ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SYSTEM

PERNAPASAN BRONKOPNEUMONIA PADA NY. T DI

RUANGAN ST. IGNATIUS DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH MEDAN

H:

FENNY MARIANA HUTAGAOL

012014008
DIII KEPERAWATAN
Stikes Santa Elisabeth Medan
T.A 2014/2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

PADA KLIEN Ny. T dengan BRONCHOPNEUMONIA
di RSE TAHUN 2015

Unit

: Internis

Tgl. Pengkajian

: 15 September 2015

Ruang/Kamar

:St.Ignatius/85

Waktu Pengkajian

: 09.00 WIB

Tanggal Masuk RS

: 04 September 2015 Auto Anamnese

:-

Allo Anamnese

1.IDENTIFIKASI
a. KLIEN
Nama Initial
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Warga Negara
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat

: Ny.T
: 90 tahun
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Indonesia
:: Ibu rumah tangga
: Nikah
: Medan

b. PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Tn.R

Alamat

: Medan

Hubungan dengan Klien

: Cucu

2. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh

: IGD

2 . Diagnosa Medik:
a. Saat Masuk

: Bronchopneumonia

b.Saat Pengkajian

: Bronchopneumonia

3. KEADAAN UMUM

a. Keadaan Sakit

: Sakit berat

Alasan
: Pasien tampak gelisah diatas tempat tidur karena sesak yang
dirasakannya. Dan terpasang oksigen.
c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak sudah 3 minggu disertai batuk
berdahak.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak dan batuk berdahaknya yg
tidak kunjung sembuh
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang terkena penyakit biasanya hanya flu dan
batuk yang tidak terlalu parah.
4. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran :
1.Kualitatif

: Apatis

2. Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow

Respon Motorik
Respon Bicara
Respon Membuka Mata
Jumlah

3. Kesimpulan

:
:1
:3
:4
:8
: GCS (cedera kepala berat)

b. Flapping Tremor

: Positif

c. Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

d. Suhu

: 37,4oC/ Aksila

e. Pernafasan

:28x/i

1.Irama

:Teratur

2. Jenis

:Dada

3. GENOGRAM

78th

85th

Kecelakaan

84th

90

82

Ny.T

45

Keterangan :
:Laki -Laki
:Perempuan
:Pasien
:Meninggal
:Serumah

43

40

80

7. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I.

PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
serius. Jika sakit seperti batuk,flu dan demam hanya mengkonsumsi obat yang
dibeli dari apotik.
2. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit perawatan dirinya mulai membaik,
karena selama ini perawatan diri pasien hanya dibantu oleh keluarganya saja.
Keluarga pasien mengatakan masuk rumahsakit untuk mengobati penyakitnya
yang sudah 3 tahun lamanya diderita olehnya.
b. Data objektif
-Kebersihan rambut
-Kebersihan kulit kepala
-Kebersihan Kulit
-Kebersihan rongga mulut
-Kebersihan genitalia

: Bersih
: Berminyak
: Kering
: Kotor
: Bersih

II. NUTRISI DAN METABOLIK

a. Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan makanan sehari-hari pasien seperti bubur,ikan
yang direbus dan sayur yang lunak. Pola makan teratur 3x sehari dan minum
air putuh rutin, selera makan ada dan makanan habis 1 porsi.
2. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan makanaan yang dikonsumsi bubur yang
dicampur ikan dan sayuran yang dihaluskan. Pola makan teratur 3x sehari,
keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan makanan yang
dihabiskan porsi.
b. Data Objektif
1. Observasi
Pasien tampak hanya makan 5 sendok makan saja
2. Pemeriksaan fisik
Antropometri (A)
BB saat pengkajian
:
Tinggi badan
:
IMT
:
(Tidak dapat dilakukan)

Clinic (C)
Rambut
Mata
Bibir
Turgor Kulit
Pola Diit
Keterangan

: Tipis dan beruban (putih)

: Conjungtiva Anemik dan Sklera Ikterik
: Kering
: Kembali lambat
: Lunak
: untuk snack seperti kue basah+teh manis

Pemeriksaan Morfologi (M)

Pasien tampak kurus dengan tulang pipi yang menonjol
Laboratorium/Biokimia (B)
WBC
: 6,1 dengan nilai rujukan 3,6-11,0
RBC
: 4,07 dengan nilai rujukan 3,8-5,2
HB
: 11,7 dengan nilai rujukan 11,7-15,5
HCT
: 35,3% dengan nilai rujukan 35-47
III.

POLA ELIMINASI
a.Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan BAB lancer 2x/hari pada pagi hari sesudah bangun
tidur dengan konsistensi lembek berwarna kuning. Keluarga pasien mengatakan
BAK 5-6x/hari warna kuning jerami, berbau khas urine (amoniak)
2.Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak masuk rumahsakit belum ada BAB, sedangkan
BAK lancar. Keluarga pasien mengatakan risih dengan keadaannya yang tidak
ada BAB.
b.Data Objektif
1.Observasi
Pasien tampak tidak ada keinginan BAB, urine berwarna kuning jerami dengan
volume kurang lebih 200cc.
2.Pemeriksaan Fisik
-Palpasi
:
Suprapubika kosong, tidak terdapat peradangan.
-Perkusi
Nyeri ketuk ginjal negative
-Inspeksi
Anus Bersih dan tiak ada tanda-tanda peradangan
Mulut uretra Bersih

IV.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a.Data Subjektif
1.Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sehari-hari pasien tidak bekerja terlalu berat, pasien
hanya mencuci pakainannya sendiri dan masak untuk cucunya.
2.Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
karena badan cepat capek dan lemah . Keluarga pasien mengatakan pasien merasa
lelah ketika mengatur posisi ditempat tidur , pasien hanya beristirahat diatas
tempat tidur dan dibantu anaknya untuk memenuhi kebutuhan
b.Data Objektif
1.Observasi
Kesadaran
:
1.Kualitatif
:Apatis
2.Kuantitatif
:
Skala Coma Glasgow
>Respon Motorik
1 (tidak ada respon)
>Respon Bicara
3 (kata-kata tidak jelas)
>Respon buka mata
4 (membuka secara spontan)
Jumlah
8
3.Kesimpulan
: GCS (cedera kepala berat)
4. Flapping Tremor
: Positif
5. Aktivitas Harian
-Makan
:2
-Mandi
:2
-Berpakain
:2
-Kerapian
:2
-BAB
:3
-BAK
:3
-Mobilisasi ditempat tidur: 2
-Anggota gerak
: tidak ada yang cacat
2.Pemeriksaan Fisik
-Lengan dan tungkai

-Uji kekuatan Otot

-Rentang gerak

Ekstremitas bawah

Hipertrofi otot
Atrofi otot
1
1
1
1

: Negatif
: Negatif

Ekstremitas atas

: Pasif (dibantu orang

lain/perawat)

: Pasif (dibantu orang lain/perawat)

-Rentang patologikBobinski : Kiri dan Kanan (+)

-Clubbing Finger

: Negatif

Thorax dan Pernafasan

Inspeksi

:
Normal Chest, RR=28x/i
Sususunan ruas belakang

: Kifosis

Palpasi

: Vokal Fremitus = Seimbang dan getaran sama

(lebih bergetar)

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Bronchial (suara nafas)

Pectoriloquy (suara terdengar jauh dan tidak
jelas( suara ucapan)
Wheezing (suara tambahan )

Pasien tampak gelisah karena sesak yang dirasakannya.

V.

POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a.Data Subjektif
1.Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan tidur pukul 22.00-05.00 WIB, tidur siang pukul
15.00- 16.00 WIB . pasien dapat tidur nyenyak tanpa bantuan obat tidur.
Keluarga pasien mengatakan selalu baca Koran sebelum tidur malam .
2.Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan tidur terganggu, terkadang di malam hari pasien
tidak tidur karena sesak di bagian dada

VI.

POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subbjektif
1.Keadan sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan adanya penurunan fungsi pada bagian pendengaran

Untuk bicara dengannya diperlukan suara yang jelas dan kuat ( suara normal) dan
menggunakan bahasa batak untuk bisa mengerti setiap instruksi
2.Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan adanya penurunan fungsi pada bagian pendengaran
opung karena factor usia. Keluarga pasien mengatakan kadang-kadang instruksi
yang di berikan kepada opung baru bisa dimengerti apabila anaknya yang
menyampaikannya. Dan dalam hal bicara , keluarga pasien mengatakan bicara
opung kurang jelas dikarenakan giginya yang tidak ada lagi.
b. Data Objektif
-

VII.

Pemeriksaan fisik
Pina/ auricularis
: simetris
Kanalis
: bersih / tidak ada serumen
Dengan menggunakan jam tangan dengan jarak 30 cm dari pina kemampuan
telinga kanan dan kiri berkurang
Pasien tampak berbicara kurang jelas

POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a.Data subjeksif
1.Keadaaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan opung tidak ada merasa putus asa dalam menjalani
hidupnya dirinya lebih semangat menjalani aktifitasnya
2. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan opung merasa terbatas menjalankan aktifitasnya
dikarenakan aktifitasnya dan rasa mudah capek yang di rasakannya
b. Data objektif
Pasien tampak melamun di malam hari
Pasien tampak bersedih

VIII.

POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan opung tidak sendirian, opung tinggal bersama anak
dan cucunya , untuk memenuhi kebutuhannya opung di bantu oleh anak
2. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarganya tidak ada
konflik antara pasien dan keluarga
b. Data objektif
Pasien tampak dikunjungi oleh anak-anaknya
Pasien mampu mengekspresikan diri terhadap keluarganya ketika bebincang
dengan mmenggunakan bahasa batak meskipun sedikit kurang jelas di pahami
IX.

POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

a.Data subjektif
1.Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengtakan opung sudah berusia 90 tahun belum pernah
mengalami kelainan pada organ reproduksi
2.Keadaaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan pada bagian organ reproduksinya
b.Data objektif
Daerah jenetalia bersih
Lesi tidak ada
Peradangan tidak ada

X.

POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

a. Data subjektif
1.Keadaan sebelum sakit
Keluraga pasien mengatakan apabila opung ada masalah langsung langsung
melaporkan kepada anak-anaknya
2.Keadaan sejak sakit

Keluarga pasien mengatakan apabila opung mengalami stress cara mengatasinya

dengan menyanyi atau bersenandung dan terkadang menceritakan kepada anaknya
yang tinggal serumah
b.Data objektif
1. Observasi
Pasien terlihat gelisha dan mengadu
2.Pemeriksaan fisik

XI.

Tekanan darah

: 130/80mmhg

:88 x/i

:37,4oc / axial

RR

: 28x/i

Kulit

: kering dan tampak berkeringat

POLA SISTEM NILAI KEPRCAYAAN DAN KEYAKINAN

a. Data subjektif
1.Keadaan sebelum sakit
Keluraga pasien mengatakan opung beragama kristem protestan dengan suku
batak, dalam setiap pergumulan hidupnya ia mengandalkan Tuhan dan mengikuti
ibadah lingkungan atau partangiangan
2.Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan opung tidak mersa jauh dari Tuhan, keluarga
mengatakan Tuhan pasti akan memberikan yang terbaik baginya
b. Data objektif
Pasien tampak berdoa setiap sebelum tidur dan membaca Alkitab di pagi hari.

PENGELOMPOKAN DATA
Data Subjektif

1. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak sudah 3 minggu disertai batuk
berdahak
2. Keluarga pasien mengatakan makanan yang dihabiskan porsi.
3. Keluarga pasien mengatakan sejak masuk rumahsakit belum ada BAB
4. Keluaraga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari karena
badan cepat capek dan lemah
5. Keluarga pasien mengatakan pasien merasa lelah ketika mengatur posisi ditempat tidur
6. Keluarga pasien mengatakan tidur terganggu, terkadang di malam hari pasien tidak tidur
karena sesak di bagian dada
7. Keluarga pasien mengatakan adanya penurunan fungsi pada bagian pendengaran opung
karena factor usia
8. keluarga pasien mengatakan bicara opung kurang jelas dikarenakan giginya yang tidak
ada lagi
Data Objektif
1. Pasien tampak hanya makan 5 sendok makan saja
2. Rambut Tipis dan beruban (putih)
3. Conjungtiva Anemik dan Sklera Ikterik
4. Bibir Kering
5. Turgor kulit kembali lambat
6. Kebersihan Kulit Kering
7. Pasien tampak kurus dengan tulang pipi yang menonjol
8. Pasien tampak tidak ada keinginan BAB
9. Kesadaran Apatis
10. Skala Coma Glasgow
Respon Motorik
1 (tidak ada respon)
>Respon Bicara
3 (kata-kata tidak jelas)
>Respon buka mata
4 (membuka secara spontan)
Jumlah
:8
Kesimpulan
: GCS (cedera kepala berat)
Flapping Tremor
: Positif
Vokal Fremitus = Seimbang dan getaran sama (lebih bergetar)
11. Pasien tampak gelisah karena sesak yang dirasakannya.
12. Bronchial (suara nafas)
Pectoriloquy (suara terdengar jauh dan tidak jelas( suara ucapan)
Wheezing (suara tambahan )
13. RR=28x/i
14. Dengan menggunakan jam tangan dengan jarak 30 cm dari pina kemampuan telinga
kanan dan kiri berkurang
15. Pasien tampak berbicara kurang jelas

ANALISA DATA
Nama / umur : Ny.T/90 tahun
Ruang / kamar
: St.Ignatius/ 85
No
Dx
1

Sign and symptom

Etiologi

Problem

DS :
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengeluh sesak sudah 1
minggu disertai batuk
berdahak
DO :

Ketidak mampuan
untuk batuk secara
efektif

Bersihan jalan
nafas tidak
efektif

1.RR : 28x/i
2. Bronchial (suara

nafas)
Pectoriloquy (suara
terdengar jauh dan tidak
jelas( suara ucapan)
Wheezing (suara
tambahan )
3. Pasien tampak
berbicara kurang jelas

DS :
1.Keluarga pasien
mengatakan makanan
yang dihabiskan
porsi.

Intoleransi Makanan

Ketidakseimab
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Kelemahan umum

Intoleransi
Aktivitas

DO
1. Pasien tampak hanya
makan 5 sendok makan
saja
2. Conjungtiva Anemik
dan Sklera Ikterik
3. Pasien tampak kurus
dengan tulang pipi yang
menonjol

DS:
1. Keluarga pasien
mengatakan
pasien tidak
dapat melakukan
aktivitas seharihari karena
badan cepat
capek dan lemah
2. Keluarga pasien
mengatakan
pasien merasa
lelah ketika
mengatur posisi
ditempat tidur
DO:
1. Pasien tampak
gelisah karena
sesak yang
dirasakannya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny.T/90thn

dr. yang merawat

: dr.Abiran Nababan

Ruang / kamar :St.Ignatius/85

no. rekam medic

: 00-28-46-21

No
Dx
1

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

15-9-2015
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Ketidak
mampuan untuk batuk secara efektif
ditandai dengan Keluarga pasien
mengatakan pasien mengeluh sesak sudah 1
minggu disertai batuk berdahak
RR : 28x/I, Bronchial (suara nafas),
Pectoriloquy (suara terdengar jauh dan tidak
jelas( suara ucapan), Wheezing (suara tambahan
), Pasien tampak berbicara kurang jelas

Teratasi
-

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubunghan Intoleransi
Makanan ditandai dengan Keluarga pasien
mengatakan makanan yang dihabiskan porsi,
Pasien tampak hanya makan 5 sendok makan
saja, Conjungtiva Anemik dan Sklera Ikterik,
Pasien tampak kurus dengan tulang pipi yang
menonjol

15-9-2015

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan umum ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari karena badan
cepat capek dan lemah, keluarga pasien
mengatakan pasien merasa lelah ketika
mengatur posisi ditempat tidur,, pasien tampak
gelisah karena sesak yang dirasakannya.

15-9-2015

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama / umur :Ny.T/90th

dr, yang merawat : dr.Abiran Nababan

Ruang / kamar : St.Ignatius/85

no. rekam medic : 00-28-46-21

NO. DX
1

TUJUAN / KRITERIA HASIL

Status Pernapasan :Kepatenan Jalan
Napas.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
pada Ny. T selama 1x24jam pasien
diharapkan menunukkan pembersihan
jalan nafas efektif yang dibuktikan
oleh kemudahan bernapas, frekuensi
dan irama pernapasan normal,
mengeluarkan secret secara efektif,
dan mempunyai jalan napas yang
paten

INTERVENSI
Manajemen jalan napas
1. Kaji dan dokumentasikan
keefektifan pemberian
oksigen dan terapi lain
2. Kaji frekuensi,kedalamaan
dan upaya pernapasan.
3. Auskultasi bagian dada
anterior dan posterior untuk
mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan
adanya suara napas tambahan
4. Instruksikan kepada pasien
tentang batuk dan teknik

Status gizi : asupan makanan dan

cairan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
pada Ny. T selama 1x24jam pasien
diharapkan memperlihatkan status gizi
asupan makan dan cairan yang
adekuat dengan indicator massa tubuh
dan berat badan bertambah dalam
batas normal, pasien akan melaporkan
tingkat energy yang adekuat

Toleransi Aktivitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
kepada Ny.T selama 1x24 jam pasien
diharapkan menunjukkan toleransi
aktivitas yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut :
1. pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari dan tidak
cepat capek dan lemah
2. pasien tidak merasa lelah
ketika mengatur posisi
ditempat tidur,
3. pasien tidak gelisah karena
sesak yang dirasakannya.

nafas dalam untuk

memudahkan pengeluaran
secret
5. Kolaborasi dalam pemberian
terapi aerosol,nebulizer
ultrasonic dan perawatan
paru lainnya
Manajemen nutrisi
1. Memotivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
2. Ketahui makananan
kesukaan pasien
3. Tentukan kemampuan pasien
memernuhi kebutuhan
nutrisi
4. Timbang pasien pada interval
yang tepat
5. Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai jumlah kalori dan
jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
Manajemen Energi
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur
2. Ajarkan tentang
pengaturan aktivitas dan
teknik manajemen waktu
untuk mencegah
kelelahan
3. Anjurkan periode untuk
istirahat dan aktivitas
secara bergantian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl /
waktu
15-092015
22.00

00.00

No
Dx

Implementasi

Evaluasi

Mengatur posisi pasien dengan posisi

fowler

S : pasien
mengatakan masih
ada sesak,
O : pasien tampak
sulit dalam
mengeluarkan secret,
Pasien tampak susah
tidur .
TTV :

Melakukan observasi vital sign pada

pasien Tekanan darah : 130/80mmhg
P
:88 x/i
T
:37,4oc / axila
RR : 28x/i

Paraf

TD : 130/80mmhg
P
:88 x/i
T
:37,4oc / axila
RR : 28x/i
01.00

01.45

01.50

02.00

04.00

05.00
05.10
06.00

06.45
07.00

Mengontrol keefektifan dalam

pemberian oksigen , oksiegen masuk
sebanyak 5 liter
Memberikan obat oral,
Respon pasien : pasien tampak mual
dan berusaha mengeluarkan secret
sambil memberikan posisi fowler.
Mengajarkan pasien untuk melatih
napas dalam ,dengan cara
menganjurkan pasien menarik napas
dalam dimulai dari hitungan 1 3.
Dan pada hitungan ke 3 minta pasien
untuk batuk.
Mengontrol keadaan pasien dan
menganjurkan pasien untuk istirahat
kembali
Melakukan observasi vital sign pada
pasien.
T : 37,4 0 C
P : 88 x/m
RR : 28 x/m
TD : 130/80 mmHg
Menganjurkan pasien untuk melatih
batuk efektif.
Memandikan pasien
Menyajikan sarapan pagi 1 porsi
pada pasien sekaligus memotivasi
pasien untuk menghabiskan
makanannya. Dan menganjurkan
pasien untuk banyak minum air putih.
Menganjurkan pasien untuk
beristirahat kembali
Pulang ke asrama

A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan renpra