LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan dari penelitian berikut :

Judul penelitian

: Gambaran Perilaku Masyarakat terhadap Penggunaan

Jamban Sehat untuk Pencegahan Penularan Penyakit
Diare di Puskesmas Datuk Bandar Tahun 2015

maka dengan penuh kesadaran dan secara sukarela menyatakan bersedia

berpartisipasi dengan jujur pada penelitian ini untuk menjadi subjek penelitian.

Tanjung Balai,

2016

( ______________________ )
Nama dan Tanda tangan