YAYASAN ALKHAIRAAT

SAYYID IDRUS BIN SALIM ALJUFRI

RSU SIS ALJUFRI PALU

Jl. Sis Aljufri No 72 Telp (0451) 456925 426575 Palu

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

1. Nama

......................................................... ( nama tidak wajib diisi )

2. Umur

................ tahun

3. Jenis kelamin

1.

4. Pendidikan terakhir

Laki-laki

1. SD
2. SLTP
3. SLTA
5. Pekerjaan utama

2. Perempuan
4. D III / D IV
5. S1
6. S2

:
1.
2.
3.
4.
5.

PNS / TNI / POLRI

Pegawai Swasta
Wiraswasta / Usahawan
Pelajar / Mahasiswa
Lain-lain (pensiun, ibu RT, dsb)

PERHATIAN :
1.

2.
3.

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada kolom yang sesuai, yaitu:
TB
= Tidak Baik
KB
= Kurang Baik
B
= Baik
SB
= Sangat Baik
Kolom KENYATAAN diisi berdasarkan pendapat/pengalaman anda terhadap pelayanan di RS.
Kolom HARAPAN diisi berdasarkan harapan/ keadaaan yang anda inginkan terhadap pelayanan di RS.

No

PERTANYAAN

1
2
3
4
5
6
7
8

Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan
Kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
Tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
Kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
Kecepatan pelayanan di unit ini
Keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini
Kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan
Kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan
Kesesuaian antara biaya yang dibayar dengan biaya yang
telah ditetapkan
Ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
Kenyamanan di lingkungan unit pelayanan
Keamanan pelayanan di unit ini

9
10
11
12
13
14

KENYATAAN
TB KB B SB

TB

HARAPAN
KB
B
SB

Saran : ........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................