JOURNAL READING

TOPIK DEEP VEIN THROMBOSIS

Comparison of aspirin plus heparin with heparin alone on asymptomatic
perioperative deep vein thrombosis in candidates for elective off-pump
coronary artery bypass graft: A randomized clinical trial

Pembimbing :
dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

Penyusun:
Nurwahidah Oktorisa (1102011202)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2016

Perbandingan Aspirin Ditambah Heparin Dengan Heparin Saja Pada Asimtomatik

Deep Vein Thrombosis Pada Kandidat Perioperatif Elektif Arteri Koroner - Pump
Graft Bypass : Sebuah Uji Klinis Acak

Abstrak
Latar Belakang: simtomatik atau asimtomatik deep vein thrombosis (DVT) adalah komplikasi
umum yang terjadi pada coronary artery bypass graft (CABG), di mana kurang dari 1% dari
pasien menderita emboli paru secara klinis (PE). DVT dan PE dapat meningkatkan morbiditas
revaskularisasi koroner dari jangka pendek ke jangka panjang, tetapi tidak ada konsensus yang
jelas mengenai strategi thromboprophylaxis tepat dalam literatur. Penelitian ini dirancang untuk
membandingkan profilaksis anti-platelet dari aspirin ditambah heparin dengan heparin saja pada
pasien DVT asimtomatik perioperatif yang merupakan kandidat untuk elektif off-pump CABG.
Metode: Seratus dua puluh pasien, yang menjadi kandidat untuk elektif off-pompa CABG, yang
secara acak dibagi dua kelompok: kelompok aspirin ditambah heparin (Grup 1, n = 60) yang
menerima 80 mg aspirin setiap hari secara oral dan 5000 U heparin per 8 jam subkutan dari awal
hingga akhir waktu penelitian, dan kelompok heparin (kelompok 2, n = 60) yang menerima dosis
yang sama untuk heparin saja. Semua pasien menjalani pemeriksaan UGS vena pada kaki kanan
dan kiri selama rawat inap, setelah pasca-operasi off-pump CABG komplikasi seperti deep vein
thrombosis, perdarahan dan emboli paru dievaluasi dalam studi kasus.
Hasil: Usia rata-rata pasien adalah 62,10 10,71 tahun dengan perbandingan laki-laki terhadap
perempuan 2,24. DVT asimptomatik terjadi di 12 (10%) pasien yang menjalani elektif off-pump
CABG. DVT ditemukan lebih di Grup 2 (16,6%) dibandingkan dengan kelompok 1 (3,3%)
dengan perbedaan statistic yang signifikan (p = 0,015). Perdarahan terdeteksi pada 5 (4,1%)
kasus di pasien sampel dalam penelitian ini (p = 0,34), 4 kasus yang dari Grup 1 dan 1 kasus
dari Grup 2. Namun, PE tidak ditemukan pada studi kasus ini.
Kesimpulan: Insiden DVT lebih menurun dengan pemberian aspirin ditambah heparin
dibandingkan heparin saja pada pasien yang menjalani elektif CABG off-pump. Mengenai hasil
diperoleh dalam penelitian ini, studi lebih lanjut perlu dilakukan untuk menetapkan strategi ini
untuk profilaksis DVT di CABG.
Kata kunci: deep vein thrombosis, aspirin, CABG, heparin, anti platelet
Pembukaan
Coronary artery bypass graft (CABG) adalah operasi yang paling umum pada operasi jantung
dan deep vein thrombosis (DVT) adalah penyebab umum morbiditas dan mortalitas pada CABG.
DVT itu Dilaporkan dalam 70-80% dari pasien menjalani operasi jantung terbuka, dan dapat
bersifat asimtomatik. Rasio dari ekstremitas atas untuk trombosis vena ekstremitas bawah adalah
6 kali lipat. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa faktor predisposisi untuk DVT pasca-operasi

yaitu usia, jenis kelamin laki-laki, diabetes mellitus, rawat inap tempat tinggal, merokok,
hypercoagulopathy, riwayat keluarga dengan DVT dan ventilasi mekanik. Insiden DVT pasca
operasi dapat menurunn dengan pemberian thromboprofilaksis. Obat umum untuk
thromboprophylaxis adalah heparin dengan berat molekul rendah (LMWH) dan heparin (UFH).
Heparin bisa menghambat faktor koagulasi dan protein fibrinolitik tetapi tidak dapat
mempengaruhi hemostasis primer yang terjadi setelah penyempitan pembuluh dan agregasi
trombosit. Aspirin Mencegah akumulasi trombosit dan hemostasis primer. Pada percobaan
sebelumnya untuk profilaksis dengan pemberian heparin saja di DVT asimptomatik adalah 60%70% dan asprin saja 40%-50%. Penelitian ini dirancang untuk membandingkan profilaksis
antiplatelet aspirin dan heparin ditambah heparin saja pada DVT asimtomatik perioperatif pada
pasien menjalani CABG elektif.

Metode
Prospective double blind secara acak sebagai metode penelitian ini telah disetujui oleh komite
etik dalam universitas kami. Setelah menerima persetujuan tertulis dari pasien, mereka secara
sukarela berpartisipasi dalam operasi CABG off-pump dari 14 Agustus 2010 hingga 3 Agustus
2011 di Pusat Kardiovaskular Afshar, Yazd, Iran. Semua operasi dilakukan oleh satu dokter
bedah senior. Perawat (pengamat) yang mengambil obat untuk pasien (Peserta).Pasien dengan
riwayat DVT bersamaan atau operasi jantung lainnya direncanakan antikoagulan (misalnya,
untuk fibrilasi atrium atau mekanis katup buatan), DVT simptomatik, riwayat dari PTE dan
kandidat on-pompa CABG dikecualikan. Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok:
kelompok aspirin ditambah heparin (Grup 1, n = 60) menerima 80 mg aspirin oral setiap hari dan
5000 U UFH per 8 jam subkutan dari awal hingga akhir, dan kelompok heparin (Grup 2, n = 60)
yang menerima dosis yang sama dari heparin saja. Semua pasien telah menjalani USG vena dari
kaki kiri dan kanan. Ultrasonografi dilakukan oleh seorang dokter yang berpengalaman dan ahli
menggunakan Acuson 128 sistem USG Sequoia atau dilengkapi dengan 4-MHz dan 7,5 MHz
transduser dengan duplex dan kemampuan warna Doppler. Kedua kaki termasuk urat betis
dipindai dari pangkal paha distal. Arteri femoralis, femoralis profunda, superfisial vena femoralis
dan poplitea dicitrakan. Pencitraan pembuluh darah betis itu dilihat dalam keadaan melintang
dan longitudinal Variabel demografis dan pra-operasi dan pasca-operasi untuk hemoglobin,
hematokrit, platelet, masa pembekuan (ACT), tromboplastin time (aPTT), protrombin time (PT)
dan awal komplikasi pasca-operasi seperti pendarahan dan emboli paru (PE) dicatat.

Analisis Statistik
Pasien pada data ini tidak tahu mengenai kelompok pasien masing-masing. Data yang diperoleh
dalam penelitian ini dianalisis dengan perangkat lunak SPSS 16,5. Kami menggunakan ANOVA,
2 uji Fisher dan T-test untuk variabel kuantitatif dan kualitatif.

Hasil
Seratus dua puluh Pasien dengan rata-rata usia 62,10 10,71, yang dikandidatkan dalam operasi
off CABG. Dari sini, 83 adalah laki-laki (69,16%) dan 37 pasien perempuan (30,8%).
Demografis karakteristik pasien disajikan dalam Tabel 1. Dari semua peserta, DVT asimptomatik
diamati adalah di 12 (10%) kasus, 2 (3,3%) kasus dari Grup 1 dan 10 (16,6%) kasus berasal dari
Grup 2 (p = 0,015). Dari 12 kasus dengan DVT asimptomatik, 9 laki-laki dan 3 perempuan.
Tidak ada hubungan signifikan antara seks dan DVT setelah operasi (p> 0,05). Pasien dibagi
menjadi dua kelompok usia: kurang daei 50 tahun (14 kasus) dan di atas 50 tahun (106 kasus).
Post-CABG DVT terjadi di 1 kasus di kelompok kurang dari 50 tahun dan 11 kasus pada
kelompok 50 tahun di atas. Tidak ada hubungan signifikan antara DVT dan umur (p=0,18).
Terjadi nya stenosis 1,2,3 dan koronaria arteri kiri (LMCA), LMCA ditambah dengan 3
gangguan pembuluh darah LMCA dengan 1 gangguan pembuluh darah menjadi DVT di sajikan
dalam Tabel 2. Hasil observasi di temukan tidak ada korelasi antara DVT dengan gender,
diabetes mellitus, hipertensi, hyperlipidemia, disabilitas, merokok, riwayat pemakaian
kontrasepsi oral, gagal jantung, PPOK, dan penyakit katup jantung (p>0,05). Tidak ada
hubungan signifikan antara pre- dan post-operatif ACT, aPTT, dan PT pada kedua kelompok
( >0,05). Dalam penelitian ini, perdarahan pasca-operasi terdapat empat (6,7%) kasus pada
kelompok aspirin ditambah heparin dibandingkan dengan 1 (1,7%) kasus di kelompok heparin
saja. Diamati bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara perdarahan pasca-operasi dari kedua
kelompok (p = 0,34). Namun, tidak ada kasus yang diamati dengan emboli paru pada pasien
selama periode pasca-operasi dikedua kelompok (Tabel 3, 4).

Diskusi
Vena tromboemboli (VTE), yang terdiri DVT dan PE, merupakan penyebab utama morbiditas
dan kematian pada pasien yang menjalani operasi jantung. Tanpa profilaksis antikoagulan,
frekuensi DVT setelah operasi jantung tinggi; namun, dengan terapi antikoagulan, kejadian
tersebut signifikan dapat dikurangi. Goldhaber et al. mlaporkan kejadian sekitar 22% DVT pasca
CABG. Namun demikian, pedoman spesifik untuk thromboprophylaxis setelah operasi CABG.
Saat ini tersedia tidak ada guidline untuk intervensi thromboprophylaxis setelah operasi CABG,
menurut awal mobilisasi pasif dan aktif, yang periodic kompresi pneumatik, penggunaan rutin
antiplatelet terapi, dan heparin subkutan di dipilih pasien. Pada pasien yang menerima heparin
setelah operasi jantung, mendapat perlindungan terhadap VTE, terutama pasien faktor risiko
yang sedang berlangsung. , Menurut penelitian sebelumnya, pilihan terbaik untuk keampuhan
dari heparin sebagai profilaksis dalam pencegahan VTE setelah CABG adalah heparin dengan
berat molekul rindah.
Hasil meta-analisis dilakukan oleh Mismetti et al. tentang efek LMWH pada pencegahan VTE
Dinyatakan LMWH bisa menurunan komplikasi. Dalam sebuah penelitian dilakukan oleh

Hovens et al., aspirin digunakan sebagai antiplatelet dibandingkan dengan plasebo dan
tromboemboli berkurang secara signifikan. Sebuah studi pada hewan percobaan dilakukan oleh
Chung et al. dilaporkan antikoagulan ditambah antiplatelet pada tikus model yang lebih efektif
dalam pencegahan DVT aspirin atau heparin saja. Saat ini penelitian menunjukkan bahwa
pemberian aspirin ditambah heparin pada kandidat operasi CABG off-pump memiliki efek yang
lebih preventif pada DVT asimptomatik perioperatif dari heparin saja. Penelitian ini
menghasilkan kejadian DVT adalah 16,6% dalam kelompok heparin dibandingkan dengan 3,3%
di kelompok aspirin ditambah heparin; oleh karena itu, obat antiplatelet berefek sinergis jika
disesuaikan dengan heparinakan mengurangi kejadian DVT. Hasil penelitian oleh Chung dalam
studinya. Dalam penelitian ini ini, seks, diabetes mellitus, HTN, HLP, kecacatan, merokok,
riwayat pemanfaatan OCP, gagal jantung berat, COPD, pembuluh terlibat dan penyakit jantung
katup tidak berkorelasi Dengan kejadian perdarahan pada asimtomatik DVT (p> 0,05) juga tidak
ada perbedaan statistik antara kedua kelompok (p = 0,34).
Liau et al. menunjukkan perdarahan bedah tidak meningkat dengan penggunaan antikoagulan
dan agen antiplatelet untuk pencegahan DVT. Sebuah studi dilakukan oleh Sirvinskas et al.
dilaporkan bahwa perdarahan pada pasien yang menerima heparin lebih rendah dari mereka yang
menerima aspirin untuk pencegahan DVT. Namun, Veikutiene et al. menemukan bahwa
perdarahan bedah ditemukan dalam kelompok aspirin lebih rendah dibandingkan dengan
kelompok heparin. Dalam studi ini, perdarahan tidak ada perbedaan signifikan antara kedua
kelompok. Disini diamati laboraturium sebelum dan sesudah operasi yaitu hemoglobin,
hematokrit dan trombosit sama pada kedua kelompok.
Sebuah studi Dilakukan oleh Zibaeenezhad dan Mazloum dilaporkan infus heparin secara
signifikan dapat meningkatkan terjadinya pendarahan dan cedera vaskular. Dalam penelitian ini
ini, pasien Menderita ada PE di kedua kelompok. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Ambrosetti et al. dilaporkan bahwa PE berikut DVT lebih rendah dari satu persen. Keterbatasan
mungkin studi bisa jadi penggunaan hanya pencitraan noninvasive preoperation dan faktor darah
postoperation di kedua kelompok. modalitas (ultrasonografi) untuk mendeteksi DVT.
Ultrasonografi digunakan sebagai alat pemeriksaan yang spesifik dan sensitive untuk diagnosis
trombosis vena di proksimal: seperti trombosis di poplitea, femoralis, dan iliaka vena Dalam
pasien diduga memiliki episode pertama dari DVT

Kesimpulan
Hal ini dapat disimpulkan bahwa aspirin ditambah heparin dibandingkan dengan heparin saja,
secara signifikan mengurangi DVT tanpa gejala berikut elektif off-pump CABG dan komplikasi
pascaoperasi awal seperti pendarahan atau PE tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok. Hasil kami perlu penelitian lebih untuk membangun strategi profilaksis DVT di
CABG.