
[ ] Pajak
[ ] Non Pajak

9. Kesimpulan
9.1. RKAB tahunan
telah dibuat untuk setiap kegiatan serta anggaran
biaya telah ditetapkan secara jelas.
9.2. Adanya perubahan atau RKAB yang telah disetujui disampaikan secara
tertulis selambat- lambatnya akhir bulan __ 2016 untuk mendapatkan
persetujuan.
Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran:
1. Tabel Rencana Kerja dan Anggaran Biaya sesuai format terlampir.

Tahun ke-

No
1

"
L

"

2
3

,,

Jenis Kegiatan
Jumlah
:'
i
1i'
Eksplorasi
a. Penyelidikan Geologi
-b. Penyelidikan Lingkungan
c. Pemetaan
d. Sampling dan Uji Lab
e .......
f ........
TOTAL
"
Pembebasan Lahan
~~>~'..!
TOTAL
..
.
Konstruksi .,
~~: JtJllt~. /
a. Kantor Lapangan
b. Pos Keamanan
c. Pintu Portal
d. Jalan Tambang
e .......
f ........
g .......
TOTAL
.
:; ..
Perlengkapan K3
n>. .
'
a. Helm Safety
b. Safety Shoes
c. Safety Vest
d. Masker
e.......
TOTAL
"'iii
Tenaga Kerja
~

"

Tahun
ke-1

Tahun
ke-2

Tahun
ke-3

Tahun
ke-4

Tahun
ke-5
+'

.,

TOTAL

~'
y'

'

"

?)

..

..
:.

}'

.,

;;.

' \

.,.

'

..

"i;;,'0j"

f ,

_,.

pi

:: ,~:'~;;;{.,

,_

~ ~

-~~
_&r:;_~i:; ~.;:;b"'

F,

"
"

1::~

-"

I"'
I"'

....

'

,,.

Tahun ke-

No

Jenis Kegiatan
Gaji Pokok, THR dan Tunjangan
Lain
a. Kepala Teknik Tambang
b. Divisi Perencana Tambang
c. Admin dan Keuangan
d. Divisi Personalia
e. Divisi K3, Comdev dan
Lingkungan
f. Checker
g. Operator
h. Satpam
i. ........
TOTAL
.
'"
Operas1onal Alat
a. Sewa/beli alat berat
b. Sewa/beli dumptruck
c. Sewa/beli alat lainnya
.................................
d .........
e. Biaya solar alat berat
f. Biaya solar dumptruck
g ........
h .......
TOTAL
".
Sosial kemasyarakatan
TOTAL
~

<~

12'
""~

8 .Sosialisasi dan Kas Desa ."""'

Jumlah

Tahun
ke-1

Tahun
ke-2

Tahun
ke-3

Tahun
ke-4

t*~~\i

......
'

TOTAL

.'Y

''i

j.

Jj~~i

Tahun
ke-5

'

'l0~;+"
''

..

~.

:>'i"'
~

'"'

1 ~.ii1~;

.. 1.\fi;,

"

"'

....

"

'
A"-

,.

Tahun keJumlah

Jenis Kegiatan

No

Tahun
ke-2

Tahun
ke-1

Tahun
ke-3

Tahun
ke-4

Tahun
ke-5

TOTAL

a. Kegiatan sosialisasi
pertambangan
b. Kas I portal desa

TOTAL
9 Penerimaan Negara

01
:.,,

''~~

tc

'

,,

>f

'

a. Pajak
b. Non Pajak

9 Biaya Reklamasi

"

,;;x

-1''

-x\J,;

,.

,.

"

"'-~-

'"'

_;

TOTAL
10

Biaya Pascatambang

~-

-~

00"'

Biaya lain-lain (sebutkari)

a .........
b .........

c .........
d .........
e .........
f .........
g .........
h .........

TOTAL BIAYA

,M%,

.,.

'

TOTAL
11

.<

-j =~~C:~~"

:;:;,

'

ii)~,

....

''

"

'

* :J1:1,_;

, '~' "\!\;e

r~;;;.

,._,

;;;);~-

.i -~

'

N,

,,..

"

...

,,.
~,;r

t~i;~

'

"
.,
"' <.

_;_, ' {f-oi

~.I

.,.

.,

VI. FORMAT DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nom or Telepon/F ax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. SUMBERDAYA
1.1. Jenis komoditas yang akan digali : - - - - - - - - - - - 1.2. Bentuk persebaran komoditas :
[ 1tertufup oleh lapisan penutup
[ 1menyisip di antara dua lapisan lain
[ 1terbuka I tanpa ada lapisan penutup
[ 1menyebar setempat-setempat.
m2
1.3. Luas persebaran komoditas
_________________
m
1.4. Tebal rata-rata komoditas
1.5. Volume sumberdaya :

---------------

luas x tebal rata-rata komoditas

=--------- x --------

=--------- m3

1.6. Tonase :
volume sumberdaya x berat jenis komoditas = _
- - - - - - - - - x _________
=
m3
1. 7. Jenis lapisan penutup Oika ada)
____________ m
1.8. Teballaplsan penutup Oika ada)
1.9.
Jenis bahan galian lain yang dijumpai (bila
ada): _ _ _ _ _ _ _ ____

----------

1.10.

Tebal bahan galian lain yang dijumpai (bila

ada):--------- m

2. PENGGALIAN
2.1. Bentuk geometri akhir setelah dilakukan penggalian :
m2
2.1.a. Luas penggalian
2.1.b. Kedalaman penggalian
m
o
2.1.c. Kemiringan lereng
2.1.d. Geometri Jenjang (wajib dibuat apabila kedalaman penggalian > ....... .... . . m) :
- Tinggi jenjang
m
- Lebar jenjang
m
2.2. Metode penggalian yang akan dilakukan :
[ 1manual
[ 1mekanis

2.3. Peralatan yang digunakan :

Peralatan
Jenis I Tipe
Kapasitas {m 3 )
Jumlah Unit
1. Alat Gali
2. Alat Muat
3. Alat Angkut
4. Alat Penunjang
2.4. Jumlah tenaga kerja
---------orang
m3
2.5. Kapasitas penggalian per hari

---------------------

2.6. Umur (lama) penggalian : (luas x kedalaman penggalian) : kapasitas penggalian per hari
=(
m2 x
m) :
m 3/hari

=---------- hari
3. INVESTASI DAN ANALISIS KELAYAKAN
3.1. Jenis lnvestasi

[ 1Modal Tetap, sejumlah

[ 1Modal Kerja, sejumlah
TOTAL
3.2. Biaya Produksi, sejumlah ----------------~/rit
3.3. Pendapatan/cash flow
[ 1Tahun Pertama, sejumlah
[ 1Tahun Kedua, sejumlah
[ 1Tahun Ketiga, sejumlah
[ 1Tahun Keempat, sejumlah
[ 1Tahun Kelima, sejumlah
TOTAL
3.4. Perhitungan NPV

3.5 ................................................................................................................... Perhitungan IRR

3.6....................... :........................................................................................... Payback Period

3. 7 ................................................................................................................... Anal isis Sensitivitas

3.8 .................................................................................................................... Waktu

Pengembalian Modal

4. PEMANFAATAN HASIL PENGGALIAN

4.1. Pemanfaatan Komoditas
[ ] Dijual
[ ] Diolah menjadi
sebelum dijual.
[ ] Dimanfaatkan sendiri sebagai - - - - - - - - 4.2. Pemanfaatan lahan bekas penggalian
[ ] Direklamasi dan tidak dimanfaatkan kembali
[ ] Dimanfaatkan sebagai - - - - - - - - - - - -

5. KESIMPULAN STUDI KELAYAKAN

Lokasi wilayah yang dimohonkan
Cadangan
Rencana produksi per tahun dan umur tam bang
Rencana pemasaran dan penjualan
- lnvestasi total diperlukan
Jumlah tenaga kerja

m3/hari atau ton/hari

: Rp.
orang

LAYAK I Tl OAK LAYAK {lingkari yang sesuai)

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran:
1. Tabel aliran kas keluar-masuk (cash flow) usaha pertambangan sesuai format terlampir.
2. Peta rencana blok-blok penambangan dengan skala minimal 1:25.000
3. Sketsa geometri.jenjang penambangan.

DALAM TAHUNAN
DESKRIPSI

NO

TOTAL

0
1

Pendapatan

Penjualan

Biaya Produksi
a. Biaya Operasional Alat
b. Biaya Operasionallapangan
- Roy a lti Kas De sa
- Sosial Kemasyarakatan
- Penyewaan Lahan
c. Pajak Komoditas Batuan
d. Pengadaan Peralatan dan Kegiatan K-3
e. Reklamasi dan Pascatambang
- Reklamasi
- Pascatambang

f. Biaya Manpower site

- Gaji
- THR
3

Pendapatan Sebelum Pajak

Pajak PPh Badan

Pendapatan Setelah Pajak

Jaminan Reklamasi

Jaminan Pascatambang

Jaminan Reklamasi Kembali

Jaminan Pascatambang Kembali

10

Modal Kerja

11

lnvestasi

12

Cash Flow

13

Commulative Cash Flow

25%

Harga Penjualan Batuan (Sirtu)

RP

/Ritase

Ritase

Rit/Tahun

Jumlah Hari Kerja Dalam Setahun

Hari

NPV
DCFROR
Tahun

PBP
BCR
Modal Kerja + lnvestasi
Jam Kerja

I hari

Rp
Jam

VII. FORMAT DOKUMEN LAPORAN EKSPLORASI

DOKUMEN LAPORAN EKSPLORASI

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP I ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. ASPEK TEKNIS KEGIATAN EKSPLORASI

1.1.

Lokasi I Wilayah Administrasi _ _ _ _ _ _ _ __

1.2.

Koordinat

1.3.

Status Lahan

1.4.

Komoditas Bahan Tambang _ _ _ _ _ _ _ __

1.5.

Luas Area Eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

-------------------------------

2. PELAKSANAAN EKSPLORASI

2.1.

Kegiatan eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *

*
*
2.2.

Hasil Eksplorasi_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *

*
2.3.

Metode Perhitungan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___

2.4. Volume Sumberdaya: luas x tebal rata-rata komoditas =_ _ _ _ _.x_ _ _ _ _ __

------------------

m3

3. HASIL EKSPLORASI
3

3.1. Kuantitas Sumberdaya terukur

-------------------m /ton

3.2. Kualitas Sumberdaya

: Baik/Cukup/Kurang

3.3. Prospek atau tidaknya Sumberdaya ditambang : Prospekffidak

Pemohon lzin,

Lampiran:
1. Peta Lokasi Tambang yang dimohonkan
2. Peta Lokasi Pengamatan
3. Perhitungan Sumberdaya
4. Peta Topografi
5. Daftar riwayat hidup penyusun kelima dokumen

Penyusun dokumen,