Anda di halaman 1dari 3

NO. INDEKS: ........

UPTD PUSKESMAS CIGUGUR


Nama
: ...................................................
KARTU
RAWAT
JALAN
/
TINGGAL/
Umur / Tanggal
Lahir MEDIK
....
CATATAN
Jenis Kelamin

: ...................................................

Alamat

....

Nama Kepala Keluarga

: ...................................................

NO

KTP

No

Kartu ....

Keluarga

: ...................................................

NO BPJS

....
: ...................................................
....
: ...................................................
.....
: ...................................................
.....

TANGGA
L
KUNJUN
GAN

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARAN
G

PEMERIKS
AAN
LABORATO
RIUM

DIAGNOSA
MEDIK

TINDAKAN
DAN
PENGOBATA
N

TTD

TANGGA
L
KUNJUN
GAN

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARAN
G

PEMERIKS
AAN
LABORATO
RIUM

DIAGNOSA
MEDIK

TINDAKAN
DAN
PENGOBATA
N

KET

Anda mungkin juga menyukai