SKP Perawat Terampil Pemula

PUSKESMAS
PENILAIAN SASARAN KERJ

JABATAN FUNGSIONAL TERTENT
TERAMPIL PEMUL
:
0
TAHUN PENILAIAN
2014
DATA DASAR
FORMAT S.K.P
SARAN KERJA PEGAWAI

AL TERTENTU (JFT) PERAWAT
MPIL PEMULA
PENILAIAN PERILAKU DEPAN
By : Apihna AdIdzAn
Apihna AdIdzAn
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL

NO
NAMA JABATAN
1 Perawat Pelaksana Pemula
2 Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Penyelia
PANGKAT GOLONGAN / RUANG

Pengatur Muda, II/a
Pengatur Muda Tk I, II/b
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO
NAMA JABATAN
1 Perawat Pertama
2
Perawat Muda
Perawat Madya
PANGKAT GOLONGAN / RUANG

Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JAB
PERAWAT TERAMPIL
NO
1
UNSUR
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan Keperawatan
C. Pengembangan Profesi
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan
tugas kePERAWATan
JUMLAH
PERSENTASE
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DA

PERAWAT TINGKAT TERAMP
P. PEMULA
PELAKSANA
II/a
II/b
II/c
II/d
80%
20
25
48
64
20 %
12
16
100%
25
33
60
80
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JAB
PERAWAT AHLI
NO
1
UNSUR
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan
C. Pengembangan Profesi
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan
tugas kePERAWATan
JUMLAH
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN A

PERAWAT TINGKAT AHLI
PERSENTASE
PERTAMA
MUDA
III/a
III/b
III/c
III/d
80%
80
120
160
240
20 %
20
30
40
60
100%
100
150
200
300
DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN
PENYELIA
III/a
III/b
III/c
III/d
80
120
160
240
20
30
40
60
100
150
200
300
DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
ONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a
IV/b
IV/c
320
440
560
80
110
140
400
550
700
MENU
PUSKESMAS
TAHUN PENILAIAN
NO
2014
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
I. ATASAN PEJABAT PENILAI
NO
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
MENU
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
U RAIAN
JUMLAH POINT
SATUAN
ANGKA KREDIT TERAKHIR
25
POINT
KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

MINIMAL
33
POINT
SISA A.K YG HARUS DICAPAI
POINT
PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER

SEMESTER
1.6
POINT
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET

A.K SKP DALAM STU TAHUN
3.2
POINT
FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
NO
1
2
3
4
5
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

Nama
0
NIP
0
Pangkat/Gol.Ruang
0
Jabatan
Perawat Pelaksana Lanjuta
Unit Kerja
0
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu
0.002
Pasien
100
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
0.0024
Keluarga
100
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok
0.008
Kelompok
100
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat
0.024
Kali
100
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
0.008
Kali
100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada individu
0.001
Pasien
100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada keluarga
0.004
Keluarga
100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada

kelompok
0.012
Kelompok
100
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada

masyarakat
0.016
Kali
100
10 Merencanakan tindakan keperawatan kepada individu
0.0008
Pasien
100
11 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga
0.0016
Keluarga
100
12 Merencanakan tindakan keperawatan kepada kelompok
0.004
Kelompok
100
13 Merencanakan tindakan keperawatan kepada masyarakat
0.0056
Kali
100
14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I
0.001
Tindakan
100
15 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II
0.001
Tindakan
100
16 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III
0.0016
Tindakan
100
17 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV
0.0024
Tindakan
100
18 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I
0.0008
Tindakan
100
19 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II
0.0032
Tindakan
100
20 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III
0.0096
Tindakan
100
21 Melakukan penyuluhan kepada individu
0.001
Pasien
100
22 Melakukan penyuluhan kepada keluarga
0.0024
Keluarga
100
NO
AK
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
23 Melakukan penyluhan kepada kelompok
0.008
Kelompok
100
24 Melakukan penyuluhan kepada masuarakat
0.032
Kali
100
25 Menyusun rancangan pelatihan kader
0.008
kali
100
26 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader
0.008
kali
100
27 Melaksanakan pelatihan kader
0.0048
kali
100
28 Membimbing Kader di Lapangan
0.0048
kali
100
29 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil
0.0016
Pasien
100
30 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang
0.012
Pasien
100
31 Melaksanakan tugas anestesi Operasi besar
0.048
Pasien
100
32 Melaksanakan tugas anestesi Operasi khusus
0.008
Pasien
100
33 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi kecil
0.002
Pasien
100
34 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi sedang
0.0064
Pasien
100
35 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi besar
0.024
Pasien
100
36 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi khusus
0.008
Pasien
100
37 Melaksanakan tugas limaph
0.0008
Kali
100
38 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
0.001
Pasien
100
39 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga
0.0024
Keluarga
100
40 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok
0.008
Kelompok
100
41 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat
0.016
Pasien
100
42 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu
0.0016
Keluarga
100
43 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok
0.0056
Kali
100
44 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Puskesmas
0.6
Laporan
100
45 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Pustu
0.4
0.4
Laporan
100
Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Perkesmas / BP/ Ruang

Rawat Inap DTP
0.2
Laporan
100
47 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Ruang Rawat Inap DTP
0.08
Laporan
100
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP)
0.009
kali
100
49 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP)
0.015
kali
100
kali
100
46
50 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil
NO
AK
51 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg mempunyai resiko tinggi

52
Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di

daerah sulit transportasi
53 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
kali
100
0.25
kali
100
0.1
kali
100
54
Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam penanggulangan bencana alam /

wabah di lapangan
0.5
kali
100
55
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit/wabah di

lapangan
0.25
kali
100
0.025
kali
100
56 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Supervisi bidang kesehatan

57
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan

penyakit tertentu sebagai ketua
0.5
kali
100
58
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan

penyakit tertentu sebagai anggota
0.25
kali
100
Laporan
100
Ya
100
Ya
100
59 Keanggotan Organisasi Profesi PPNI

60 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Funsional Pearawat
0.5
61 Mengikuti Seminar / Loka Karya dalam bidang keperawatan / kesehatan
62 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek
0.014
org / jam
100
63 Menilai / Menguji dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek
0.014
org / jam
100
JUMLAH AK
0.4
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1
Pemegang Program ..
Pemegang Program ..
Pemegang Program ..
Garut,
Pegawai Negeri Sipi
Pejabat Penilai,
0
NIP.
0
0
NIP.
NO
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AK
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
MENU
RI SIPIL YANG DINILAI
ana Lanjutan
NILAI ANGKA KREDIT TERAMPIL
RGET
WAKTU
BIAYA
PERAWAT
PELAKSANA
PEMULA
PERAWAT
PELAKSANA
PERAWAT
PELAKSANA
LANJUTAN
PERAWAT
PENYELIA
12
Bulan
0.002
12
Bulan
0.0024
12
Bulan
0.008
12
Bulan
0.024
0.03
12
Bulan
0.008
0.01
12
Bulan
0.001
12
Bulan
0.004
12
Bulan
0.012
12
Bulan
0.016
12
Bulan
0.0008
12
Bulan
0.0016
12
Bulan
0.004
0.005
12
Bulan
0.0056
0.007
12
Bulan
0.001
12
Bulan
0.001
0.002
0.005
0.007
12
Bulan
0.0016
0.002
0.005
0,01
12
Bulan
0.0024
0,003
0.007
0.013
12
Bulan
0.0008
0.001
0,003
0.005
12
Bulan
0.0032
0.004
0.08
12
Bulan
0.0096
12
Bulan
0.001
12
Bulan
0.0024
0.003
0.01
0.005
0.015
0.02
0.001
0.002
0.012
0,003
KETERANGAN :
JIKA MELAKUKAN DIATAS JENJAN
JABATAN DI KALI 80% DARI ANGK
DIATASNYA, DAN JIKA MELAKSAN
DIBAWAHNYA NILAI SAMA DENGA
DIBAWAHNYA
RGET
WAKTU
BIAYA
PERAWAT
PELAKSANA
PEMULA
PERAWAT
PELAKSANA
PERAWAT
PELAKSANA
LANJUTAN
KETERANGAN :
DIBAWAHNYA
PERAWAT
PENYELIA
12
Bulan
0.008
0.01
12
Bulan
0.032
12
Bulan
0.008
12
Bulan
0.008
12
Bulan
0.0048
0.006
12
Bulan
0.0048
0.006
12
Bulan
0.0016
0.002
12
Bulan
0.012
12
Bulan
0.048
0.06
12
Bulan
0.008
0.01
12
Bulan
0.002
12
Bulan
0.0064
12
Bulan
0.024
12
Bulan
0.008
12
Bulan
0.0008
12
Bulan
0.001
12
Bulan
0.0024
12
Bulan
0.008
12
Bulan
0.016
12
Bulan
0.0016
12
Bulan
0.0056
Tahun
0.6
Tahun
0.4
Tahun
0.2
Tahun
0.08
0.1
12
Bulan
0.009
0.012
0.03
0.06
12
Bulan
0.015
0.02
0.05
0.1
12
Bulan
0.04
0.01
0.01
0.015
0.008
0.03
0.01
0.001
0.003
0.01
0.02
0.002
0.007
0.75
0.5
0.25
Setiap Tahun
RGET
WAKTU
BIAYA
PERAWAT
PELAKSANA
PEMULA
PERAWAT
PELAKSANA
PERAWAT
PELAKSANA
LANJUTAN
PERAWAT
PENYELIA
12
Bulan
12
Bulan
0.25
0.25
0.25
0.25
12
Bulan
0.1
0.1
0.1
0.1
12
Bulan
0.5
0.5
0.5
0.5
12
Bulan
0.25
0.25
0.25
0.25
12
Bulan
0.025
0.025
0.025
0.025
12
Bulan
0.5
0.5
0.5
0.5
12
Bulan
0.25
0.25
0.25
0.25
12
Bulan
0.35
0.5
Tahun
0.5
0.5
0.5
Tahun
Tahun
0.014
0.014
0.014
0.014
Setiap orang / Jam
Tahun
0.014
0.014
0.014
0.014
Setiap orang / Jam
2014
egeri Sipil Yang Dinilai
0
0
0.5
Setiap Tahun
KETERANGAN :
DIBAWAHNYA
ANGGOTA
PENGURUS
ANGGOTA
PENGURUS
PEMRASARANA
MODERATOR /
NARASUMBER/PEMBAHAS
RGET
WAKTU
BIAYA
PERAWAT
PELAKSANA
PEMULA
PERAWAT
PELAKSANA
PERAWAT
PELAKSANA
LANJUTAN
PERAWAT
PENYELIA
KETERANGAN :
DIBAWAHNYA
AS JENJANG
DARI ANGKA KREDIT
MELAKSANAKAN
MA DENGAN AK
AS JENJANG
DARI ANGKA KREDIT
MELAKSANAKAN
MA DENGAN AK
AS JENJANG
DARI ANGKA KREDIT
MELAKSANAKAN
MA DENGAN AK
PESERTA
AS JENJANG
DARI ANGKA KREDIT
MELAKSANAKAN
MA DENGAN AK
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

NO
I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
0
2 NIP
0
3 Pangkat/Gol.Ruang
0
4 Jabatan
0
5 Unit Kerja
0
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO
1
NO
1
2
3
4
5

Nama
0
NIP
0
Pangkat/Gol.Ruang
0
Jabatan
0
Unit Kerja
0
TARGET
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
12
REALISASI
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
10
11
10
11
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada individu
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

dasar pada keluarga
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

dasar pada kelompok
Kelompo
100
12
Bulan
Kelompo
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

dasar pada masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan kepada individu
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
5
6
7

keperawatan kepada keluarga
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

keperawatan kepada kelompok
Kelompo
100
12
Bulan
Kelompo
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

keperawatan kepada masyarakat
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kelompo
100
12
Bulan
Kelompo
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

11
Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga
#DIV/0!

Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tindakan
100
12
Bulan
Tindakan #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kelompo
100
12
Bulan
Kelompo
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
34 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi

sedang
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

besar
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

khusus
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
39 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

keluarga
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

kelompok
Kelompo
100
12
Bulan
Kelompo
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

masyarakat
Pasien
100
12
Bulan
Pasien
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
42 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

pada individu
Keluarga
100
12
Bulan
Keluarga #DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Kali
100
12
Bulan
Kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Laporan
100
Tahun
Laporan
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!
45 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung

jawab Pustu
0.4
Laporan
100
Tahun
Laporan
Tahun

jawab Perkesmas / BP/ Ruang Rawat Inap DTP
Laporan
100
Tahun
Laporan
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!

jawab Ruang Rawat Inap DTP
Laporan
100
Tahun
Laporan
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap

Puskesmas DTP)
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
49 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat

inap Puskesmas DTP)
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!

38 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

pada kelompok
jawab Puskesmas
76.00
25.33
51 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg

mempunyai resiko tinggi
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
52 Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan

keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
53 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan

khusus/ sepi pasien
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
54 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam

penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
55 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

mengamati penyakit/wabah di lapangan
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
56 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Supervisi

bidang kesehatan
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
57 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai ketua
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
100
12
Bulan
kali
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Laporan
100
12
Bulan
Laporan
#DIV/0!
12 Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Ya
100
Tahun
Ya
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!
61 Mengikuti Seminar / Loka Karya dalam bidang keperawatan /

kesehatan
Ya
100
Tahun
Ya
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!
62 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan

praktek
org / jam
100
Tahun
org / jam
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!
63 Menilai / Menguji dalam bidang keperawatan di kelas / lahan

praktek
org / jam
100
Tahun
org / jam
#DIV/0!
Tahun
#DIV/0!
#DIV/0!

menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai
anggota
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1
2
3
Pemegang Program ..
Pemegang Program ..
Pemegang Program ..
#DIV/0!
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP

Garut,
2014
Pembagi a
jumlah i
Pejabat Penilai,
NIP.
0
0
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
NIP.
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan

jumlah item kegiatan per
golongan
golongan
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI S

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
BULAN :
NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ru
4 Jabatan
5 Unit Kerja
0
0
0
0
0
JANUARI
URAIAN TUGAS POKOK
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar
6 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
TAHUN :
2014
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK

sedang
besar
khusus
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK

pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota
kesehatan
praktek
praktek
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK
1 Pemegang Program ..
Mengetahui Atasan Langsung
0
NIP.
TANG
1
10 11 12 13 14
GERI SIPIL
NTU
MENU
ma
gkat/Gol.Ruang
atan
Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
BULAN :
NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.R
4 Jabatan
5 Unit Kerja
0
0
0
0
0
FEBRUARI
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
TAHUN :
2014
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK

sedang
besar
khusus
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK

pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota
kesehatan
praktek
praktek
TANG
1
10 11 12 13 14
NO
URAIAN TUGAS POKOK
0
NIP.
TANG
1
10 11 12 13 14
EGERI SIPIL
ENTU
ama
P
ngkat/Gol.Ruang
batan
nit Kerja
MENU

0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGE

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU

NamaJabatan
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
I. PEJABAT PENILAI
0
0
0
0
0
BULAN :
NO
TAHUN :
URAIAN TUGAS POKOK

dasar pada individu
dasar pada keluarga
dasar pada kelompok
pengkajian dasar
2014
T
1
10 11

sedang
besar
khusus

individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada kelompok
jawab Puskesmas
jawab Pustu
Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
khusus/ sepi pasien
bidang kesehatan
anggota

kesehatan
praktek
praktek

0
NIP.

NAL TERTENTU
NO
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

0
0
0
0
0
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
0
NIP.
MENU
8.
REKOMENDASI
9.
DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012

PEJABAT PENILAI
10 .
DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
NIP. 0
0
N I P. 0
11 .
DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 0
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT
JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN GARUT
BULAN
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
e. Unit Organisasi
KSANAAN PEKERJAAN
GERI SIPIL
A WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2014
4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS (SKP)
#DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Prilaku
5. Kerjasama
Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Prilaku Kerja
Nilai Prestasi Kerja
JUMLAH
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal :
x 60 %
#DIV/0!
0
0
0
0.00
0.00 x 40 %
0
#DIV/0!
(
)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal :
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
Tanggal :
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ..
4)
5)
Jumlah tugas tambahan ( .. ), diberikan nilai :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.
Garut, .. 2014
Kepala Puskesmas
0
NIP.
MENU
No
Tugas Tambahan
Nilai
Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1

tahun sebanyak 1-3 kegiatan

tahun sebanyak 4-6 kegiatan

tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih
Nilai
MENU
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M

vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
MUM (NON MANAJERIAL)
hkan
entikan

SKP Perawat Terampil Pemula

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Perawat Terampil Pemula

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS

PENILAIAN SASARAN KERJ

SARAN KERJA PEGAWAI

PENILAIAN PERILAKU DEPAN

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL

Perawat Pelaksana Lanjutan

PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DA

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN A

DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

ONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

I. ATASAN PEJABAT PENILAI

Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

ANGKA KREDIT TERAKHIR

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

SISA A.K YG HARUS DICAPAI

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

KEBUTUHAN DALAM PER

JUMLAH KEBUTUHAN TARGET

FORMULIR SASARAN KERJA

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada individu

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada keluarga

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kepada

10 Merencanakan tindakan keperawatan kepada individu

11 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga

12 Merencanakan tindakan keperawatan kepada kelompok

13 Merencanakan tindakan keperawatan kepada masyarakat

14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I

15 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II

16 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III

17 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV

18 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I

19 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II

20 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III

21 Melakukan penyuluhan kepada individu

22 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

23 Melakukan penyluhan kepada kelompok

24 Melakukan penyuluhan kepada masuarakat

25 Menyusun rancangan pelatihan kader

26 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader

27 Melaksanakan pelatihan kader

28 Membimbing Kader di Lapangan

29 Melaksanakan tugas anestesi Operasi kecil

30 Melaksanakan tugas anestesi Operasi sedang

31 Melaksanakan tugas anestesi Operasi besar

32 Melaksanakan tugas anestesi Operasi khusus

33 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi kecil

34 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi sedang

35 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi besar

36 Melaksanakan tugas instrumen / asisteren pada Operasi khusus