BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1. Anamnesis
I, Perempuan 23 tahun, dibawa ke IGD RSUP HAM dengan keluhan utama Luka bakar
hampir diseluruh tubuh yang sudah dialami sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
pasien sedang beristirahat lalu terbangun karena tertimpa atap rumah yang terbakar dan pasien
terjebak didalam rumah. Pingsan (-), kejang (-), muntah (-). OS merupakan rujukan dari RS
Tanjung Pinang.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak jelas
Time Sequence
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016
25 Agustus
2016

13.30 WIB

Pasien tiba di IGD RSUP HAM

14.00 WIB

Konsul anestesi untuk management airway

Dan konsul bedah untuk debridement

14.30 WIB

Konsul anestesi untuk dilakukan Intubasi

15.10 WIB

Konsul anestesi pemasangan CVC

17.00 WIB

ACC tindakan Intubasi

17.30 WIB

ACC tindakan pemasangan CVC

18.00 WIB

ACC tindakan debridement

21.00 WIB

Konsul Perawatan ICU Post Operasi

23.00 WIB

ACC Perawatan ICU Pasca Bedah

3.2. Primary Survey

Tanda dan Gejala
A (airway)

Snoring (-)
Gargling ()
Crowing (-)

Kesimpulan
Unclear

Penanganan

Hasil

Tindakan

Airway clear

Intubasi
Pemasangan

C-spine stabil

ETT
cuffed

No.

7,5

Maxillofacial
injury (-)

 C-spine stabil
Maxillofacial
injury (-)
B (breathing)

Spontaneous

Pemberian O2 10-15 SaO2: 97-99%

Inspeksi:

L/menit

RR: 31 x/menit

Nafas spontan

Oksigenasi via ETT

Thorax simetris
tidak ada bagian
yang ketinggalan
Perkusi:

Sonor kedua
lapangan paru
Palpasi:

Stem fremitus sulit

dinilai
Auskultasi:

SP/ST:
Bronchial/ronkhi
di kedua lapangan
paru
SaO2: 83%
RR: 30 x/menit
C (circulation)

Adequate

Capillary refill

perfusion

time > 2 detik

Double IV line -

CRT < 2 detik

18 G di tangan

Akral H/M/K

kanan dan kaki

T/V: cukup

Akral H/M/K

kiri, ambil sampel-

T/V: cukup

darah, cek

110/palpasi

TD:60/palpasi

laboratorium
IVFD R SOL

mmHg

mmHg

TD:

HR = 132
x/menit, regular

 HR: 142x/menit,

UOP = 200 cc

regular
Perdarahan: UOP = setelah
dipasang kateter
100 cc
D (disability)

Compos Mentis

Kesadaran: AVPU: GCS : 15

Mempertahankan
A-B-C tetap lancar

Respond
( ALLERT)
Pupil : Sulit dinilai
RC +/+
E (exposure)

Terdapat Luka

Dilakukan

Jejas (-), Luka

Bakar di wajah ,

debridement oleh

dada dan

Bedah

Bakar di wajah ,

dada dan abdomen, abdomen ,

punggung , kaki

punggung, kaki

dan tangan (+)

dan tangan dengan

total 75 %

3.3. Secondary Survey

B1
: Airway clear, C-spine stabil, , RR: 31 x/menit, SP : Vesikuler, ST: -/- , S/G/C : -/-/-,
B2
B3
B4
B5
B6

riwayat asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/-, SaO2 : 97%

: Akral: D/P/S, TD: 60/palpasi mmHg, HR: 142 x/menit, reg, T/V: cukup, CRT: <2 detik
: Sens: Compos Mentis,GCS 15 (E5M4V6), pupil:,Sulit Dinilai ,RC : Sulit Dinilai
: BAK (+) vol: 200cc, warna : kuning pekat, terpasang kateter urine
: Abdomen: soepel, peristaltik (+) N
: Edema (+) pada seluruh ekstremitas atas dan bawah, fraktur (-)

A
M
P
L

: Tidak jelas
: Tidak jelas
: Tidak jelas
: Tidak jelas

: Pasien mengalami luka bakar dibagian wajah ,dada , abdomen, punggung, tangan dan
kaki pada saat beristirahat

3.4. Penanganan IGD

Head up 30
Pemasangan double IV line 18G, threeway, transfusion set, pastikan lancar
Pemasangan Nasogastric tube No 18
Intubasi Endotracheal tube No 7,5 Cuffed
Inj. Fentanyl 100mcg IV
Inj. Propofol 50mg/IV
Inj. Rocuronium 50mg/IV
Beri oksigen 10-15 L/mnt melalui ETT
IVFD RSOL 9 Fls 8jam
Pasang monitor untuk memantau hemodinamik
Pasang foley catheter untuk memantau urine output

Beri antibiotic injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Mannitol 125cc/6 jam
Inj. Fentanyl 250mcg dalam 50cc NaCl 0.9% (syringe pump)
Ambil sampel darah pemeriksaan laboratorium darah rutin, cross match.
Pemeriksaan penunjang radiologi foto thorax

3.5.

Pemeriksaan Penunjang

3.5.1. Laboratorium IGD

Jenis pemeriksaan

Hasil

Rujukan

22.1g%

11,715,5

7.75 x 106 /L

4,50-6,50

35.940/L

411x103

65%

3954%

451 x103/L

150450x103

pCO2

- mmHg

38-42

pO2

- mmHg

85-100

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)

Bikarbonat (HCO3)

- mmHg

22-26

Kelebihan Basa (BE)

(-2)-(+2)

BUN

19 mg/dL

9-21 mg/dL

Ureum

41 mg/dL

19-44 mg/dL

0.81 mg/dL

0,71,3 mg/dL

Natrium (Na)

130 mEq/L

135155 mEq/L

Kalium (K)

4.8 mEq/L

3,65,5 mEq/L

Klorida (Cl)

107 mEq/L

96106 mEq/L

GINJAL

Kreatinin
ELEKTROLIT

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)

182 mg/dL

3.6.2 Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax
Tidak dilakukan
3.7. Diagnosis
Flame Burn 75 %
3.8. Rencana tindakan selanjutnya
Perbaikan kondisi hemodinamik

Pertahankan pemberian O2

<200 mg/dL

3.9. Follow-Up Pasien

26 Agustus 2016
S

: (-)

: Sistem SSP: stabil

B1

B4
B5
B6
A

: Airway clear ( terintubasi ), C-spine stabil, ETT terpasang RR: 26x/menit, SP : Vesikluer
ST: -/- , S/G/C : -/-/-, O2 10 L/i, SaO2: 80%.
Riw. asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/: Akral: H/M/K, TD: 110/Palpasi mmHg, HR: 83x/menit, reg, T/V: Cukup,
CRT: < 2 detik.
: Sens: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) pupil: sulit dinilai,
RC: sulit dinilai
: Kateter urine terpasang, UOP (+), vol: 200 cc, warna: kuning pekat
: Abdomen: soepel, peristaltic (+) N
: Oedem (+) luka bakar hampir diseluruh tubuh, fraktur (-)
: Post Debridement 1x ec Flame burn 75%

: -Bed rest + Head up 30o midline position

B2
B3

- IVFD RL 30 gtt/i
- Diet SV 1500 kkal + 150 gr protein + ekstra putih telur
- Inj Meropenem 1gr/8jam/ IV
- Inj Omeprazole 40mg/ 12jam
- Inj Ketorolac 20mg/12jam
27 Agustus 2016- 28 Agustus 2016
S

: (-)

: Sistem SSP: belum stabil

B1

B4
B5
B6
A

: Airway clear ( terintubasi ), C-spine stabil, RR: 22x/menit, SP : vesikuler

ST: -/-, S/G/C : -/-/-, O2 10 L/i, SaO2: 98%.
Riw. asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/: Akral: H/M/K, TD: 110/palpasi mmHg, HR: 100x/menit, reg, T/V: Cukup,
CRT: < 2 detik.
: Sens: dpn, GCS 15 (E4M6V5) pupil: sulit dinilai isokor
RC: sulit dinilai
: Kateter urine terpasang, UOP (+), vol: 300 cc, warna: kuning pekat
: Abdomen: soepel, peristaltic (+) N
: Oedem (+) luka bakar hampir diseluruh tubuh, fraktur (-)
: Post Debridement Flame Burn 75%.

: -Bed rest + Head up 30o midline position

B2
B3

- Terpasang ETT no.7.5 cuffed at lip 21cm, terhubung dengan ventilator, FiO2: 80%,
PEEP:5, P comtrol: 12, RR: 22x/I, saturasi oxygen: 98-100%
- Diet TKTP SV : 1800 kkal + 150 gr protein + ekstra putih telur
- IVFD RL 30 gtt/i
- Inj Meropenem 1gr/8jam/ IV
- Inj Omeprazole 40mg/ 12jam
- Inj Paracetamol 1gr/8jam
- Ofloxacin eye drop 1 tetes/jam
- salep mata khloramfenikol 2 x 1 ods