TUGAS SISTEM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

LAPORAN PELAYANAN BPJS KLINIK PRATAMA KODAM

IV/DIPONEGORO SEMARANG BULAN NOVEMBER 2016
Dosen Pengampu : Drs. Jamaludin AL.J.EF., Apt.

Disusun oleh :
1. Nur Rohmah

(135010982)

2. Sulistiyawati

(135011020)

3. Anita Susilowati

(135011022)

4. Nilam Eka Putri

(135011096)

Kelas : Ekstensi

FAKULTAS FARMASI
UNIVESITAS WAHID HASYIM
SEMARANG
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat,taufik ,hingga hidyah-Nya kepada kami,sehingga dapat menyelesaikan
tugas mata kuliah Sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat dengan judul
LAPORAN

PELAYAN

BPJS

KLINIK

PRATAMA

KODAM

IV/DIPONEGORO SEMARANG ini dengan baik, meskipun banyak

kekurangan didalamnya. Dan juga kami berterimaksih kepada Drs. Jamaludin
AL.J.EF., Apt. selaku dosen pengampu mata kuliah Sistem Jaminan Kesehatan
Masyarakat.
Semoga Makalah ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.
Sekiranya Makalah yang telah disusun ini dapat berguna

bagi kami sendiri

maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik serta saran
dari anda demi perbaikan laporan ini di masa yang akan datang.

Semarang, 21 Desember 2016

( Penulis)

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. Latar Belakang BPJS.................................................................................... 1
B. Rumusan Makalah ........................................................................................ 3
C. Tujuan Makalah ........................................................................................... 3
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................ 4
A. Pengertian BPJS ........................................................................................... 4
B. Dasar Hukum ............................................................................................... 4
C. Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan .............................................. 4
1.

Hak Peserta ............................................................................................... 4

2.

Kewajiban Peserta .................................................................................... 5

D. Manfaat Jaminan Kesehatan Masyarakat ..................................................... 5

E. Kelebihan dan Kekurangan BPJS ................................................................ 7
F.

Pembiayaan .................................................................................................. 7
1.

Pengertian ................................................................................................. 7

2.

Pembayar Iuran ......................................................................................... 8

3.

Pembayaran Iuran ..................................................................................... 8

4.

Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan ...................................................... 9

G.

Kepesertaan ............................................................................................ 10

1.

Pengertian ............................................................................................... 10

2.

Syarat pendaftaran .................................................................................. 12

iii

3.

Lokasi pendaftaran ................................................................................. 12

4.

Prosedur pendaftaran Peserta ................................................................. 12

5.

Hak dan kewajiban Peserta..................................................................... 12

6.

Masa berlaku kepesertaan....................................................................... 13

H.
I.

J.

Pertanggung Jawaban BPJS ................................................................... 13

Pelayanan ................................................................................................... 14

1.

Jenis Pelayanan ....................................................................................... 14

2.

Prosedur Pelayanan ................................................................................ 14

3.

Kompensasi Pelayanan ........................................................................... 15

4.

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan ..................................................... 15

Analisis Data Pelaporan BPJS Klinik Pratama .......................................... 15

BAB III PENUTUP .............................................................................................. 18

iv

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang BPJS

Peayanan publik merupakan tanggung jawab pemerintah dan
dilaksanakan oleh instansi pemerintah baik itu di pusat maupun di daerah,
dan dilingkungan Badan Usaha Milik Negara (BUMN). Pelayanan publik
berbentuk pelayanan barang publik maupun pelayanan jasa. Salah satu
bentuk pelayanan publik yang dilaksanakan oleh pemerinth adalah
pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat.
Kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga
negara berhak mendapatkan pelaayanan kesehatan termasuk masyarakat
miskin (Pasal 28H UUD 1945). Undang-Undang 36 tahun 2009
menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam
memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau. Sebaliknya,
setiap

orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program

jaminan kesehatan sosial.

Usaha untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas,
pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan
masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan
perorangan. Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah
dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang
kesehatan, diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT
Jamsostek (Persero) yang melayani antara lain pegawai negeri sipil,
penerima pensiun, veteran, dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin
dan tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan
Daerah (Jamkesda). Namun demikian, skema-skema tersebut masih

terbagi- bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit

terkendali. Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan UndangUndang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UndangUndang 40 tahun 2004 ini mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib
bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). UndangUndang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial Nasional
akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai
1 Januari 2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam
Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan
Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI),
Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan
Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional).
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk Undang-Undang untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial salah satunya pelayanan
kesehatan. Pelayanan kesehatan adalah subsistem pelayanan kesehatan
yang tujuan utamanya adalah pelayanan preventif (pencegahan) dan
promotif (peningkatan) dengan sasaran masyarakat (Notoatmodj0, 2011).
Bentuk pelayanan kesehatan dapat dibagi menjadi tiga yaitu
primer, sekunder, dan tersier. Pelayanan primer adalah pelayanan yang
lebih mengutamakan pelayanan yang bersifat dasar dan dilakukan bersama
masyarakat dan dimotori oleh dokter umum. Adapun contoh fasilitas
kesehatan yang termasuk dalam pelayanan primer adalah puskemas,
puskesmas keliling dan klinik. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang

menyelenggarakan

pelayanan

kesehatan

perorangan

yang

menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik. Sehingga sistem

BPJS yang akan diulas dalam makalah ini bertempat di Klinik Pratama
Kodam IV/Diponegoro Semarang.

B. Rumusan Makalah
1. Apa yang dimaksud dengan sistem BPJS?
2. Apa dasar hukum yang melandasi adanya BPJS ?
3. Apa saja hak dan kewajiban peserta BPJS?
4. Apakah keuntungan dan kerugian yang ditimbulkannya dengan
diadakannya BPJS terutama berdasarkan pengalaman Klinik Pratama?

C. Tujuan Makalah
1. Untuk memahami pengertian sistem BPJS
2. Untuk mengetahui dasar hukum yang melandasi adanya BPJS
3. Untuk mengetahui hak dan kewajiban peserta BPJS
4. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian yang ditimbulkan dengan
menerapkan sistem BPJS di Klinik Pratama.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian BPJS
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial (UU No 24 Tahun 2011). BPJS terdiri dari BPJS
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan
hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
kesehatan.
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar

peserta

memperoleh

manfaat

pemeliharaan

kesehatan

dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan

kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
B. Dasar Hukum
1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang
Sistem Jaminan Sosial Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012
Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang
Jaminan Kesehatan.
C. Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan
1. Hak Peserta
a) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh
pelayanan kesehatan;

b) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban

serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
c) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan
d) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan
atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
2. Kewajiban Peserta
a) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang
besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
b) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas
kesehatan tingkat I;
c) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan
oleh orang yang tidak berhak.
d) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
D. Manfaat Jaminan Kesehatan Masyarakat
Jaminan Kesehatan mempunyai manfaat yaitu berupa pelayanan
kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Paket manfaat yang diterima dalam program JKN ini adalah
komprehensive sesuai kebutuhan medis. Dengan demikian pelayanan yang
diberikan bersifat paripurna (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif)
tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya premi bagi peserta. Promotif dan
preventif yang diberikan dalam konteks upaya kesehatan perorangan
(personal care). Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi
pemberian pelayanan:

1. Penyuluhan kesehatan perorangan

Penyuluhan

ini

meliputi

paling

sedikit

penyuluhan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku

hidup bersih dan sehat.
2. Imunisasi dasar
Meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.
3. Keluarga berencana
Meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan
tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi
keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat
kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah.
4. Skrining kesehatan
Diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi
risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko
penyakit tertentu.

Manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif namun

masih ada yang dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid),
alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset). Sedangkan
yang tidak dijamin meliputi :
1. Tidak sesuai prosedur
2. Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
3. Pelayanan bertujuan kosmetik
4. General check up, pengobatan alternatif
5. Pengobatan

untuk

mendapatkan

keturunan,

Impotensi
6. Pelayanan Kesehatan Pada Saat Bencana

Pengobatan

7. Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan

Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.

E. Kelebihan dan Kekurangan BPJS

1. Kelebihan
a) Murah
b) Wajib
c) Tanpa Medical Check Up
d) Dijamin seumur hidup
e) Tanpa ada pengecualian
2. Kekurangan
a) Sistem Berjenjang
b) Harus sesuai domisili
c) Antri
d) Sulit mendapatkan kamar
e) Hanya berlaku di Indonesia
F. Pembiayaan
1. Pengertian
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan
secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk
program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang
Jaminan Kesehatan).
Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka olehBPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama

berdasarkanjumlah

memperhitungkan

jenis

dan

peserta

yang

jumlahpelayanan

terdaftar

tanpa

kesehatan

yang

diberikan.
Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut

Tarif INA-CBGsadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada FasilitasKesehatan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepadapengelompokan diagnosis penyakit.
2.

Pembayar Iuran
a) Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.
b) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh
Pemberi Kerja dan Pekerja.
c) Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan
Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
d) Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui
Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan
perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang
layak.

3.

Pembayaran Iuran
Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan
berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau
suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap
Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan
iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala
(paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh)
jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda
administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang
tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan

palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS

Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN
sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau
kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan
secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14
(empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau
kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran
Iuran bulan berikutnya.
Iuran premi kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan pekerja informal. Besaran iuran bagi pekerja bukan
penerima upah itu adalah Rp25.500 per bulan untuk layanan rawat
inap kelas III, Rp42.500 untuk kelas II dan Rp59.500 untuk kelas I.

4. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA
CBGs.
Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas
Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah
tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS
Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan
mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama
dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat
darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat
dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

10

BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang

tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat
setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
G. Kepesertaan
1. Pengertian
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
Iuran. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji,
upah, atau imbalan dalam bentuk lain.Pemberi Kerja adalah orang
perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang
mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang
mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau
imbalan dalam bentuk lainnya.
Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan
bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong
fakir miskin dan orang tidak mampu.
b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir
miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a)
Pegawai Negeri Sipil
b) Anggota TNI
c) Anggota Polri
d) Pejabat Negara
e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
f) Pegawai Swasta dan
g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan
huruf f yang menerima Upah.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya,
yaitu:

11

a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

b) Pekerja yang tidak termasuk angka 1 yang bukan
penerima Upah.
c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b,
termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan.
3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
a) Investor
b) Pemberi Kerja
c) Penerima Pensiun
d) Veteran
e) Perintis Kemerdekaan dan
f) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.

4) Penerima pensiun terdiri atas:

a) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun
b) Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan
hak pensiun
c) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun
d) Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, huruf c, dan
e) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima
pensiun sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai
dengan angka 4 yang mendapat hak pensiun.
f) Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau
belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua
puluh satu) tahun atau belum berusia 25

12

(duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan

pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga

mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

5) WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja
di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundangundangan tersendiri.

2. Syarat pendaftaran
a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
c. Pas foto berwarna 3 x 4
d. Fotokopi buku tabungan

3. Lokasi pendaftaran
Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.

4. Prosedur pendaftaran Peserta

a) Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada
BPJS Kesehatan.
b) Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat
mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
c) Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan
keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

5.

Hak dan kewajiban Peserta

Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak
mendapatkan a) identitas Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan
di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

13

Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan

berkewajiban untuk:
a) membayar iuran dan
b) melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan
dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah
domisili dan atau pindah kerja.

6.

Masa berlaku kepesertaan

a) Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang
bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.
b) Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran
atau meninggal dunia.
c) Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh
Peraturan BPJS.

H. Pertanggung Jawaban BPJS

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri
Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang
diberikan.

Asosiasi

Fasilitas

Kesehatan

ditetapkan

oleh

Menteri

Kesehatan.
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa
manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta
yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya,
dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh

14

BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan
tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya,
BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk
laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1
Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh
akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada
DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut
dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa
elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang
memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli
tahun berikutnya.

I. Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,
yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi
dan ambulans (manfaat non medis). Ambulanshanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus
memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan
medis. peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan dimanapun,
namun ketika kondisi pasien stabil maka pasien dipindahkan ke
pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS. Biaya yang

15

dikeluarkan akan diklaim oleh BPJS. Klinik Pratama termasuk jenis

pelayanan kesehatan primer memiliki tugas untuk memberikan
pelayanan dasar sesuai yang dibutuhkan pasien.

3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan
Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan
untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik
fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta
yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan
rekredensialing.

J. Analisis Data Pelaporan BPJS Klinik Pratama

Sistem yang digunakan pada Klinik Pratama adalah kapitasi. Kapitasi
adalah suatu sistem dimana fasilitas pelayanan kesehatan primer menerima
dana diawal sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar. Adapun rincian
laporannya sebagai berikut :
1. Laporan rincian penerimaan dan pengeluaran dana kapitasi dan nonkapitasi Bulan November
a. Penerimaan Kapitasi

: Rp. 33.835.500,

b. Bunga Bank

: Rp. 93.960,

c. Dana Investasi ( Non BPJS) : Rp. 98.000.000

d. Sisa saldo bulan oktober

: Rp. 50.000

16

2. Klinik Pratama KODAM IV/DIPONEGORO mempunyai total peserta

Non PBI yang berkunjung terdaftar BPJS bulan November 2016
adalah 728 .
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan poliklinik kesehatan
daerah militer KODAM IV/DIPONEGORO (Militer, PNS,Kel) bulan
November 2016: Paling banyak mengalami infeksi saluran nafas
bagian atas akut lainnya.
4. Data ketenagakerjaan Klinik Pratama KODAM IV/DIPONEGORO
yaitu :
a. Dokter umum : 2
b. Dokter Gigi

:1

5. Klaim obat Klinik Pratama yaitu berdasarkan resep dokter yang

diterima oleh pasien. Sedangkan pengadaan obat Klinik Pratama
ditangani oleh pihak dari pusat langsung. Adapun Laporan stock
opname Obat PPK1 Klinik Pratama KODAM IV/DIPONEGORO
bulan November 2016 yang paling banyak digunakan :
a. Lafihistin-Mebhidronbasa 50mg (Tablet)
b. Neuralged (Tablet)
c. Buscofiad 10mg (Tablet)
d. Glimepirid(Tablet)
e. Salep 2-4 (Pot)
f. OBH syr 100mg (Botol)
g. Metformin 500mg (Tablet)
h. Puralex Activated (Tablet)
i. Aximed Pediatric set (Pcs)
j. Voltadex gel 1% (Tube)
k. Betahistin (Tablet)
l. Antalgin(Tablet)
m. Borax 10% GOM (Botol)
n. Acyclovir 5% cr (Tube)
o. Vitamin B complek (Tablet)

17

p. BetamOpthal ED (Botol)
q. IsosorbidDinitrat 5mg (Tablet)
r. Parasetamol drop (botol)
s. Vitamin A 100000 UI (Kapsul)
t. Nipro 24 G ( Pcs)
u. Ottopain (Botol)
v. Zanicsyr (Botol)
w. Viopor M Tablet ( Kaplet)
x. MusinSusp 120ml (Botol)
y. Husmin (Tablet)
z. Interac (Tablet) dan masih banyak lagi.

18

BAB III
PENUTUP

BPJS merupakan suatu sistem dimana resiko kesehatan seseorang akan

ditanggung bersama. BPJS kesehatan merupakan salah satu upaya pemerintah
agar rakyat indonesia mendapatkan pelayanan kesehatan yang merata dan
memadai. Klinik pratama merupakan fasilitas kesehatan primer yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan yang dasar sesuai kebutuhan pasien. Adapun
sistem dana yang digunakan adalah kapitasi, dimana penerimaan dana kapitasi
yaitu sebesar Rp. Rp. 33.835.500,

19

LAMPIRAN

20

KARTU PERSEDIAAN OBAT KLINIK PRATAMA

21

LAPORAN DATA PENGUNJUNG DAN KUNJUNGAN PESERTA BPJS POLI

UMUM DAN POLI GIGI BULAN NOVEMBER 2016

22

LAMPIRAN RINCIAN DANA KAPITASI BPJS KLINIK PRATAMA

23

LAPORAN STOCK OPNAME OBAT PPK1 KLINIK PRATAMA BULAN

NOVEMBER 2016

24

LAPORAN OBAT STOCK OPNAME PPK1 KLINIK PRATAMA

25

26

27

28

29

30

LAPORAN JUMLAH PENGUNJUNG POLI UMUM DAN POLI GIGI BULAN

NOVEMBER 2016

31

32

33

LAPOAN PASIEN DAN RUJUKAN DARI KLINIK PRATAMA

34

DAFTAR PENYAKIT PASIEN BPJS KLINIK PRATAMA

35

36

37