ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS 2016

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSKESEMAS TAMBAK REJO, KECAMATAN TAMBAK REJO, SURABAYA
SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT RT 01/RW 01
KELURAHAN TAMBAK REJO, KECAMATAN TAMBAKREJO, SURABAYA
Alamat Rumah
:
No Kuesioner
:
Nama Surveyor
:
Tanggal
:
Nama KK/No. telp :
Jenis KK
:

(RT. Jenis KK. No urut)

1. Penduduk Asli
2. Pendatang
3. Musimam

1. Data Kependudukan (KK dan Anggota Keluarga)

N
o

Nama

Umur
L

Agama

Suku

Status Hub.
Keluarga

Status
Pernikahan
Y
T

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Ket

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini?
Jika Ya, sebutkan .. orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini?
Jika Ya, sebutkan .. orang
2. Data Kesehatan (1 Tahun Terakhir)
2.1 Kesakitan
Status Kesehatan
No

Nama

Sehat

Sakit

Penyakit yang
Pernah/Sdg Diderita
Jenis
P/S

Keterangan :
Tempat berobat
a.Dukun
b.Bidan
c.Puskesmas/Puskesmas Pembantu

Tempat
Berobat

Pembiayaan Kesehatan
Lain Umum
BPJS
lain

d. Dokter Umum
e. Rumah Sakit
f. Tidak Periksa

Jalan
Kaki

Transportasi
Kend.
Kend.
Umum
Pribadi

2.2 Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
No

Nama

Umur

Penyebab

Pengobatan

Kategori

Keterangan kategori:
a. AKI
b. AKB
c. AK Sakit
d. AK Kecelakaan

2.3 Kesehatan
2.3.1
Data Kesehatan Ibu dan Anak
2.3.1.1
Data kehamilan
Kehamilan ke
Jika Ya: .. kali, Penanganan:
1) Kehamilan direncanakan: Ya/Tidak
2) Mendapat dukungan keluarga :Ya/Tidak
3) Memiliki buku KIA
a. Ya
b. Tidak
4) Bisa memanfaatkan buku KIA? Ya/Tidak
a. Membaca buku KIA
b. Membawa buku KIA setiap kali periksa
Jika tidak, alasan
5) HPHT : HPL: .. Usia kehamilan. (minggu)
a. TM I (0 12 minggu)
c. TM III (>28 minggu)
b. TM II (12 28 minggu)
6) Periksa hamil.. Ya/Tidak
Jika tidak, alasan
7) Tempat pemeriksaan kehamilan
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter
d. Puskesmas/Pustu
e. Rumah Sakit
f. Tidak Periksa
8) Frekuensi periksa hamil.. kali
a. K1 Tanggal . UK: .
b. K4 Tanggal . UK: .
9) Klasifikasi KSPR (lampiran 1 kartu KSPR)
a. Resiko rendah
b. Resiko tinggi
c. Resiko sangat tinggi
10) Imunisasi TT (Imunisasi Tetatnus Toxoid)
Status imunisasi TT 1/TT2/TT3/TT4/TT5
11) Hb gr% Tanggal Pemeriksaan: ..
a. Normal (>11gr%)
b. Anemia ringan (10 -11 gr%)
e. Tidak periksa
c. Anemia sedang (8-9% gr)
d. Anemia berat (<8 gr%)
12) konsumsi tablet tambah darah :.....................
a. rutin dan diminum habis b. Tidak rutin diminum
c. Tidak diminum

13) Ukuran LILA

a. Normal (23,5 cm)
b. KEK (< 23,5 cm)
c. Tidak terkaji
14) BB sebelum hamil : Kg
TB : cm IMT:
a. Underweight( ) b. Normal ( )
c. Overweight( )
d.obesitas( )
15) Ibu sudah mengetahui golongan darah? Sudah/Belum
16) Apakah ibu sudah merencanakan persalinan sesuai dengan P4K? Ya/Belum
(Jika sudah lanjut ke pertanyaan nomor 22)
17) Apakah ibu sudah merencanakan dengan siapa akan bersalin? Sudah/Belum, ditolong oleh..
18) Apakah ibu sudah merencanakan tempat persalinan? Sudah/Belum, bersalin di.
19) Apakah ibu sudah merecanakan pendamping persalinan? Sudah/Belum, didampingi oleh
20) Apakah keluarga sudah merencanakan transportasi saat bersalin? Sudah/Belum
21) Apakah ibu sudah mempunyai calon pendonor darah?Sudah/ Belum
22) Apakah mendapat stiker P4K? Ya/Tidak
23) Jika Iya apakah ditempel? Ya/Tidak
24) Kehamilan direncanakan? Ya/Tidak
25) Kehamilan mendapat dukungan dari keluarga? Ya/Tidak
26) Pengambilan keputusan saat kondisi gawat darurat? Suami/istri/anggota keluarga lain
27) Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ? kurang dari 2 / lebih dari 2
28) Pengetahuan ibu tentang tanda bahaya kehamilan? Tahu/tidak tahu
29) Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda persalinan? tahu/tidak tahu
30) Pengetahuan ibu tentang menyusui? Tahu/tidak tahu
2.3.1.2 Data ibu nifas (0 42 hari)
1) Adakah ibu nifas? Ya/Tidak
2) Tanggal persalinan :
3) Jenis persalinan : Normal/Bantuan alat/SC, Penyulit.......
4) Penolong Persalinan : Dukun / Bidan / Dokter / lain-lain (.)
5) Tempat Persalinan : Rumah/ BPM / Puskesmas / RS
6) Dilakukan IMD? Ya/Tidak, bila tidak alasan.
7) Melakukan pemeriksaan nifas : Ya/Tidak
Kunjungan nifas I (6 jam 3 hari)
: ya/tidak, di faskes/rumah
Kunjungan nifas II (4 hari 28 hari)
: ya/tidak, di faskes/rumah
Kunjungan nifas III (29 hari 42 hari)
: ya/tidak, di faskes/rumah
8) Tempat pemeriksaan nifas :
1.pustu 2. Posyandu 3. Puskesmas 4. Klinik swasta
5. RS 6. dll
9) Apakah ibu melakukan senam nifas? Ya/tidak
10) Apakah ibu melakukan vulva higiene? Ya/tidak
11) Ada masalah selama nifas : Ya/Tidak, sebutkan
12) Menyusui (ASI Eksklusif) : Ya/Tidak, bila tidak alasan
13) Ada masalah saat menyusui : Ya/Tidak
14) Vitamin A (warna merah)
a. Dapat Vitamin A, berapa?............ kali
b. Tidak dapat Vitamin A
15) Pengetahuan ibu tentang ASI Eksklusif? Tahu/tidak tahu
16) Pengetahuan ibu tentang manfaat ASI? Tahu/tidak tahu
17) Pengetahuan tentang perawatan payudara selama masa menyusui ? tahu/tidak
18) Pengetahuan ibu tentang cara meneteki? Tahu/tidak tahu
19) Kontrasepsi: Sudah/Belum, Jenis Kontrasepsi (jika belum lanjut no 16)
20) Rencana KB: Ya/Tidak, Jenis Kontrasepsi
a. Data neonatal (0 28 hari)
i. Ada bayi usia 0-28 hari : Ya/Tidak, bila Ya usia 0-7 hari/8-28 hari
ii. Umur kehamilan saat lahir : Prematur/ Aterm/ Postdate
iii. Berat lahir..gr, BB terakhir.. gr

iv. Apakah melakukan kunjungan neonatus? Sudah/Belum

KN1 (6 jam - 2 hari) ya/tidak, tanggal.
KN2 (3 hari - 7 hari) ya/tidak, tanggal.
KN3 (8 hari - 28 hari) ya/tidak, tanggal.
v. Tempat pemeriksaan neonatus :
1.pustu 2. Posyandu 3. Puskesmas 4. Klinik swasta
5. RS 6. dll
vi. Perawatan
tali
pusat
dengan:
Alkohol/
Betadine/
Kasa
Lain2
vii. Mendapat suntikan vit. K : Ya / Tidak/Tidak tahu
viii. Mendapat salep mata : Ya / Tidak/ Tidak tahu
ix. Mendapat Hepatitis B Uniject : Ya / Tidak (tanggal:..)

2)
3)
4)
5)
6)
7)

a.

kering/

b. Data bayi (29 hari 11 bulan 29 hari)

1) Ada bayi usia 29 hari sampai 11 bulan 29 hari? : Ya/Tidak, bila Ya < 6 bulan / 6 bulan
Tanggal lahir :
Jenis persalinan : Normal/Bantuan alat/SC, Penyulit.......
Penolong Persalinan : Dukun / Bidan / Dokter / lain-lain (.)
Tempat Persalinan : Rumah/ BPM / Puskesmas / RS
Dilakukan IMD? Ya/Tidak, bila tidak alasan.
Apakah mendapatkan ASI eksklusif? Ya/Tidak, bila tidak alasan.
8) Berat badan terakhir.. Kg,
BB lahir Kg
9) Panjang badan terakhir... cm,
PB lahir. Cm
10) Penimbangan Berat Badan
Tidak pernah
b. Sering
c. kadang-kadang

Frekuensi kali/tahun
11) Tempat penimbangan
a. Posyandu
b. Puskesmas/Pustu
c. BPM/dr. praktek d. Klinik/RS
12) Memiliki buku KIA/KMS: Ya / Tidak
13) Pemeriksaan tumbuh kembang : Ya / Tidak
14) Mendapat vitamin A: Ya/Tidak
15) Imunisasi Dasar : Lengkap / Belum lengkap / Tidak lengkap / Tidak imunisasi
Bila tidak imunisasi, alasan
Imunisasi 0 bln 1bl 2bl 3bl 4bl 5bl 6bl 7bl 8bl 9bl 10bl 11bl
Hb0 (0-7hr)
BCG
Polio I
DPT-Hb 1
Polio 2
DPT-Hb 2
Polio 3
DPT-Hb 3
Polio 4
Campak

12bl

16) Dalam 3 bulan terakhir apakah bayi/balita ditimbang? Ya/tidak (apabila ya isi nomor 17 dan 18)
17) Status gizi (sesuai KMS):
a. BB sangat kurang (BGM)
b. BB Kurang (garis kuning)

c. BB normal (hijau muda hijau tua)

d. BB lebih (Kuning putih)
18) Status gizi (table BB/TB): (Lampiran 3)
a. Kurus sekali
b. Kurus
c. Normal
d. Gemuk
19) Pemberian makanan tambahan? Dibawah 6 buan/diatas 6 bulan
20) Keluarga melakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi :
a. Pernah
b. Tidak
Bila pernah, pemantauan dilakukan dimana:
a. BPM
b. Puskesmas/Pustu c. Posyandu
d. RS
Hasil pemantauan : Normal / Gangguan Tumbuh Kembang
Ada gangguan tumbuh kembang: Ditangani / Tidak Ditangani
21) Hasil KPSP saat ini: (Lampiran 4)
a. Sesuai

b. Meragukan

c. Penyimpangan

22) Apakah ada tanda-tanda bayi sakit berat? Ya/Tidak

c. Data Balita (12 bulan-4 tahun 11 bulan 29 hari)
1) Jumlah balita dalam keluarga .. anak
2) Usia balita . tahun
3) Memiliki buku KIA/KMS: a. Ya
b. Tidak
4) Dalam 3 bulan terakhir apakah bayi/balita ditimbang? Ya/tidak (apabila ya isi nomor 5 dan 6)
5) Status gizi (sesuai KMS):
a. BB sangat kurang (BGM)
b. BB Kurang (garis kuning)
c. BB normal (hijau muda hijau tua)
d. BB lebih (Kuning putih)
6) Status gizi (tabel BB/TB): (Lampiran 3)
a. Kurus sekali
b. Kurus
c. Normal
d. Gemuk
7) Apakah balita diberikan ASI eksklusif: Ya / Tidak
Jika tidak, apakah penggantinya?
8) Mendapat vitamin A? Ya/Tidak
9) Keluarga melakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita :
a. Pernah
b. Tidak
Bila pernah, pemantauan dilakukan dimana:
a. BPM
b. Puskesmas/Pustu c. Posyandu d. RS
Hasil pemantauan : Normal / Gangguan Tumbuh Kembang
Ada Gangguan Tumbuh Kembang : Ditangani / Tidak ditangani
10) Hasil KPSP saat ini:
1. Sesuai
b. Meragukan
c. Penyimpangan
d. Pra-sekolah (usia 5-6 tahun 11 bulan 29 hari)
1) Jumlah anak pra-sekolah dalam keluarga anak
2) Umur anak: .
3) BB: .. kg TB: cm
4) Status Gizi
a. Gemuk
b. Normal
c. Kurus
d. Sangat kurus
Ket : kategori sesuai BB/TB
5) Aktifitas: PAUD/ TK/ Lain-lain
6) Hasil KPSP saat ini:
1. Sesuai

b. Meragukan

c. Penyimpangan

1)
2)
3)
4)
5)

6)
7)
8)

e. Usia sekolah (usia 7-11 tahun 11 bulan 29 hari)

i. Jumlah anak usia sekolah dalam keluarga:
ii. Umur anak:
iii. Memperoleh imunisasi DT: Ya/Tidak (kelas 1)
Memperoleh imunisasi TT: Ya/Tidak (kelas 2)
iv. Adakah yang putus sekolah: ada/tidak ada
Bila ada, alasan .
f. Remaja (usia 12-17 tahun 11 bulan 29 hari)
Jumlah remaja dalam keluarga
Umur........................Jenis kelamin..
Umur mulai menstruasi (P)..th
Keluhan saat menstruasi..
Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
- Usia reproduksi dalam keluarga
tahu/tidak tahu
- Fungsi reproduksi
tahu/tidak tahu
- Narkoba/Napza
tahu/tidak tahu
- Penyakit menular seksual
tahu/tidak tahu
- Alat kontrasepsi
tahu/tidak tahu
- Pengertian seks
tahu/tidak tahu
Apakah anda pernah/sedang merokok? Ya/tidak
Penggunaan Narkoba/Napza
Ya/Tidak
Kegiatan sosial yang diikuti :....................................

2.3.2
Pasangan usia subur (usia 15 49 tahun)
1) Sudah berapa lama menikah?
a. < 1 tahun
b. 1 tahun
2) Apakah sudah pernah hamil? Sudah/Belum
3) Sudah berapa kali ibu hamil?
4) Jika sudah berapa jumlah anak yang dimiliki?
a. 1
b. 2
c. > 2
5) Apakah PUS ikut kontrasepsi
a. Ya
b. Tidak
6) Metode kontrasepsi terakhir
a. Kondom
e. MOP/Steril
b. Suntikan
f. IUD
c. Susuk
g. Pil
d. MOW/Steril
h. Metode sederhara
7) Lama menggunakan alat kontrasepsitahun
8) Tempat pelayanan KB
a. Posyandu b. Puskesmas c. Klinik Swasta (bidan/dokter) d. RS
9) Pengetahuan tentang manfaat KB (mampu menjelaskan tentang tujuan, manfaat, jenis jenis KB)
Baik/Kurang
10) Peran keluarga terhadap KB : Mendukung/Tidak mendukung
2.3.3
Kesehatan Reproduksi (WUS 15-49 tahun)
1) Apakah WUS sudah aktif melakukan hubungan seksual? Ya/tidak
Jika ya, apakah pernah periksa IVA/Pap smear?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasan
2) Apakah WUS mengalami keputihan (banyak, berbau, hijau, setiap hari)
a. Ya
b. Tidak

3) Apakah WUS mengalami perdarahan di luar masa haid

a. Ya
b. Tidak
4) Apakah tau tentang SADARI?
a. Ya
b. Tidak
5) Apakah pernah melakukan SADARI?
a. Ya
b. Tidak
2.4 Klimakterium dan menopose (49 tahun-<60 tahun)
1. Menstruasi
a. Apakah masih haid : a. Ya
b. Tidak
b. Bila masih haid, siklus : a. Teratur
b. Tidak teratur
Berapa hari .....hari, lamanya ............. hari
c. Bila tidak haid, sejak kapan : ..............
2. Kegiatan social yang diikuti.......................................
3. Data lansia (> 60 tahun)
1) Pemenuhan kebutuhan sehari - hari
a. Mandiri
b. Dibantu sebagian
c. Dibantu penuh
2) Pola makan
a. Teratur
b. Tidak teratur
3) Penyakit yang diderita? Ada/Tidak
Jika ada, sebutkan..
4) Memiliki KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
5) Kegiatan kesehatan yang diikuti
a. Olahraga
b. Posyandu Lansia
c. tidak Pernah
6) Kegiatan Posyandu Lansia
3.6.1.1 Rutin
b. kadang kadang
c. Tidak pernah
4. KADARZI (keluarga sadar gizi)
No
1.
2.
3.
4.
5.

Indikator
Balita ditimbang setiap bulan
Bayi 0-6 bulan diberi ASI eksklusif
Keluarga makan menu seimbang
Keluarga menggunakan garam beryodium
Mengkonsumsi suplemen gizi (vit. A atau Fe 90 tablet)

Ya

Tidak

4.6 Data kesehatan lingkungan

I

Sarana Sanitasi (Bobot = 25)

a
1. Jamban Sehat Permanen
2. Jamban Sehat Semi Permanen
3. Jamban Umum
4. BAB sembarangan
b.
Sarana Air Bersih
1. Ada (memenuhi syarat)

Jamban
Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan
leher angsa
Bentuk cemplung dengan tutup

Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran,

bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum,

Hasil Penilaian
(nilaixbobot)
Nilai Hasil
3
2
1
0
4

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada
c. Tempat Sampah
1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada
d. Sarana Pembuangan Air Limbah
1. Ada (memenuhi syarat)
2. Ada (tidak memenuhi syarat)

II

Keadaan Rumah (Bobot = 31)

a.

Ventilasi
1. Ada (memenuhi syarat)

masak, mandi, dan cuci

Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
Ada tempat atau lubang sampah yang cukup
menampung sampah rumah tangga keluarga yang
bersangkutan, dibakar/ ditimbun secara teratur
sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat, dan
tikus
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas

Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup

sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas

Ada jendela di ruang tamu dan ruang tidur, jendela

dapat dibuka dan ditutup, luasnya 1/10 (40%) luas
lantai bangunan
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada
b. Lubang / Cerobong Asap Dapur
1. Ada (memenuhi syarat)
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur,
dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai
memasak da bila tidak mengganggu penglihatan
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
3. Tidak ada
c. Jendela
1. Ada (memenuhi syarat)
Ada terdapat jendela
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
3. Tidak ada
d. Pencahayaan
1. Ada (memenuhi syarat)
Tanpa adanya bantuan penerangan warga masih
bisa membaca
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
3. Tidak ada
e. Kepadatan Penghuni
1. Tidak padat penghuni
1 penghuni luas bangunan adalah 1:9 m2
2. Padat penghuni
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
f. Kandang Hewan Peliharaan
1. Terpisah / Tidak punya
Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak
peliharaan
menjadi satu dengan rumah induk, keadaannya
bersih, terawat, dan tertata dengan rapi
2. Tidak terpisah
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
g. Konstruksi Rumah
1. Permanen
Tembok, batako
2. Semi permanen
3. Tidak permanen

2
0

Tembok, batako, dan atau bamboo/kayu

Anyaman bambu (gedek)

2
0

2
0

Nila
i
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
0
2
0
4
2
0

Hasil Penilaian
(nilai x bobot)
Hasil

II
I
a.

Perilaku Penghuni (Bobot = 44)

Bebas Jentik
1. Ya

b.

c.

d.
e.

f.

2. Tidak
Bebas Tikus
1. Ya

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat

penampungan air, baik di dalam rumah (gentong,
bak mandi, dsb) maupun di luar rumah (kaleng
bekas, pot, dll)
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas

Nila
i
2

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya di dalam

maupun di luar rumah
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas

2. Tidak
Membuang Tinja Bayi dan Balita
1. Ke jamban
2. Ke sungai, kebun, sembarang
tempat
Membersihkan rumah dan halaman
1. Setiap hari
2. Kadang-kadang
Pekarangan dimanfaatkan
1. Ya
Pekarangan dimanfaatkan untuk tanaman
pelindung, TOGA, sayuran, dan sejenisnya
2. Tidak
Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas
Membuang Sampah
1. Ke tempat sampah
2. Ke sungai, kebun, sembarang
tempat

Hasil Penilaian
(nilai x bobot)
Hasil

2
0
2
0
1
0
1
0
2
0

Keterangan :
Rumah sehat
: 1068-1200
Rumah tidak sehat
: <1068
4.7 Kepemilikan
1. Jaminan sosial kesehatan : a. ada
b. tidak ada
2. Jenis ( ASKES, JAMSOSTEK, ASKESKIN, lainnya, sebutkan ................
3. Kegiatan jaringan sosial yang diikuti ..........
( Arisan warga, ambulan desa, tabulin, bank darah, klp pengajian, lainnya, sebutkan .......)
4. Kendaraan dimilki yang dapat digunakan sewaktu waktu ......
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya ..............