BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

: Trisno

NIM

: 2012.C.04a.0336

Ruang Praktek

: Hemodialisa

Tanggal Praktek

: 21-27 November 2016

Tanggal & Jam Pengkajian

: 22 November 2016 pukul 07.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Alamat
Tgl MRS
Diagnosa Medis

: Ny. O
: 41 Tahun
: Perempuan
: Dayak/Indonesia
: Islam
: IRT
: SMA
: Menikah
: Jl. Virgo V
: 21 November 2016
: CRF

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama/Alasan HD :
Ny. O mengatakan bengkak pada kaki dan nyeri pada tulang kering sampai
tumit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan ia mulai HD pada tahun 2007 (pasien lupa
tanggal dan bulan) setelah di diagnosa Chronic renal failure oleh dokter
dan menjalani HD rutin 2 kali seminggu yaitu hari selasa pagi dan jumat
pagi sampai dengan sekarang.
Pada hari ini, selasa 22 November 2016 jam 07.00 pasien datang
ke ruang HD untuk melakukan Hemodialisa yang sudah dijadwalkan. Saat
31
datang pasien tampak lemah.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Ny. O mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi 8 tahun yang lalu
dan memiliki riwayat operasi yaitu AV Shunt.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

32
Ny. O mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengannya.
GENOGRAM KELUARGA

Keterangan:
: laki-laki

: Pasien Ny. O

: perempuan
: hub. keluarga
: tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Ny. O tampak lemah, kesadaran compos menthis, berbicara lancar,
penampilan cukup rapi, terpasang jarum fistula di vena brakialis dextra
yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung dialiser.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tidak ada edema, bentuk
kepala normal, wajah tidak tampak bengkak.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih
tidak ikterik, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai
alat bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak
ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
5. Paru

33
Bentuk dada simetris, ada sesak nafas,RR 20x/mnit, irama nafas teratur,
pernafasan dada perut.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Abdomen
terdapat asites ukuran 29 cm atau pembengkakan di abdomen.
7. Ekstremitas
Pada ekstrimitas bawah dextra dan sinistra terdapat edema. Pitting oedem
derajat 1 kedalaman 2 mm dan waktu kembali 3 detik.
Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan
8. Integumen
Kulit tampak kering, Suhu kulit teraba hangat, warna kulit agak
kehitaman, turgor kurang, pitting edema derajat 1 dengan kedalaman 3
mm dan waktu kembali 3 detik CRT >2 detik.
9. Pola Kebutuhan Dasar
- Pola makan dan minum
Ny. O mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi, sayur,
ikan) tidak ada gangguan pada pola makannya seperti kesukaran menelan
dan pola minum 3 gelas dalam sehari (air putih) dalam ukuran 240 cc
(720 cc).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
- Pola aktivitas
Ny. O mengatakan pola aktivitas dijaga agar tidak terlalu kelelahan jadi
hanya melakukan kegiatan-kegiatan kecil saja.
- Pola eliminasi uri/Bowel
Ny. O mengatakan dalam sehari BAK sedikit-sedilkit dalam sehari jumlah
100 cc
- Personal Hygiene
Ny. O mengatakan menjaga kebersihannya dengan mandi 3 x sehari.
10. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
: 36,5C
Axilla
Rektal
Oral
b. Nadi/HR
: 88x/mnt
c. Pernapasan/RR
: 20x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 187/95 mmHg
e. BB Pre HD
: 50 kg
D. INTRA HD
1. Suhu/T
2. Nadi/HR
3. Pernapasan/RR
4. Tekanan Darah/BP
5. Keluhan selama HD

: 36,4C
Axilla
: 84x/mnt
: 26x/mnt
: 173/95 mmHg
:

Rektal

Oral

34
Tidak ada keluhan.
6. Nutrisi
a. Jenis Makanan
Jumlah
b. Jenis Minuman
Jumlah

:
: Nasi kuning dan ikan
: 1 porsi habis.
: air teh
: 1 gelas.

7. Catatan Lain

:-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam
07.00 Wib

UF
removed
0

QB

Vital Sign

250

187/95mmHg

Setting mesin

Time
13.00 Wib

1,00

250

173/95 mmHg

: 4 Jam

UF Goal : 4.00 L
Uf rate : 1,00 L/h

14.00 Wib

2,00

250

176/100 mmHg

Heparin : 5000 ui
sirkulasi

16.00 Wib

3.44

225

185/105 mmHg

E. POST HD
1. Keadaan Umum :
Ny. O tampak lemah, kesadaran compos menthis
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
: 36,6C
Axilla
Rektal
Oral
b. Nadi/HR
: 90x/mnt
c. Pernapasan/RR
: 20x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 187/106 mmHg
e. BB Post HD
: 46,5kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 4,00 L.
F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang :
Pasien mengatakan tidak ada obat yang di sarankan untuk di bawa pulang.
2. Makanan/Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Tn. O dianjurkan untuk makan makanan yang tidak berkuah, tanpa lemak,
nasi, ikan/ayam, telur dan minum air putih 2 gelas/hari atau 500 ml
3. Rencana HD/Kontrol selanjutnya :
Ny. O dianjurkan untuk melakukan HD sebanyak 2x seminggu yaitu hari
Selasa dan Jumat. Untuk minggu ini pada hari Rabu 19 Oktober 2016.
4. Catatan lain :
Tidak ada.
Data penunjang: 10 November 2016 : HB 10,3 gr/dL.

35

ANALISIS DATA
Obyektif dan Data
Subyektif
(sign/symptom)
DS : klien mengatakan
nyeri kaki sampai tumit,
nyeri seperti ditusuktusuk, skala nyeri 2
(ringan) timbul kadangkadang.
DO :
Klien tampak lemah
Skala Nyeri 2 (0-10)
Klien tampak

(Etiologi)

(Problem)

Fungsi ginjal menurun

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri

Intake cairan berlebih

Overhidrasi
Peningkatan cairan
intraseluler/ intertistial
suplai O2 turun

36
memegang kakinya
yang sakit
TTV
S: 36,5C
Nadi: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
TD: 187/95 mmHg
DS : Klien mengatakan
kakinya bengkak.
DO :
Terdapat edema pada
ekstremitas
bawah
dextra dan sinistra.
Pitting edema berada
pada derajat 1 dengan
kedalaman 2 mm dan
waktu kembali 3
detik.
Tampak asites
BB pre HD : 50 Kg
Time
: 4 Jam
UF Goal : 4.00 L
Uf rate
: 1,00 L/h
Blood Pump : 250
ml/menit
BB Kering : 46 Kg
Minuman : Intake
500 cc/Hari
Output : 100 cc/Hari

peningkatan Asam Laktat

Retensi Na + H2O
Total CES naik
Tekanan kapiler naik
Volume cairan

intraseluler/
intertistial naik
Odema
asupan cairan yang
berlebihan
cairan berlebihan di
dalam tubuh

Kelebihan volume cairan

37

PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang berlebihan, ditandai

dengan klien mengeluhkan kakinya bengkak, terdapat edema pada ekstremitas bawah
dextra dan sinistra, Pitting edema berada pada derajat 1 dengan kedalaman 2 mm dan
waktu kembali 3 detik,
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kurangnya suplai O 2 menyebabkan
peningkatan asam laktat ditandai dengan klien mengatakan nyeri kaki sampai ke tumit.

38

0
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. O

Ruang Rawat: Hemodialisa
NO

Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil)
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Kelebihan
volume
cairan Setelah dilakukan tindakan
1.
Tim
1. Menentukan
BB
ideal,
berhubungan dengan asupan cairan perawatan 1x 4 jam diharapkan
bang BB pasien
haluaran urine, dan respon,
yang berlebihan
cairan yang berlebihan dapat
2.
Anj
terhadap terapi.
berkurang dengan Kriteria
urkan klien untuk batasi 2. Untuk mencegah terjadi
Hasil:
masukan cairan.
edema
dan
komplikasi
- BB stabil 46 kg
3.
Jela
selanjutnya
- Edema ektrimitas berkurang/
skan kepada klien dan 3. Menguatkan pemahaman dan
hilang
keluarga rasional pembatasan
kerjasama klien dan keluarga.
- Putting edema 1 kedalaman 1
cairan.
4. Dialisis
akan
mm
4.
Kol
menurunkan
volume
- Asites (-)
aborasi :
cairan yang berlebih.
- Cairan yang di tarik : 4,00 L
Lakukan hemodialisa
- TTV
- UF Goal : 4.00 L
TD = 159/90 mmHg,
- selama : 4 jam
N = 60-100x/mnt,
S= 36-37 oc,
RR= 20-24x/mnt
Gangguan rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan pemberian
1. Observasi dan catat lokasi, 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan kurangnya asuhan keperawatan selama
beratnya (skala1-10) dan
umum klien dan Membedakan
suplai O2 menyebabkan peningkatan 14 jam maka diharapkan :
karakteristik nyeri (menetap,
penyebab nyeri dan
asam laktat
Tujuan : Rasa nyeri berkurang
hilang timbul, kolik)
memberikan informassi
Menunjukan /menggunakan
2. Tingkatkan
tirah
baring,
tentang kemajuan/perbaikan

1
perilaku untuk mengurangi
kekambuhan.
Kriteria hasil :
1. Klien mengatakan nyeri
berkurang,
2. Ekspresi wajah Klien tidak
tampak Kesakitan.
3. Skala nyeri 0.
4. Klien dapat mempraktekan
teknik relaksasi dan
distraksi

biarkan pasien melakukan

terhadap rasa nyeri
posisi yang nyaman
2. Tirah baring menurunkan
3. Jaga ketenangan lingkungan.
tekanan intraabdomen : namun
4. Ajarkan klien untuk latihan
pasien akan melakukan posisi
nafas dalam (relaksasi) dan
yang menghilangkan nyeri
distraksi (Pengalihan)
secara alamiah
5. Kolaborasi
dengan
Tim 3. Meningkatkan relaksasi
40
kesehatan dalam pemberian 4. Edukasi kontrol nyeri
terapi analgetik sesuai indikasi
membantu menurunkan
ketidayaman klien
5. Menurunkan/mengontrol nyeri
dan ransangan saraf
parasimpatis.
6. Untuk mengurangi nyeri
dengan teknik farmokolgi

41

2
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/
Jam
Selasa 22 November
2016
07: 10 Wib
07:19 Wib

07: 25 Wib

07: 30 Wib

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan
volume
cairan
berhubungan dengan asupan
cairan yang berlebihan

Implementasi

Evaluasi

1.

Meniimban
Selasa 22 November 2016
g BB pasien sebelum dilakukan
11: 45 Wib
tindakan hemodialisa
S: Ny. O mengatakan kaki saya masih bengkak
- 50 kg
O:
2.
Mengajurk
- BB pre HD: 50 kg
an klien untuk batasi masukan
- BB post HD: 46,5 kg
cairan.
- TTV
Caranya adalah mengatakan kepada
TD: 187/106 mmHg
klien (urine + 500 cc) maka itu adalah
N: 90/menit
batasan masukan cairan ke tubuh
RR: 20/menit
klien. Urine klien 100 ml per 24 jam
S: 36,60C
maka 100+ 500= 600 ml jumlah yang
- BB post 46,5 kg
dapat klien konsumsi setiap hari atau
- Asites (+)
batas toleransi urine klien.
- Derajat putting edema 1 kedalaman 1
3.
Menjelaska
mm
n kepada klien dan keluarga rasional
- Uf removed 4,00 L
pembatasan cairan.
A: Masalah teratasi sebagian
Pembatasan cairan adalah supaya P: Lanjutkan intervensi
tidak terjadi kelebihan volume cairan
- Ingatkan Ny. O jadwal HD jumat pagi
dalan tubuh pasien yang mana
tangggal 25 November 2016
apabila cairan berlebih dalam tubuh
pasien
dapat
menyebabkan
pembengkakan dan juga dapat
mengakibatkan sesak napas pada
pasien.
4.
Berkolabor
asi dalam tindakan Hemodialisa
42

Selasa 22 november
2015
08:00 Wib
08:10 Wib

08: 16 Wib

Caranya adalah pertamatama ditusukan jarum pada

avis hunt klien pada lengan
sebelah
kanan
kemudian
setelah itu disambungkan ke
mesin dialysis di atur UF
Goal: 4,00 L dan di atur
waktunya selama 4 jam
kemudian on kan mesin
dengan bloop pump 250
Gangguan rasa nyaman (nyeri) 1. Meningkatkan tirah baring, dan
berhubungan
dengan
membiarkan pasien melakukan posisi
kurangnya
suplai
O2
yang nyaman
menyebabkan
peningkatan
- Klien tidur dengan posisi yang
asam laktat
nyaman.
2. Menjaga ketenangan lingkungan.
- Selama
proses
hemodialisa
lingkungan klien tetap tenang
tampa ada gangguan yang berarti
3. Mengajarkan klien untuk latihan
nafas dalam (relaksasi) dan distraksi
(pengalihan)
- Klien dapat menjelaskan kembali
tindakan yang dianjurkan saat
nyeri
datang
dan
dapat
mempraktekan cara melakukan
nafas dalam dan pengalihan
dengan menonton televisi.

S: Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri

yang disebabka kurangnya suplai O2, di kaki
sebelah kiri dari tulang kering ke tumit, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 1, kadangkadang timbul
O:
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri 1
- Klien berbaring di atas tempat tidur
- Klien dapat menjelaskan kembali cari
melakukan relaksasi dan distraksi
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien kontrol ke puskesmas
terdekat atau pasilitas kelehatan bila
nyeri semakin parah

43