Left Atrial Structure

and Function in Heart

Failure with Preserved
Ejection Fraction: A
RELAX Substudy

Pembimbing:
dr. A.A. Mas Meiswaryasti Putra, Sp.JP
 Pendahuluan
Heart failure with preserved left ventricular
ejection fraction (HF-pEF) terjadi pada
sekitar 50 % pasien HF.
Pada HF-pEF terdapat marker struktural
yang dapat menilai efek dari peningkatan
tekanan pengisian LV yang kronis sehingga
membantu mengkarakterisasi dari
patofisiologi HF-pEF.
 Pendahuluan
Volume dan fungsi pengosongan LA,
belakangan ini diidentifikasi memiliki
potensial sebagai marker prognosis kasus
HF dengan penurunan fungsi LV, HF-pEF,
dan pada pregagal jantung (diabetes).
Volume LA menggambarkan tingkat
kronisitas / keparahan dari peningkatan
tekanan pengisian sisi kiri jantung, dan
dikaitkan dengan natriuretic peptides.
 Pendahuluan
Pada penelitian Abbasi dkk, yang diteliti
adalah hubungan antara struktur dan fungsi
LA dengan maker-marker seperti:
Fibrosis,
Stress hemodinamik,
Tingkat prognosis dari pertukaran gas pada
HF-pEF.
 Pendahuluan
Abbasi dkk menghipotesis bahwa semakin
besar volume LA dan penurunan fungsi
pengosongan LA berhubungan dengan:
Penurunan kapasitas aerobik maksimum,
Kurangnya efisiensi ventilasi, dan
Peningkatan biomarker fibrosis dan N-
terminal pro-BNP (Brain Natriuretic
Peptides) pada HF-pEF.
 Pendahuluan
Hipotesis ini dibuktikan dengan
menghitung volume dan fungsi
pengosongan LA menggunakan cardiac
magnetic resonance (CMR) pada pasien HF-
pEF.
Inti dari penelitian ini yaitu mencari bukti
lebih lanjut dari kepentingan fisiologis
struktur LA dalam struktur dan fungsi
kardiopulmonal pada HF-pEF.
 Metode penelitian
Studi Phosphodiesterase-5 Inhibition to
Improve Clinical Status and Exercise
Capacity in Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (RELAX) merupakan
penelitian (trial) klinis randomized di
berbagai situs, yang disponsori oleh National
Heart, Lung, and Blood Institute tentang
inhibisi phosphodiesterase 5 oleh sildenafil
untuk meningkatan kapasitas aktifitas pada
pasien dengan HF-pEF.
 Populasi Penelitian
Kriteria Inklusi:
Peserta dengan LVEF (Left Ventricle Empting
Fraction) normal (50%) ,
Gejala klinis HF yang stabil (NYHA class II-IV),
Memiliki penurunan kapasitas fungsional:
konsumsi oksigen maksimum (VO2) pada CPET
(cardiopulmonary exercise testing) <60% sesuai
dengan usia prediktif dan nilai normatif jenis
kelamin,
Dan salah satu dari:
NT pro-BNP 400 pg/ml, atau
Peningkatan pulmonary capillary wedge pressure
(>20mmHg saat istirahat atau > 25 mmHg saat
aktifitas).
 Populasi Penelitian
Kriteria ekslusi:
Memiliki penyakit myopericardial (infiltrasi,
inflamasi, atau hipertrofi),
Hipertensi arteri pumonalis,
Penyakit coroner yang baru terjadi
(revaskularisasi dalam 60 hari),
Dispneu (penyakit paru, obesitas morbid
melalui evaluasi klinis).
 Populasi Penelitian
Selanjutnya selain menggunakan evaluasi
klinis (CPET, mengumpulkan sampel darah, 6-
minute walk testing, echocardiograph), pada
beberapa pasien dilakukan juga CMR yang
memenuhi kriteria inklusi utama dan:
Tidak terdapat alat yang berbahaya saat MRI
Tidak claustrophobia
Dapat berbaring datar dan menahan nafas
minimal 15 detik
Ukuran badan sesuai untuk magnet bore
Tidak AF.
 Populasi Penelitian
Dari 216 pasien yang terandomisasi dalam
RELAX, 117 (54%) dapat dilakukan CMR
imaging.
 CMR
Kuantifikasi volume dan fungsi LA.
Image (pencitraan) cine steady state
free, menampilkan volume maksimal LA,
sebelum LA berkontraksi, dan volume
minimum LA.
Keterangan: Kuning = Panjang, Biru =
Luas.
 Hasil
Karakteristik dasar dari pasien RELAX yang
menjalani CMR dengan data atrium kiri
yang dapat dianalisis (N = 100) dan pasien
yang tidak melalui CMR (N = 99)
ditunjukkan pada table 1.
Hasil
 Hasil
Secara umum penelitian ini menyerupai
penelitian lainnya dengan HF-pEF yakni
dengan usia rata-rata 67 tahun, 50% laki-
laki dan obese dengan penurunan
kapasitas kardiorespiratorik. Karakteristik
CMR dari populasi ditunjukkan pada tabel
2.
Baseline karakteristik CMR
LV & LA
 Hasil
Asosiasi spearman antara volume
maksimal atrium kiri dan fungsi maksimal
atrium kiri ditunjukkan pada tabel 3 dan
gambar 2
Hasil
 Hubungan dari NT pro-BNP
(A) indeks volume maksimum LA.
(B) total pengosongan fraksi LA.
 Hasil
Diperoleh:
LAVi (LA volume index) maksimal
berhubungan dengan:
Usia (p < 0,0001),
Peningkatan tekanan pengisian LV (berdasarkan
ekocardiografi dan biokimiawi),
Tetapi tidak berhubungan dengan pertukaran
gas.
 Hasil
Hal ini serupa juga dengan penurunan
LAEF (LA empting fraction) yang
berhubungan dengan:
Peningkatan usia,
Rasio transmitral E/A yang lebih tinggi,
NT pro-BNP,
Tetapi tidak berhubungan dengan pertukaran
gas.
 Hasil
Hubungan antara LAVi atau LAEF dengan
NT pro-BNP signifikan, dengan nilai LAVi
lebih tinggi (p = 0,0007) dan nilai LAEF
yang lebih rendah (p = 0,001)
LAEF maupun LAVi tidak berhubungan
dengan marker kolagen (pro-collagen
telopeptides) atau fibrosis (galectin 3).
 Pembahasan
Ditemukan bahwa volume dan fungsi LA
berhubungan paling kuat dengan
konsentrasi NT pro-BNP, dan juga
berhubungan dengan usia dan pola
pengisian transmitral LV.
Tidak ditemukan hubungan antara fungsi
pengosongan atau volume LA terhadap
pertukaran gas.
 Pembahasan
Hasil penelitian ini mengindikasikan bahwa
struktur dan fungsi LA sangat
merefleksikan stress hemodinamik dan
remodeling pada HF-pEF (berdasarkan NT
pro-BNP dan sifat pengisian diastolik), akan
tetapi tidak memiliki hubungan langsung
dengan pertukaran gas.
 Pembahasan
Sampai sekarang hanya sedikit publikasi
penelitian yang berfokus pada karakterisasi
baik invasif maupun non-invasif dari struktur
dan fungsi LA pada HF-pEF.
Satu penemuan tak terduga dari analisis
penelitian ini yaitu kurangnya hubungan
antara fungsi pengosongan atau volume LA
terhadap pengukuran dari pertukaran gas.
 Pembahasan
Ekspektasi awal adalah ditemukannya
hubungan antara atrium kiri dengan VO2
maks pada pasien dengan HF-pEF.
Salah satu penjelasan untuk penemuan
tersebut adalah karena pasien dengan AF
dieksklusi dianalisis ini.
Penelitian sebelumnya dari RELAX
menunjukkan bahwa pasien HF memiliki
VO2 maks yang lebih rendah.
 Pembahasan
Diperlukan investigasi lebih lanjut untuk
lebih memahami hubungan antara efisiensi
ventilasi dengan struktur dan fungsi LA.
Ditambah lagi bahwa penelitian ini
mungkin belum mencukupi jumlah sampel
untuk mendeteksi suatu hubungan antara
karakteristik atrium dengan VO2 maks.
 Penelitian lainnya
Penelitian Melenovsky dkk, meneliti 198
pasien (51% pasien HF-pEF) dengan
hemodinamika stabil dan pengukuran
ekokardiografi dari struktur dan fungsi LA.
Ditemukan bahwa pada tekanan yang
sama di LA, pasien dengan HF-pEF
menunjukkan tekanan puncak LA yang
lebih tinggi, dan meningkatnya kekakuan
dari LA.
Penurunan dari fungsi LA berhubungan
dengan disfungsi LV dan tahanan vaskuler
pulmonal yang lebih tinggi.
 Penelitian lainnya
Fungsi total LA yang lebih besar
berhubungan dengan mortalitas yang lebih
rendah pada HF-pEF.
Jika dibandingkan dengan penelitian
Melenovsky, pada penelitian ini terdapat
volume, fungsi pengosongan total, dan
fraksi pengosongan dari LA yang cendrung
sama (Melenovsky study: LA volume: 41
10 ml/m2; total LAEF 39 17%; active
LAEF: 30 14%).
 Pembahasan
Jika kedua hasil penelitian ini digabung
maka akan terlihat bahwa penurunan
fungsi dan kerusakkan struktur LA
cenderung prevalen dan berperan penting
dalam fisiologi HF-pEF.
Penelitian ini juga menunjukkan bahwa
menilai LA menggunakan metode CMR
mampu menjadi alat non-invasif untuk
menginvestigasi fisiologi HF-pEF.
 Pembahasan
Penelitian ini relative kecil dibandingkan
penelitian lainnya yang berbasis
komunitas, sehingga berdampak pada nilai
efek yang sedang, kurangnya asosiasi
setelah penyesuaian multivariable dan
adanya potensi untuk error tipe 1.
Akan tetapi, populasi studi RELAX telah
diseleksi secara ketat untuk HF-pEF. Hasil
penelitian ini diharapkan mampu memberi
motivasi untuk penelitian-penelitian
selajutnya yang menggunakan parameter
ini sebagai dasar fisiologis.
 Pembahasan
Penelitian ini juga mengakui bahwa fungsi
katup mitral tidak dinilai saat dilakukan
CMR akan tetapi individu dengan penyakit
katup jantung yang berat dieksklusi dari
RELAX.
Karena limitasi terhadap waktu dan follow
up di RELAX, penelitian ini tidak
melaporkan hasil jangka panjang maupun
mortalitas, sehingga diperlukan investigasi
lebih lanjut.
 Kesimpulan
Pada pasien dengan HF-pEF yang telah
diseleksi ketat, volume dan fungsi LA
memiliki hubungan dengan: usia, sifat
pengisian diastolic (ecokardiografi), dan NT
pro-BNP.
Sedangkan pertukaran gas tidak memiliki
hubungan dengan struktur maupun fungsi
LA.
 Kesimpulan
Hasil-hasil tersebut menunjukkan bahwa LA
mampu menjadi suatu marker untuk stress
hemodinamik dan aktivasi neurohormonal
pada kelompok pasien dengan HF-pEF.
Tetapi dibutuhkan penelitian lanjutan
dengan populasi yang lebih besar untuk
menginvestigasi peran dari morfologi dan
fungsi atrium kiri pada ketahanan
cardiorespirasi, terjadinya dispneu, dan
prognosis dari HF-pEF.
DAFTAR PUSTAKA
Abbasi S.A., et al. (2016). Left Atrial
Structure and Function in Heart Failure
with Preserved Ejection Fraction: A RELAX
Substudy.PloS one,11(11), e0164914.