ULKUS DEKUBITUS

Definisi
Luka dekubitus/ Pressure ulcer/ Bed sores/ Pressure sure adalah suatu area yang
terlokalisir dengan jaringan mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian
permukaan tulang yang menonjol sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang
lama yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler.
Etiologi
Disebabkan oleh 2 faktor, yaitu :
1. Faktor Ektrinsik
a. Tekanan
b. Pergesekan dan Pergeseran
c. Kelembaban
2. Faktor Intristik
a. Usia
b. Temperatur
c. Nutrisi
d. Tekanan interface
Patofisiologi
Tekanan yang Terlokalisir
Peningkatan tekanan Arteri Kapiler pada Kulit
Terhambatnya Aliran Darah
Iskemik
Nekrosis

Manifestasi Klinis
Luka dekubitus ini dapat dibagi menjadi 4 tingkatan :
Tingkat I
Adanya eritema atau kemerahan pada kulit setempat yang menetap, atau bila
ditekan dengan jari, tanda eritema atau kemerahan tidak kembali putih.
Tingkat II
Adanya kerusakan pada epithelial kulit yaitu lapisan epidermis dan atau dermis,
kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet atau melepuh.
Tingkat III
Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutan dan
mengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam.
Tingkat IV
Adanya Kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga sampai ke jaringan
otot bahkan tulang atau tendon dengan kapasitas yang dalam.
Penatalaksanaan Ulkus Dekubitus
Derajat
Karasteristik
I
Adanya eritema / kemerahan pada
kulit setempat yang menetap atau
bila ditekan dengan jari, tanda
eritema / kemerahan tidak kembali
pulih.

Perawatan dan Pengobatan

Hindari massage dan tekanan pada
area
lesi,
gunakan
balutan
hidrokoloid / film dressing. Bila
tidak ada gunakan krim kulit untuk
mempertahankan kulit tetap lembut.
Lakukan perubahan posisi badan,
miring kiri, kanan setiap 2 jam
sekali. Berikan nutrisi yang adekuat
dan vitamin A, D, E, berikan
jokongan dengan menggunakan
bantal.
Pencegahan :
Jaga
kebersihan,
perlindungan,
ditutup dan mengurangi tekanan dan
pergeseran dan atau pergesekan.

II

Adanya kerusakan pada epiteal kulit

yaitu lapisan epidermis dan atau
dermis, kemudian dapat ditandai
dengan adanya luka lecet atau
melepuh.

Tindakan sama seperti derajat I

ditambah menggunakan balutan
yang sifatnya semepermiabel untuk
mencegah kekeringan dan menjaga
jaringan tetap baik atau gunakan
balutan yang sifatnya lembab /
basah.
Menjaga kebersihan, perlindungan
dari inkontinen, hindari kondisi
kering,
mencegah
tekanan
/
pergesekan

III

Kerusakan pada semua lapisan kulit

sampai jaringan subkutan dan
mengalami nekrosis dengan tanpa
kapasitas yang dalam.

Bila terdapat nekrosis, lakukan

debridement dan bersihkan dengan
NS, pertahankan lingkungan luka
dalam
keadaan
lembab
jika
sekeliling jaringan kering. Gunakan
balutan hidrokoloid bila ada, hindari
penekanan dan kaji factor resiko.
Beri pengobatan antibiotic jika
terdapat infeksi, jaga kebersihan dan
hindari kering pada luka, manajemen
eksudat dan mengurangi tekanan.

IV

Adanya kerusakan pada ketebalan

kulit dan nekrosis hingga sampai ke
jaringan otot bahkan tulang atau
tendon dengan kapasitas yang dalam.

Sama dengan derajat III

Jaga kebersihan, mengangkat esker
atau jaringan nekrotik, hindari
kondisi luka kering, manajemen
eksudat dan hindari dari inkontinen
mengurangi tekanan.

Asuhan Keperawatan
Ulkus Dekubitus
I.

Pengkajian Fokus
Beberapa hal penting yang diperlukan dalam melakukan pengkajian resiko
terjadinya ulkus dekubitus :
a.
b.

Perubahan tingkat kesadaran g. usia

Penyakit
gangguan h. anemia
kesadaran
i. status nutrisi
c.Trauma tulang belakang
j. inkontensia
d.
Tirah baring terlalu lama
k. kelembaban
e.Immobilisasi
l. matras / tempat tidur
f. Gangguan sirkulasi
Hal hal yang perlu dikaji :
Tingkat luka dekubitus
Ukuran luka
Eksudat
Peradangan / infeksi
Nekrosis jaringan
Granulasi
II. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan friksi
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d pembatasan gerak yang diharuskan, status yang
tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental.
3. Perubahan nurisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakcukupan masukan
oral
4. Risiko tinggi terhadap infeksi b/d pemajanan dasar dekubitus terhadap fekal /
drainase urin
5. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik b/d
ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan
perawatan di rumah.
III. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas jaringan b/d destruksi mekanis
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan friksi
Kritea hasil :
Klien akan :
Mengidentfikasi factor penyebab luka dekubitus
Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan
Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk
meningkatkan penyembuhan luka
Menunjukan kemajuan penyembuhan dekubitus dermal

No
1
Terapkan
dekubitus

Intervensi
prinsip pencegahan

No
Rasional
luka 1
Prinsip
pencegahan
luka
dekubitus meliputi mengurangi
tekanan pada jaringan lunak
melebihi tekanan intrakapiler ( <
32 mmhg ), akan terjadi oklusi
kapiler
dan
mengakibatkan
hipoksia
yang
dapat
menyebabkan
kerusakan
jaringan.

a) Dorong latihan rentang gerak

( ROM ) dan mobilitas menahan
beban bila mungkin.
b) Tingkatkan mobilitas optimal.
c) Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin

d) Hindari menggunakan batch lutut

e) Gunakan blok busa atau bantal busa

untuk memberikan efek jembatan
untuk menyangga tubuh diatas dan
dibawah area risiko tinggi atau area
luka, mencegah area yang sakit dari
bersentuhan dengan permukaan
tempat tidur, janggan menggunakan
busa berbentuk donat.
f) Ganti / kurangi tekanan permukaan
kulit dengan alat seperti di bawah ini
:
- matras udara

a) Latihan
dan
mobilitas
meningkatkan aliran darah
ke semua area
b) Latihan
dan
mobilitas
meningkatkan aliran darah
ke semua area.
c) Tindakan ini membantu
mencegah gesekan, tekanan
yang terjadi bila dua
perbatasan lapisan jaringan
bergerak berlawanan. Bila
tonjolan tulang menggeser
melewati
jaringan
subkutan,
kapiler
subepidermal
dapat
menjadi lengkung dan
tertekan
mengakibatkan
berkurangnya
perfusi
jaringan.
d) Bactch
lutut
dapat
meningkatkan
pengumpulan
dan
mengurangi sirkulasi pada
ekstrimitas bawah.
e) Tindakan ini membantu
mendistribusikan tekanan
pada area yang lebih besar.

f) Matras udara adalah untuk

kenyamanan, umumnya alat
ini
tidak
memberikan
penghilang takanan yang

g)

h)

i)

j)

- tempat tidur menurun udara

rendah
- tempat tidur udara cairan
- sebapu bot vascular atau bantal
dibawah betis untuk menyangga
dari permukaan tempat tidur.
Kerahkan personil yang cukup untuk
mengangkat klien dari tempat tidur
atau kursi tanda menggeser /
menarik permukaan kulit, gunakan
lengan panjang atau stoking untuk
mengurangi friksi pada siku dan
tumit.
Intrusikan klien yang sedang duduk
untuk mengangkat tubuhnya sendiri
dengan menggunakan tangan kursi
setiap 10 menit bila mungkin atau
Bantu klien untuk berdiri dari kursi
setiap 10 sampai 20 menit,
tergantung pada factor risiko yang
ada.
Jangan meninggikan kaki kecuali
betis disangga, sangga betis dan
luruskan panggul dan tulang lutut
untuk menghindari perpindahan
berat ke tuberositas iskhial saat
duduk di kursi
( Zacharkow,
1985 )
Berikan bantalan pada kursi dengan
alat menghilang tekanan

k) Inspeksi area lain terhadap risiko

terjadinya dekubitus pada tiap
perubahan posisi :
Telinga
Iskia
Siku
Sacrum
Oksipital
Scapula
Trokhanter
Skrotum
Tumit

adekuat. Matras udara

khusus dan tempat tidur
udara
mendistribusikan
ulang berat badan bahkan
seluruh permukaan tubuh.
g) Teknik pemindahan yang
tepat mengurangi friksi
yang dapat menggores atau
melecetkan kulit.

h) Tindakan
ini
memungkinkan reperfusi
periodic area iskemik.

i) Menyangga
betis
mengurangi tekanan di atas
tuberositas
iskhial
( Zacharkow, 1985 ).

j) Tuberositas iskhial adalah

area utama untuk terjadinya
luka dekubitus. Bantalan
udara
memberikan
penghilang tekanan yang
lebih
baik
daripada
bantalan busa.
k) Klien dengan satu luka
dekubitus lebih berisiko
terjadinya luka dekubitus
yang lain.

No
Intervensi
No
Rasional
2
Observasi
terhadap
eritema
dan 2
Hangat dan perlunakan adalah
kepucatan dan palpasi area sekitar
tanda kerusakan jaringan.
terhadap kehangatan dan perlunakan
jaringan terhadap perubahan posisi
3

Kompensasi terhadap deficit sensori :

3
a. Inspeksi kulit setiap 2 jam sekali
terhadap tanda cedera

b. Ajarkan klien dan anggota

keluarga untuk sering mengamati
kulit,
tunjukan klien
cara
menggunakan
cermin
untuk
melihat area yang sulit dilihat.

a.Klien immobilisasi dapat

mengalami
kerusakan
sensori, yang mengganggu
kemampuan mengecap nyeri
karena kerusakan kulit
b. Inspeksi kulit teratur
mungkin
memungkinkan
deteksi
dini
kerusakan,
keterlibatan
klien
meningkatkan
tanggung
jawab pada perawatan dini.

Identifikasi terhadap tahap terjadinya 4

luka dekubitus :
a. Tahap I : eritema kulit utuh tidak
pucat
b. Tahap II : ulserasi epidermis atau
dermis tanpa mengenai lapisan
lemak subkutan
c. Tahap III : ulserasi yang
mengenai lemak subkutan
d. Tahap IV : ulserasi luas
menembus otot dan tulang

Pentahapan
merupakan
alat
komunikasi yang menunjukan
kedalaman
anatomi
dan
keterlibatan jaringan.

Kurangi atau hilangkan factor yang 5

menunjang perluasan luka dekubitus
yang telah ada :
a. Cuci area disekitar ulkus dengan
perlahan menggunakan sabun
ringan, bilas secara menyeluruh
untuk menghilangkan sabun dan
keringat
b. Jangan melakukan masase pada
setiap area kemerahan

Kekuatan mekanik atau kimia

menunjang penyimpangan luka
dekubitus.
a. Sabun : suatu iritan dan
mengeringkan kulit

c. Lakukan salah satu / kombinasi

hal hal berikut :
Oleskan
tipis-tipis
pelindung kulit kopolimer
cairan

b. Masase kuat menusuk

dan merobek pembuluh
darah.
c. Kulit yangsehat harus
dilindungi.

Tutup area dengan balutan

film permeable lembab
Tutup area dengan barier
wafer dengan hidroaktif
dan rekatkan dengan
dengan plester mikroskop
2,5 cm biarkan selama 4
5 hari.

Susun rencana untuk luka dekubitus 6

dengan
menggunakan
prinsip
penyembuhan luka basah, sebagai berikut
a. Hindari memecahkan lepuh
b. Bilas dasar ulkus dengan larutan
salin steril
c. Hindari penggunaan pembersih
luka dan antiseptic
d. Konsul dengan ahli bedah /
spesialis luka untuk melakukan
debridemen jaringan nekrotik
secara mekanik / bedah
e. Balut luka dekubitus dengan
balutan yang mempertahankan
kelembaban lingkungan di atas
dasar luka.
f. Hindari agen pengering

Konsul dengan perawat spesialis / dokter 7

untuk pengobatan luka dekubitus dalam
atau terinfeksi

Bila luka semi tersumbat dan

permukaan luka masih basah,
sel-sel epidermal bermigrasi
lebih cepat di atas permukaan.
a. Lepuh mengindifikasikan
luka dekubitus tahap II
b. Irigasi dengan larutan
normal
salin
dapat
membantu
membuang
sel-sel mati
c. Produk
ini
mungkin
bersifat
sitotoksik
terhadap jaringan
d. Ulkus nekrotik tidak akan
sembuh sampai jaringan
nekrotik dibuang
e. Luka
yang
lembab
sembuh lebih cepat.
f. Panas
menciptakan
peningkatan kebutuhan
oksigen,
penggunaan
lampu
pemanas
merupakan kontraindikasi
pada
luka
dekubitus
karena
alat
ini
meningkatkan kebutuhan
oksigen pada jaringan
sudah mengalami stress.
Konsultasi ahli dapat dibutuhkan
untuk intervensi yang lebih
spesifik.

Daftar Pustaka
Suriadi.2007.Manajemen Luka.Pontianak : STIKEP Muhammadiyah
Carpenito, Lynda Juall.1999.Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan.Jakarta : EGC