PENYAKIT GINJAL KRONIK

PENGERTIAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penurunan progresif fungsi ginjal yang
bersifat irreversibel. Menurut Guideline The National Kidney Foundations Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal
persisten dengan karakteristik adanya kerusakan struktural atau fungsional (seperti
mikroalbuminuria/proteinuria, hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis), dan/atau
menurunnya laju filtrasi glomelurus (LFG) menjadi <60 ml/menit/1,73 m 2 selama sedikitnya
3 bulan.1
Berikut adalah stadium PGK dan rencana tindakan berdasarkan klinis (Tabel 1) dan
klasifikasi tekanan darah (Tabel 2).
Proteinuria merupakan suatu marker dini dan sensitif pada berbagai tipe kerusakan
ginjal. Albumin merupakan protein yang paling banyak terdapat pada urin penderita PGK.
Nilai normal ekskresi albumin urin pada dewasa adalah 10 mg/hari, dan dipengaruhi oleh
berbagai kondisi seperti postur tubuh, olahraga, kehamilan, dan demam.2 Oleh karena itu,
sering terjadi hasil proteinuria dan albuminuria palsu dalam praktek sehari-hari karena
berbagai kondisi seperti tercantum pada tabel 2. Penilaian hasil proteinuria pada dewasa
dilakukan dengan pengambilan spesimen urin pagi hari +1 pada dipstick memerlukan
konfirmasi lebih lanjut dengan penilaian kuantitatif dalam 3 bulan. Pada pasien dengan
proteinuria +2 pada tes kuantitatif dalam interval 1-2 minggu, didiagnosis sebagai
proteinuria persisten dan dilakukan evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut seperti pada pasien
PGK. Monitoring proteinuria pada PGK selalu menggunakan tes kuantitatif.2
Tabel 1. Stadium PGK dan rencana Tindakan Berdasarkan Klinis2
LFG

Deraja
t

Deskripsi

G1

Kerusakan ginjal
dengan LFG normal
atau meningkat

90

Diagnosis, tatalaksana penyakit

penyerta dan komorbid, risiko
penyakit kardiovaskuler

G2

Kerusakan ginjal
dengan LFG ringan

60-89

Estimasi progresifitas

(ml/menit/1,73 m2)

Rencana

LFG

Deraja
t

Deskripsi

G3a

LFG sedang

45-59

G3b

LFG sedang-berat

30-44

G4

LFG berat

15-29

G5

Rencana

(ml/menit/1,73 m2)

Gagal ginjal kronik (end-

<15

stage renal disease/ESRD)

Evaluasi dan tatalaksana

komplikasi
Evaluasi dan tatalaksana
komplikasi
Persiapan dialisis /
transplantasi ginjal
Dialisis / transplantasi ginjal

Tabel 2. Stadium PGK Berdasarkan Klasifikasi Tekanan Darah2

LFG

Dengan kerusakan ginjal

Tanpa kerusakan ginjal

(ml/menit/1,73 m2)

Dengan TD

Tanpa TD

Dengan TD

Tanpa TD

< 90

Hipertensi

Normal

60-89

30-59

15-29

<15 (atau dialisis)

Hipertensi
dengan LFG

LFG

Keterangan :
Daerah yang diarsir merupakan PGK beserta stadiumnya.
TD = tekanan darah tinggi / hipertensi, yaitu sistolik3 140/90 pada dewasa dan > persentil 90
pada anak menurut tinggi dan berat badan
* Dapat normal pada bayi dan orang tua

Tabel 3. Kondisi yang Menyebabkan Hasil Positif Palsu pada Proteinuria dan
Albuminuria2

Keseimbangan cairan

Positif palsu

Negatif palsu

Dehidrasi konsentrasi

Hidrasi berlebihan konsentrasi

protein urin

protein urin

Hematuria

Jumlah protein urin

Olahraga

Ekskresi protein urin

Produksi protein dari

Infeksi

organisme dan reaksi selular

terhadap organisme tersebut

Protein urin lain

Protein ini biasanya tidak bereaksi

selain albuminuria

sekuat albumin pada reagen dipstick

Urin sangat alkalis (pH >8)

Obat-obatan

dapat bereaksi dengan

reagen dipstick

Penilaian awal / skrining pada dewasa dengan risiko tinggi PGK, pemeriksaan sampel
albumin urin sebaiknya menggunakan albumin-specific dipstick atau ratio albumin-kreatinin.
Sedangkan untuk monitoring proteinuria pada dewasa dengan PGK, ratio protein-kreatinin
pada sampel urin sebaiknya diperiksa menggunakan ratio albumin-kreatinin dan ratio protein
total-kreatinin, apabila ratio albumin-kreatinin tinggi (>500 mg 1.000 mg/g).2

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Anamnesis3,4

Riwayat hipertensi, DM, ISK, batu saluran kemih, hipertensi, hiperurisemia, lupus
Riwayat hipertensi dalam kehamilan (pre-eklamsi, abortus spontan)
Riwayat konsumsi obat NSAID, penisilamin, antimikroba, kemoterapi, antiretroviral,

proton pump inhibitors, paparan zat kontras

Evaluasi sindrom uremia : lemah nafsu makan , berat badan , mual muntah,
nokturia, sendawa, edema perifer, neuropati perifer, pruritus, kram otot, kejang

sampai koma
Riwayat penyakit ginjal pada keluarga, juga evaluasi manifestasi sistem organ seperti
auditorik, visual, kulit dan lainnya untuk menilai apa ada PGK yang diturunkan

(Sindrom Alport atau Fabry, sistinuria) atau paparan nefrotoksin dari lingkungan
(logam berat)
Pemeriksaan Fisik3

Difokuskan kepada peningkatan tekanan darah dan kerusakan target organ :

funduskopi, pemeriksan pre-kordial (heaving ventrikel kiri, bunyi jantung IV)

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : edema, polineuropati
Gangguan endokrin-metabolik : amenorrhea, malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan

perkembangan, infertilitas dan disfungsi seksual

Gangguan saluran cerna : anoreksia, mual, muntah, nafas bau urin (uremic fetor),

disgeusia (metallic taste), konstipasi

Gangguan neuromuskular : letargi, sendawa, asteriksis, mioklonus, fasikulasi otot,

restless leg syndrome, miopati, kejang sampai koma

Gangguan dermatologis : palor, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis, uremic frost,
nephrogenic fibrosing dermopathy

Pemeriksaan Penunjang3,4

Laboratorium: darah perifer lengkap, penurunan LFG dengan rumus Kockroft-Gault,

serum ureum dan kreatinin, tes klirens kreatinin (TTK) ukur, asam urat, elektrolit,
gula darah, profil lipid, analisis gas darah, serologis hepatis, SI, TIBC, feritin serum,
hormon PTH, albumin globulin, pemeriksaan imunologi, hemostasis lengkap,

urinalisis
Radiologis : foto polos abdomen, BNO IVP, USG, CT scan, ekokardiografi
Biopsi ginjal

Rumus Kockroft-Gault :3
Creatinine Clearance atau LFG = [(140-umur) x berat badan]/(72 x SCr) ml/menit/1,73 m2
Keterangan : pada wanita hasil LFG x 0.85

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ginjal akut, Acute on Chronic Kidney Disease

TATALAKSANA

Nonfarmakologis1,3,4

Nutrisi : pada pasien non-dialisis dengan LFG <20 mL/menit, evaluasi status nutrisi
dari 1) serum albumin dan/atau 2) berat badan aktual tanpa edema.
Tabel 2. Anjuran Nutrisi pada PGK berdasarkan
LFG
(ml/menit/1,73
m2)

Asupan protein (g/kgBB

ideal/hari)

> 60

Asupan kalori
(kkal/kgBB
ideal/hari)

0,75

Fosfat
(g/kgBB/hari)
Tidak dibatasi

0,6-0,8 ; termasuk 3 0,35

25-60

g/kgBB/hari protein nilai

30-35

10

30-35

10

30-35

biologi tinggi
0,6-0,8 ; termasuk 3 0,35
g/kgBB/hari protein nilai
5-25

biologi tinggi atau tambahan

0,3 g asam amino esensial atau
asam keton
0,8 (+1 g protein / g

<60 (sindrom
nefrotik)

proteinuria atau 0,3 g/kgBB

tambahan asam amino esensial
atau asam keton

Protein :
- Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan

toleransi pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
- Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hari
Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang

sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh

Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
Natrium: <2 gram/hari (dalam bentuk garam <6 gram/hari)
Kalium: 40-70 mEq/hari
Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari
Kalsium: 1400-1600 mg/hari (tidak melebih 2000 mg/hari)

Besi: 10-18 mg/hari

Magnesium: 200-300 mg/hari
Asam folat pasien HD: 5 mg
Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss)

Farmakologis1,3,4

Kontrol tekanan darah:

- Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II: evaluasi kreatinin dan
kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemi

harus dihentikan
- Penghambat kalsium
- Diuretik
Pada pasien DM, kontrol gula darah: hindari pemakaian metformin dan obat-obat
sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 di atas

nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%

Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
Kontrol osteodistrofi renal: Kalsitriol
Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
Koreksi hiperkalemi
Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin
Terapi ginjal pengganti

KOMPLIKASI
Kardiovaskular, gangguan keseimbangan cairan, natrium, kalium, kalsium, fosfat,
asidosis metabolik, osteodistrofi renal, anemia.1,3

PROGNOSIS
Penting sekali untuk merujuk pasien PGK stadium 4 dan 5. Terlambat merujuk
(kurang dari 3 bulan sebelum onset terapi penggantian ginjal) berkaitan erat dengan
meningkatnya angka mortalitas setelah dianalisis dimulai. Pada titik ini, pasien lebih baik
ditangani bersama oleh pelayanan kesehatan tingkat primer bersama nefrologis. Selama fase
ini, perhatian harus diberikan terutama dalam memberikan edukasi pada pasien mengenai
terapi penggantian ginjal (hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi) dan pemilihan akses

vaskular untuk hemodialisis. Bagi kandidat transplantasi, evaluasi donor harus segera
dimulai.1

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan
RS non pendidikan
Hemodialisis

: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Ginjal - Hipertensi

: Bagian Ilmu Penyakit Dalam
: Subspesialis Ginjal-Hipertensi dan internis dengan sertifikasi

hemodialisis
UNIT TERKAIT

RS pendidikan

: Unit Hemodialisis, ICU/ Medical High Care, Departemen

Bedah Urologi
RS non pendidikan

: Unit hemodialisis, ICU, Bagian Bedah