DISUSUN OLEH :
1. HALIMAH YUSTIKA TUNGGA DEWI
2. IKHSAN RAMADHANI
3. TSAMARA INGGAR MEINISA
(1301045)
(1301048)
(1301062)
S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2014/2015
: 09.30 wib.
Ruang
: AL ARAF
I.
IDENTITAS
1. Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
No Cm
Diagnose Medis
: Tn. P
: Laki- Laki
: 67 Tahun
: Islam
: Menikah
: Buruh
: SD
: Bantul
: 10.26.xx.xx
: Nefrolitiasis
2. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Bp.S
: 35 Tahun
: SLTA
: Karyawan Swasta
: Bantul
BANTUL pada tanggal 27 Januari 2016, saat ini pasien masih merasa nyeri perih dan
kesulitan ketika mau kencing di daerah perut bagian bawah (diatas moun pubis).
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan setelah sakit, pasien tidak bisa bekerja lagi di sawah. Aktivitasnya
juga menjadi terbatas.
d. Harapan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap setelah dirawat di RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL batu
sumbatannya dapat dikeluarkan agar tidak merasa nyeri dan tidak kesusahan ketika
mau kencing serta bisa kembali beraktivitas seperti sedia kala.
2. Riwayat penyakit masa lalu
Pada tahun 2007 pasien pernah menjalankan operasi sumbatan batu ureter. Dan setahun
yang lalu pasien pernah dioperasi usus buntu di Rumah Sakit.
III. GENOGRAM
Keterangan :
: Perempuan
: Laki - laki
: Pasien
: meninggal
--------
: Tinggal serumah
Pasien mengatakan pasien adalah ayah dari dua orang anaknya , yaitu seorang
perempuan semua. Pasien tinggal bersama ibunya, istrinya, anak pertama perempuan,
menantu dan ketiga orang cucunya. Anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
atau menderita penyakit serupa.
3. Pengkajian Biologis
Aktivitas istirahat tidur
1. Rasa aman dan nyaman
P: proses penyakit, sumbatan batu disaluran kencing (batu ginjal)
Q: Panas, perih
R: perut bagian bawah kanan
S: skala nyeri 4
T: hiang timbul, lebih sering pada malam hari, muncul ketika mau kencing.
Rasa nyeri mengganggu aktivitas pasien dan mengganggu istirahat pasien, yang
dilakukan pasien ketika nyeri timbul hanya ditahan dan dibiarkan saja, cara
tersebut tidak optimal untuk mengontrol nyeri.pasien terlihat meringis kesakitan .
Pasien juga mempunyai riwayat pembedaha batu ureter dan usus buntu.
2. Aktivitas
Sebelum sakit : pasien adalah seorang buruh tani. Sehari-hari pasien bertani dan
aktivitasnya tidak dibantu atau mandiri
Selama sakit : klien aktivitasnya dalam pengawasan dan dibantu istrinya, selama
dirumah sakit aktivitasnya tidak ada dan ADL dalam pengawasan dan sesekali
dibantu oleh istri dan keluarganya.
Aktivitas
sebelum sakit
Makan
Minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi
V
V
V
V
V
V
Aktivitas
selama sakit
Makan
Minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi
Keterangan :
V
V
V
V
V
V
0 : mandiri
1 : dengan pengawasan
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : dibantu total oleh orang lain
3. Istirahat
- Sebelum sakit : pasien dapat beristirahat selama 4-6 jam sehari, karena jika
-
aktivitasnya terlalu berat sehingga pasien mudah lelah dan butuh istirahat.
Selama sakit : pasien istirahat total karena merasa sakit ketika mau kencing
dan nyeri dibagian perut bawah.
4. Tidur
- Sebelum sakit : pasien tidur siang selama 1,5 jam, tidur malam selama 8
5. Cairan
-
gelas/ hari.
gelas/ hari.
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, tetapi tidak pasti tergantung selera
pasien. Pasien tidak memiliki alergi makanan, pasien mampu menghabiskan
satu porsi 15 sendok.
Selama sakit : pasien makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak
menghabiskan makanan yang di sediakan rumah sakit
sendok, pasien
Eliminasi feses
-
Sebelum sakit : pasien BAB 1x per hari pada pagi hari @ 200 mg. Tidak ada
pernafasan.
9. PERSONAL HYGIENE
- Sebelum sakit : pasien mandi 2x dalam sehari, mencuci rambut 1x dalam
seminggu, dan biasanya melakukan sendiri.
Selama sakit : pasien mandi (sibin) 2x sehari karena pasien terpasang kateter,
air sibin sudah di siapkan air hangat dari rumah sakit dan biasanya disibini
oleh istrinya.
10. SEX
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga sekaligus seorang kakek yang istrinya
masih ada. Pasien memiliki 2 orang anak perempuan dan mempunyai 3 orang
cucu 2 laki-laki 1 perempuan.
11. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
Konsep diri
pasien memandang dirinya sebagai buruh tani, di samping menjadi bapak dan
kakek dari anak dan cucu-cucunya. pasien tidak pernah marah, jika ada
masalah pasien terbuka dengan keluarganya dan memberikan solusi untuk
menyelesaikan masalah tersebut.
b. Psikososial
Pasien dalam hubungan sosial baik, sebelum sakt pasien mengatakan aktif
dalam kegiatan pengajian dan arisan rutin bapak-bapak dikampungnya.
Selama sakit pasien tidak mengikuti kegiatan masyarakat dan hanya dirumah.
c. Spiritual
Klien beragama islam saat ini dalam beribadah pasien mengalami kesulitan
karena terpasang kateter. Tetapi sebelum sakit pasien taat beribadah.
12. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : composmentis
2. Kondisi klien secara umum :KU lemah
3. Tanda-tanda vital
TD
: 150/90mmHg
N
: 80x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36 c
4. Keadaan kulit : warna kulit sawo matang , tidak ada lesi.
5. Pertumbuhan fisik :
TB: 163 cm
BB: 45 kg
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
a. Kepala
1. Bentuk : simetris (mesosepal), pertumbuhan rambut merata,
rambut sudah beruban, kulit kepala bersih tidak ada lesi.
Bagian bawah
Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan, tidak ada
udema, tidak ada kelemahan otot, kekuatan otot kanan 5 dan
kiri 5, bentuk kaki simetris dan tidak ada farises.
Keterangan :
0 : Tidak ada kekuatan otot
1 : Tidak ada kontraksi
2: Gerakan ada, tidak dapat menahan tekanan
3 : Dapat digerakan, sedikit dapat menahan tekanan
4 : Menahan tekanan bisa
5 : kekuatan penuh
5
5
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama
: Tn.P
No RM
: 10.26.xx.xx
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
Kuning keruh
Kuning
negatif
5.0*
7,0
negatif
1.015
1.010-1.030
U.UROBILINOGEN
positif
U.BILIRUBIN
negatif
U.KETON
negatif
U.NITRIT
negatif
+3*
negatif
U.LEUKOSIT
+3*
negatif
/LP
U.ERITROSIT
+3*
negatif
/LP
U.EPITEL
negatif
/LP
U.SED CA OXALAT
negatif
/LP
U.JAMUR
negatif
/LP
U.SIL GRANULA
negatif
/LP
URIN
U.WARNA
U.REDUKSI
U.PH
U.PROTEIN
U.BJ
U.LEUKOSIT ESTERASE
U.SEDIMEN
negatif
/LP
negatif
/LP
negatif
/LP
negatif
/LP
negatif
/LP
negatif
/LP
U.TRICHOMONAS
negatif
/LP
U.BAKTERI BATANG
negatif
/LP
U.BAKTERI COCCUS
negatif
/LP
egatif
/LP
PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
No
1.
DATA SYMPTOM
DS : Pasien mengatakan nyeri
ketika kencing.
P: proses penyakit, sumbatan
ETIOLOGI
PROBLEM
Nyeri akut
2.
sendok,
Anoreksia,mual,muntah Ketidakseimbangan
dan gastritis
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia mual,muntah
INTERVENSI
Diagnosa 1
Tujuan dan criteria hasil : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang/hilang dengan kriteria hasil :
Nyeri berkurang
pemberian
obat
RASIONAL
1. Untuk
mengontrol
kemajuan
akan
membuat rileks
3. Untuk mengurangi nyeri
4. Untuk mengurangi nyeri
analgesik
DIAGNOSA 2
Tujuan dan KH :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam diharapkan
kebutuhan klien terpenuhi dengan kriteria hasil:
IMPLEMENTASI
TANGGAL JAM
Sabtu 30
15.00
januari
2016
DX
Nyeri akut
IMPLEMENTASI
Mengobservasi nyeri
PQRST
RESPON
S : Pasien mengatakan
nyeri ketika kencing
P: proses penyakit,
sumbatan batu
disaluran
kencing (batu
ginjal)
Q: Panas, perih
R: perut bagian
bawah kanan
S: skala nyeri 4
T: hiang timbul,
lebih sering pada
malam hari,
muncul ketika
mau kencing.
O : Pasien tampak
meringis kesakitan,
pasien terlihan tidak
rileks, pasien terlihat
menahan nyeri.
TTD
15.20
Nyeri akut
S: Klien mengatakan
lebih nyaman dan
merasa nyeri sedikit
berkurang.
O: Klien terlihat
nyaman dan tenang.
15.23
Nyeri akut
Mengajari teknik
relaksasi nafas dalam
17.00
Nyeri akut
18.30
Minggu
31 januari
2016
09.00
Ketidaksei
mbangan
nutrisi:kur
ang dari
kebutuhan
tubuh
Memonitor intake
Nyeri akut
Mengobservasi nyeri
klien PQRST
makanan klien
S: Klien mengatakan
bersedia diajarkan
relaksasi nafas dalam.
O: Klien terlihat sudah
bisa mengulangi
relaksasi nafas dalam
yang telah diajarkan
S: O: klien terlihat
tenang, obat injeksi
ketorolac sudah
masuk.
S: Klien mengatakan
sudah makan 5 sedok
dari porsi yang
diberikan.
O: klien terlihat tidak
nafsu makan dan
pucat.
S: Pasien mengatakan
masih nyeri sedikit
berkurang, timbul
ketika kencing
P: proses penyakit,
sumbatan batu
disaluran
kencing (batu
ginjal)
Q: Panas, perih
R: perut bagian
bawah kanan
S: skala nyeri 3
T: hiang timbul,
lebih sering pada
malam hari,
muncul ketika
mau kencing.
O : Pasien tampak
meringis kesakitan,
pasien nampak kurang
rileks, pasien nampak
menahan nyeri.
10.30
Nyeri akut
S: Klien bersedia
diberi obat injeksi
O: klien terlihat
tenang, obat injeksi
ketorolac sudah
masuk.
Memberikan obat
analgesik
12.10
Ketidaksei
mbangan
nutrisi:kur
ang dari
kebutuhan
tubuh
Menganjurkan
makan
rendah
tinggi
protein
Nyeri akut
dan
rendah natrium
Memonitor TTV
15.00
S: Klien bersedia
untuk makan tinggi
kalori, rendah protein
dan rendah natrium.
klien O: Klien terlihat
tenang dan nyaman.
kalori,
S: Klien mengatakan
sedikit pusing.
O: Klien terlihat lemas
TD:130/90 mmHg
N : 84 x/ menit
S : 36,3 c
RR: 22 x/ menit
16.00
18.30
Senin, 01
februari
2016
16.00
Ketidaksei
mbangan
nutrisi:kur
ang dari
kebutuhan
tubuh
Ketidaksei
mbangan
nutrisi:kur
ang dari
kebutuhan
tubuh
Nyeri akut
Mengobservasi nyeri
PQRST
S: Klien mengatakan
sudah makan 5 sedok
dari porsi yang
diberikan.
O: klien terlihat tidak
nafsu makan dan
pucat.
S :Pasien mengatakan
nyeri masih ada
sedikit.
P: proses penyakit,
sumbatan batu
disaluran
kencing (batu
ginjal)
Q: senut-senut
R: perut bagian
bawah kanan
S: skala nyeri 2
T: hiang timbul,
muncul ketika
mau kencing.
O : Pasien tampak
tenang, sedikit terlihat
menahan nyeri.
17.00
Nyeri akut
17.05
18.00
Nyeri akut
Ketidaksei
mbangan
nutrisi:kur
ang dari
kebutuhan
tubuh
Memonitor TTV
S: Klien mengatakan
lebih nyaman dan
merasa nyeri
berkurang.
O: Klien terlihat
nyaman dan tenang.
S: Klien mengatakan
sudah tidak pusing
O: Klien terlihat
tenang dan rileks
TD:130/90 mmHg
N : 84 x/ menit
S : 36, c
RR: 22 x/ menit
S: Klien mengatakan
nafsu makan
O: Klien terlihat
Memberikan diet yang menghabiskan 1 porsi
makanan yang
sesuai
diberikan
EVALUASI
TANGGAL
Sabtu, 30
Januari
2015
JAM
21.00
NO DX
Nyeri akut
CATATAN PERKEMBANGAN
S : Pasien mengatakan nyeri
ketika kencing
P: proses penyakit, sumbatan
batu disaluran kencing (batu
ginjal)
TTD/NAMA
Halimah,
Ikhsan, Tsamara
Q: Panas, perih
R: perut bagian bawah kanan
S: skala nyeri 4
T: hiang timbul, lebih sering
pada malam hari, muncul
ketika mau kencing.
O :
Pasien tampak meringis
kesakitan, pasien terlihan tidak
rileks, pasien terlihat menahan
nyeri.pasien dapat melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.
A : Nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,5)
21.00
Ketidakseimba
ngan
nutrisi:kurang
dari kebutuhan
tubuh
Minggu, 31
januari
2016
21.00
Nyeri akut
21.00
Ketidakseimba
ngan
nutrisi:kurang
dari kebutuhan
tubuh
Senin, 01
februari
2016
21.00
Nyeri akut
21.00
Ketidakseimba
ngan
nutrisi:kurang
dari kebutuhan
tubuh
Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik