FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

: Yahya Iryianto Butarbutar

NIM

: 11 2015 154

Pembimbing

: dr. Benyamin Tambunan, SpPD

I.

Tanda tangan
____________

IDENTITAS
Nama : Tn M
Tempat / tanggal lahir :
Semarang, 01 September 1958
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kp Melayu No 57 RT 07/05

II.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tgl masuk : 30 November 2016

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, pada tanggal 01 Desember 2016 pk 14.00 WIB

Keluhan Utama :
Adanya luka di bagian punggung kaki kanan semakin membesar sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 30 November 2016 dengan keluhan terdapat
luka di bagian punggung kaki kanan yang semakin membesar sejak 1 minggu SMRS.
Sebelumnya kurang lebih 2 minggu SMRS pasien mengaku jatuh ke selokan dekat rumah
saat sedang membersihkan halaman rumah. Kakinya kemudian tergores pinggiran selokan
yang lumayan tajam hingga melukai kakinya. Terdapat beberapa luka berukuran kecil dan
yang paling besar sekitar berukuran 2 x 3cm. Pasien kemudian merawat sendiri lukanya

dengan betadine dan dibalut. Luka yang kecil sudah dirasakan sudah sembuh, tetapi luka
yang lebih besar tidak sembuh dan dirasakan makin membesar.
Kurang lebih 1 minggu SMRS, luka semakin membesar, bengkak dan mulai berair. 5
hari SMRS pasien mengatakan luka terus membesar sampai sekitar 4 x 5 cm. Luka masih
terasa nyeri, berair dan kadang terasa kesemutan.
3 hari SMRS, luka tersebut mulai muncul nanah, berdarah dan timbul bau yang tidak
sedap. 1 hari SMRS pasien merasa lukanya semakin bertambah parah, dan merasa
kesemutan. Pasien mengaku tidak ada mual, muntah atau nyeri pada perut.
Pasien mengatakan bahwa dia mengetahui memiliki riwayat penyakit gula sejak 2
tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas dan tidak pernah minum
obat karena merasa tidak ada keluhan. Pasien juga mengaku sering terbangun pada malam
hari untuk BAK sekitar 2-3 kali. Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan dan
minuman manis. BAB tidak ada gangguan. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal/Sal.kemih

( - ) Cacar Air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

(-)

Difteri

( - ) Hepatiti B

( - ) Rematik

(-)

Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( + ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

(-)

Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

(-)

Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Pendarahan Otak

(-)

Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

(-)

Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

lain-lain :

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah

Umur
(Tahun)
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan
Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal

Penyebab Meninggal
Kecelakaan
-

Ibu
Istri
Anak 1

Tidak tahu
54 tahun
28 tahun

Perempuan
Perempuan
Perempuan

Meninggal
Sehat
Sehat

Anak 2

25 tahun

Perempuan

Sehat

Anak 3

20 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat Malam

( - ) Lain-lain

( - ) Kuku

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Demam

( - ) Hiperpigmentasi
Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada Sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan Penglihatan

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

( - ) Nyeri

( - ) Tinitus

( - ) Sekret

( - ) Gangguan Pendengaran

( - ) Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala Penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gangguan pengecapan

( - ) Gusi berdarah

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan

( - ) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak Napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk Darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk (terutama malam hari)

Abdomen ( Lambung Usus )

( - ) Rasa Kembung

( - ) Perut Membesar

( - ) Mual

( - ) Wasir

( - ) Muntah

( - ) Mencret

( - ) Muntah Darah

( - ) Tinja Darah

( - ) Nyeri Perut: ulu hati

( - ) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing Nanah

( - ) Benjolan

( - ) Stranguri

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi Urin

( - ) Kencing Batu

( - ) Kencing Menetes

( - ) Ngompol

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar Mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot Lemah

( - ) Hipo / Hiper-esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (Vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( + ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)

: 65 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 68 kg

Berat badan sekarang (kg)

: 60 kg

Indeks masa tubuh

: (60/(1,6)2) = 23.43
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) lain - lain

( ) Dukun

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis

( + ) BCG

( + ) Campak

( + ) DPT

( + ) Polio

( + ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali sehari

Jumlah / kali

: 1 piring / kali makan

Variasi / hari

: cukup bervariasi (nasi, sayur, tahu, tempe, sup, telur)

Nafsu makan

: Menurun

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Ada

Keluarga

: Ada

III.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 60 kg

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasaan

: 23 kali/menit

Keadaan gizi

: Normal (IMT 23.43)

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Piknikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan umur pasien

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata, tidak ada hipo/ hiperpigmentasi

Pertumbuhan rambut

: Distribusi merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Sama dengan pemeriksa

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran/penonjolan

Keringat

: Umum

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

: Palmar eritema (-), clubbing finger (-) terrys nail (-),

muehrches line, (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak membesar

Leher

: Tidak membesar

Supraklavikula

: Tidak membesar

Ketiak

: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ptosis, tidak edema

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata

: Normal (dapat ke segala arah)

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran

: Tidak dinilai

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Merah muda, tidak sianosis, tidak kering

Tonsil

: T2/T2, tidak hiperemis

Langit-langit

: Tidak ada celah, tidak hiperemis

Bau pernapasan

: Tidak berbau fetor hepatikum

Gigi geligi

: Beberapa gigi terdapat cavitas

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Tidak hiperemis

Lidah

: Normal, tidak kotor, tidak deviasi

Leher
Kelenjar Tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak membesar

Dada
Bentuk

: Normal, tidak tampak retraksi sela iga

Pembuluh darah

: Spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit

Buah dada

: Normal, simetris, ginekomastia ( - )

Paru Paru
Inspeksi

Palapasi

Perkusi
Auskultas

Kiri

Depan
Simetris dalam keadaan statis

Belakang
Simetris dalam keadaan statis

Kanan

dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis

dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis

Kiri

dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),

dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),

Kanan

nyeri ( - ), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan ( - ),

nyeri ( - ), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan ( - ),

Kiri
Kanan
Kiri

nyeri ( - ), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler, ronkhi ( - ),

nyeri ( - ), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler, ronkhi ( - ),

Kanan

wheezing ( - )
Vesikuler, ronkhi ( - ),

wheezing ( - )
Vesikkuler, ronkhi ( - ),

wheezing ( - )

wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Ictus cordis tidak teraba
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, kira-kira 2 cm diatas garis axilaris anterior

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop S3 (-), keempat katup terdengar
normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Buncit, Vena kolateral ( - ), caput medusa (-),

Palpasi
Dinding perut

: Nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri kanan atas ( - ), benjolan ( - )

Hati

: Tidak dapat diraba

Limpa

: Tidak dapat diraba

Ginjal

: Ballotement ( - ), bimanual ( - )

Lain-lain

: -

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok CVA ( - ), shifting dullness ( - )

Auskultasi

: Bising usus normoperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sendi

Tidak nyeri,Aktif

Tidak nyeri, Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+++++

+++++

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Tidak nyeri, Aktif

Tidak nyeri, Aktif

Otot

Sendi

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+++++

+++++

Edema

ada

tidak ada

Lain-lain

nanah, darah

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok Dubur : tidak dilakukan

IV.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan

: 30 November 2016

Tanggal pemeriksaan

V.

: 05 Desember 2016

RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki berumur 56 tahun datang dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit dengan
keluhan luka yang terdapat di punggung kaki kanannya yang semakin membesar sejak
1 minggu SMRS. Luka didapat sejak 2 minggu SMRS akibat jatuh ke selokan dan
tergores pinggiran selokan yang cukup tajam. Luka berwarna kemerahan yang semakin
membesar dan membengkak, berair, bernanah dan berdarah. Pasien juga merasa
kesemutan pada kakinya dan timbul bau tidak sedap. Pasien memiliki riwayat DM sejak

2 tahun yang lalu namun tidak kontrol ke puskesmas dan minum obat karena merasa
tidak ada keluhan. Pada pmeriksaan fisik didapatkan TD 130/80, luka pada kaki kanan
berukuran 4 x 5 cm berwarna kemerahan, bengkak, berair, bernanah, mengeluarkan
darah dan berbau busuk. Pada pemeriksaan lab ditemukan GDS : 357 mg/dL, Hb : 11.9
g/dL, Ht: 33.1 %
VI.

VII.

MASALAH
1. Ulcus Pedis Dextra
2. DM Tipe II
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Ulkus Pedis Dextra
Pasien memiliki luka di punggung kaki kanan berukuran 4 x 5 cm. Luka berwarna
kemerahan, bengkak, berair, bernanah, mengeluarkan darah dan mempunyai bau
tidak sedap. Ulkus ini masuk klasifikasi menurut Wagner II
Rencana Diagnostik :
- Melakukan pemeriksaan pada kaki kanan untuk mengamati perkembangan
luka / ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi
vibrasi / rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis
menurun atau hilang.
Rencana pengobatan :
-

Melakukan Observasi luka pada kaki kanan

Mengganti Perban pada luka setiap hari
Konsul ke bagian bedah umum untuk dilkukan debridement luka
Injeksi ceftriaxon 2x1 gram IV
Metronidazole 3x500 mg PO

Rencana edukasi :
-

Menjelaskan bahwa kaki DM merupakan salah satu komplikasi penyakit DM

yang tidak terkontrol dan perlu perawatan yang khusus untuk menghindari

komplikasi lebih lanjut.

Menjaga kebersihan luka. Melindungi kaki supaya tidak timbul luka baru

dengan menggunakan alas kaki (sandal).

- Hindari tekanan pada kaki yang sakit.
2. DM Tipe II
Pasien mengatakan meiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu yang didiagnosis
oleh dokter di Puskesmas. Namun pasien tidak pernah kontrol dan meminum obat

untuk mengontrol gulanya karena merasa sehat dan tidak ada keluhan. Pada
pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) didapatkan: 357 mg/dL
Rencana diagnostik :
-

Urine lengkap: untuk melihat proteinuria

Kurva gula darah harian: untuk memantau kadar glukosa darah, dan menentukan

perlu-tidaknya pemberian insulin / OHO

HbA1C: untuk mengetahui perkembangan kadar glukosa darah dalam 3 bulan
terakhir

Rencana pengobatan :
-

Diet DM:Kalori basal=(30kalori x 60kg)+10%(aktivitas sedang)= 1980 kalori

1980 kalori 10% ( usia 40-59 th ) = 1782 kalori (Kebutuhan Kalori Total)
Karbohidrat : 1782 kalori x 45-65% = 801.9 1158.3 kalori / hari
Lemak : 1782 kalori x 20-25% = 356.4 - 445.5 kalori / hari
Protein : 1782 kalori x 10-20% = 178.2 356.4 kalori / hari
Metformin tablet 500 mg 2 kali sehari bila dengan diet gula masih tidak
terkontrol

Rencana edukasi :
-

Beri pengertian kepada pasien bahwa DM tipe 2 tidak dapat sembuh namun

dapat dikontrol
Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita misalnya olahraqga,
menghindari rokok, dan menjaga pola makan (tidak makan atau minum yang

mengandung gula).
Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap 2 minggu

VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, laki-laki
58 tahun didiagnosis ulkus pedis dextra dan DM tipe II.

IX.

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Catatan Perkembangan

02 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S

: Kaki masih terasa nyeri

: PF : TD 130/70 mmHg, N 82x/menit

Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)

: Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi

: Inj Ceftriaxone 2x1 g

Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari,
Konsul bedah umum untuk dilakukan debridement luka

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDS 296 mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Diet DM 1782 kal

Metformin 2x500 mg
GDKH Selasa Kamis Sabtu

03 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S

: Kaki masih terasa nyeri

: PF : TD 120/60 mmHg, N 84x/menit

Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)

: Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan debridement oleh BU tanggal
06 Desember 2016

: Inj Ceftriaxone 2x1 g

Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari,

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDK 204/211/195 mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Diet DM 1782 kal

Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x6 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

05 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S

: Nyeri berkurang

: PF : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit

Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)

: Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan debridement oleh BU tanggal
06 Desember 2016

: Inj Ceftriaxone 2x1 g

Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDS 290 mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Diet DM 1782 kal

Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x10 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

06 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S

: Tidak ada keluhan

: PF : TD 130/70 mmHg, N 82x/menit

Luka dengan jaringan granulasi berukuran 4 x 5 cm, pus (+).
Sensasi vibrasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)

: Ulkus Pedis Dextra, Ada tanda infeksi, akan dilakukan debridement oleh BU pukul
16.00 WIB

: Inj Ceftriaxone 2x1 g

Metronidazole 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDK 283/233/208 mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Diet DM 1782 kal

Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x14 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

07 Desember 2016
Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra
S

: Nyeri pada luka operasi

: PF : TD 130/66 mmHg, N 80x/menit

Luka post debridement 4x5 cm, pus (-)

: Ulkus Pedis Dextra post debridement, tidak ada tanda infeksi

: Inj Ceftriaxone 2x1 g

Inj Ketorolac 3x30 mg
Omeprazole 2x20 mg
Observasi luka dan ganti perban setiap hari

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDS 208 mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Diet DM 1782 kal

Metformin 3x500 mg
Novorapid 3x14 U
GDKH Selasa Kamis Sabtu

08 Desember 2016

Masalah 1 : Ulkus Pedis Dextra

S

: Tidak ada keluhan

: PF : TD 120/80 mmHg, N 82x/menit

Luka post debridement 4x5 cm, pus (-)

: Ulkus Pedis Dextra post debridement, tidak ada tanda infeksi

: Boleh rawat jalan ke Poli Bedah

Cefixime 2x200 mg
Omeprazole 2x20 mg

Masalah 2 : DM tipe 2
S

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada data baru, data terakhir GDK 222/204/- mg/dL

: DM, gula darah belum terkendali karena GDS masih > 200 mg/dL

: Boleh rawat jalan di Poli PD

Metformin 3x500 mg
Glimepirid 1x2 mg