INSTRUMEN EVALUASI KEPUASAN

PASIEN/KELUARGA TERHADAP
ASUHAN KEPERAWATAN

Instrument B

Kode Responden:
Petunjuk Pengisian
1. Baca setiap poin dengan seksama
2. Beri tanda cek ( ) pada kolom yang sesuai
3. Tidak perlu menulis nama
Keterangan untuk menjawab pertanyaan II:
5 : Selalu
4 : Sering
3 : Kadang-kadang
I.

2 : Jarang

1 : Tidak pernah

Status Sosiodemografi
1. Jenis Kelamin
2. Usia
3. Stasus Pendidikan

:
Pria
Wanita
: Tahuan .Bulan
:
SD
SLTP
SLTA
Diploma
Sarjana
4. Lama Rawat
:
< 3 hari
3-7 hari
8-13 hari
14-20 hari
>20 hari
5. Derajat ketergantunagn pasien :
Minimal care
Partial care
Total care
II.

Pengalaman selama dirawat di ruangan ini:

N
o
1
2
3
4

6
7
8
9
10
11
12

Pernyataan
Perawat memperhatikan saya dengan
sepenuh hati
Bila saya memanggil perawat, mereka
segera datang
Informasi yang saya dapat dari seorang
perawat dengan perawat lainnya sama
Alat-alat yang saya butuhkan antara lain:
pispot, urinal, alat mandi sudah disiapkan
bila saya perlukan
Perawat
membantu
saya
dalam
melakukan
berbagai
kegiatan
al:
kebersihan diri (mandi), latihan gerak,
napas dalam
Perawat yang merawat saya terlihat
trampil.
Saya mendapat informasi yang jelas dari
perawat tentang kondisi kesehatan saya.
Perawat menjawab pertanyaan saya
dengan jelas
Perawat menjelaskan kepada saya tentang
obat-obatan yang saya gunakan.
Penjelasan perawat membuat saya
bersemangat menghadapai penyakit saya.
Perawat mempunyai cukup waktu untuk
mendengarkan keluhan saya.
Perawat membantu saya dalam mengatasi

Selalu

Selama saya dirawat

Serin
Kadang jaran
g
-kadang g

Ket
Tidak
perna
h

13
14

15
16
17

18
19
20

21

III.

kekhawatiran saya.
Perawat membuat saya merasa tenang
selama di rumah sakit.
Sebelum melakukan tindakan, perawat
terlebih dahulu memberi penjelasan
tentang tindakan tersebut.
Perawat memperlakukan keluarga saya
dengan baik.
Perawat member penjelasan tentang
keadaan/peraturan ruangan/rumah sakit.
Perawat
primer
(perawat
yang
bertanggung jawab tentang perawatan
saya) merawat saya selama di ruangan ini.
Saya merasa, karena berbagai tindakan
perawat, masalah saya dapat diatasi.
Perawat di ruangan ini ramah.
Saya mendapat pejelasan dari perawat
tentang bagaimana cara saya menjaga
kesehatan di rumah.
Perawat menemui saya pada sore dan
malam hari.

Kesan dan Saran