CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

Clopidogrel dengan Aspirin pada Stroke Akut Ringan atau

Transient Ischemic Attack
Yongjun Wang, M.D., Yilong Wang, M.D., Ph.D., Xingquan Zhao, M.D., Ph.D.,
Liping Liu, M.D., Ph.D., David Wang, D.O., F.A.H.A., F.A.A.N.,
Chunxue Wang, M.D., Ph.D., Chen Wang, M.D., Hao Li, Ph.D.,
Xia Meng, M.D., Ph.D., Liying Cui, M.D., Ph.D., Jianping Jia, M.D., Ph.D.,
Qiang Dong, M.D., Ph.D., Anding Xu, M.D., Ph.D., Jinsheng Zeng, M.D., Ph.D.,
Yansheng Li, M.D., Ph.D., Zhimin Wang, M.D., Haiqin Xia, M.D.,
and S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., for the CHANCE Investigators*

PENDAHULUAN
Transient ischemic attack (TIA) dan stroke iskemik akut ringan umum dan
sering terjadi. Di Cina, ada sekitar 3 juta kasus stroke baru setiap tahun dan sekitar
30% adalah stroke iskemik ringan1,2. Insidensi TIAdi Cina sendiri belum
ditentukan, tetapi berdasarkan dari negara lain, insidensi TIA di Cina mungkin
terdapat lebih dari 2 juta per tahun3-5. Risiko stroke lain yang terjadi setelah TIA
atau stroke ringan termasuk tinggi, dengan sekitar 10 sampai 20% dari pasien
yang mengalami stroke dalam waktu 3 bulan setelah TIA tersebut; sebagian besar
stroke ini terjadi dalam 2 hari pertama5-8.
Peran terapi antiplatelet untuk pencegahan stroke sekunder telah ada dan
tidak dapat dipungkiri. Aspirin adalah satu-satunya agen antiplatelet yang telah
diteliti untuk fase akut stroke namun manfaat atau keuntungannya ringan9,10.
Aspirin dan clopidogrel secara sinergis menghambat agregasi platelet 11,12 dan
terapi kombinasi seperti ini dapat mengurangi risiko kejadian iskemik berulang
pada pasien dengan sindrom koroner akut13,14. Percobaan skala besar terapi
kombinasi clopidogrel dan aspirin terhadap pencegahan sekunder kejadian
iskemik pasca stroke belum menunjukkan manfaat atau keuntungan 15-17. Namun,
percobaan ini dipelajari di awal, risiko tinggi kejadian setelah stroke, termasuk
beberapa pasien dengan stroke berat, dan termasuk beberapa pasien dengan TIA.
Tiga uji coba skala kecil ini menunjukkan kecenderungan manfaat dari terapi
kombinasi dan keamanan minimal pada pasien dengan stroke ringan atau TIA18-20.
Kami (peneliti) mengadakan penelitian clopidogrel pada pasien risiko
tinggi dengan kecacatan/tidak aktifnya serebrovaskular akut/ Acute Nondisabling
Cerebrovascular Events (CHANCE) untuk menguji hipotesis bahwa 3 bulan
pengobatan dengan kombinasi clopidogrel dan aspirin akan mengurangi risiko
stroke berulang, dibandingkan dengan aspirin saja, yang mana penelitian ini
dilakukan di antara pasien dengan risiko tinggi akut TIA atau stroke iskemik
ringan.
METODE
PENGAWASAN PENELITIAN
Kami melakukan penelitian ini sesuai dengan protokol dan rencana
analisis statistik, yang tersedia dengan teks lengkap dalam artikel ini di
NEJM.org. Penelitian ini dirancang oleh tiga penulis dan diawasi oleh komite
eksekutif, yang memiliki akses data penuh. Pengumpulan data dan pengolahan
data dilakukan oleh staf di Tiantan Clinical Trial and Research Center for Stroke,
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

di mana tempat analisis data juga dilakukan. Salah satu penulis memiliki akses
penuh ke database independen untuk pertanyaan tentang analisis. Semua anggota
komite menulis berkontribusi dan menyetujui draf awal naskah ini, yang
disiapkan tanpa bantuan editorial profesional. Yang pertama dan terakhir penulis
membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Semua penulis
bertanggung jawab atas akurasi dan kelengkapan data dan keabsahan laporan
tersebut kepada protokol penelitian. Tidak ada perjanjian kerahasiaan antara
sponsor penelitian (Departemen Ilmu dan Teknologi dari Republik Rakyat Cina)
dengan para peneliti. Tidak ada iklan dukungan untuk penelitian ini.
Semua peserta atau kuasa mereka yang sah yang memiliki informed
consent tertulis. Protokol kesempatan/peluang telah disetujui oleh komite etik di
setiap pusat studi. Clopidogrel dan plasebo yang cocok dibeli dari Sanofi-Aventis,
yang tidak memiliki peran lain dalam penelitian ini.
POPULASI PENELITIAN
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi adalah yang memenuhi syarat
sebagai berikut: usia 40 tahun atau lebih; didiagnosis stroke iskemik ringan akut
atau TIA; dan kemampuan untuk memulai studi pengobatan dalam waktu 24 jam
setelah onset gejala, yang didefinisikan sebagai titik di mana pasien melaporkan
tidak lagi berada dalam kondisi normal. Stroke ringan akut didefinisikan dengan
skor 3 atau kurang pada The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS,
skor berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan defisit
yang lebih besar). TIA didefinisikan sebagai iskemia otak fokal dengan resolusi
gejala dalam waktu 24 jam setelah onset ditambah risiko stroke kekambuhan
sedang hingga tinggi (didefinisikan sebagai skor 4 pada saat pengacakan pada
ABCD,2 yang menilai risiko stroke atas dasar usia, tekanan darah, gejala klinis,
durasi TIA, dan ada tidaknya diabetes; skor berkisar 0-7, dengan tinggi skor
menunjukkan risiko jangka pendek yang lebih besar).
Semua pasien dengan kemungkinan gangguan klinis neurologis klinis
menjalani pemeriksaan computed tomography (CT) atau magnetic resonance
imaging (MRI) kepala. Pasien dieksklusikan jika memiliki salah satu dari berikut:
perdarahan; kondisi lain, seperti malformasi vaskular, tumor, abses, atau penyakit
noniskemik otak lainnya; gejala gamgguan sensorik (misalnya, mati rasa),
perubahan visual, atau pusing atau vertigo tanpa bukti infark akut pada awal CT
atau MRI kepala; skor lebih dari 2 pada Rankin scale yang dimodifikasi (skor
berkisar dari 0 [tidak ada gejala] sampai 6 [kematian]) sesaat sebelum terjadinya
stroke iskemik atau TIA, menunjukkan cacat sedang atau buruk pada awal; skor
NIHSS dari 4 atau lebih; indikasi yang jelas untuk terapi antikoagulan
(jantung/cardiac sebagai sumber embolus, seperti fibrilasi atrium atau prostetik
katup jantung) atau kontraindikasi untuk clopidogrel ataupun aspirin; riwayat
perdarahan intrakranial.
Persyaratan yang diantisipasi jangka panjang: obat antiplatelet lain yang
tidak diteliti atau obat antiinflamasi nonsteroidal yang mempengaruhi fungsi
trombosit; terapi heparin atau terapi antikoagulan oral dalam waktu 10 hari
sebelum penelitian; perdarahan gastrointestinal atau operasi besar dalam 3 bulan
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

sebelumnya; direncanakan atau kemungkinan revaskularisasi (angioplasti atau

apapun vaskular operasi) dalam waktu 3 bulan setelah screening (jika secara klinis
menunjukkan, pencitraan pembuluh darah itu harus dilakukan sebelum penelitian,
bila memungkinkan); direncanakan pembedahan atau pengobatan intervensi yang
membutuhkan penghentian obat yang diteliti; TIA atau stroke ringan disebabkan
oleh angiografi atau operasi; atau kondisi hidup bersama penyakit non
kardiovaskuler yang parah, dengan harapan kehidupan kurang dari 3 bulan; wanita
usia subur yang tidak diketahui menggunakan kontrasepsi atau tidak dan tidak
memiliki bukti tes kehamilan negatif dan pasien yang menerima obat diteliti
lainnya atau perangkat yang juga dikecualikan (lihat Tabel S1 di Lampiran
Tambahan, tersedia di NEJM.org). Tidak ada pasien yang dilibatkan dalam
penelitian ini diobati dengan trombolisis sekitar waktu penelitian.
DESAIN PENELITIAN
Peluang yang dipilih adalah acak, double-blind, uji klinis terkontrol
plasebo dilakukan pada 114 pusat klinis di Cina; rincian dari dasar pemikiran
untuk penelitian dan desain telah dijelaskan sebelumnya 21. Pasien yang memenuhi
kriteria dan dipilih secara acak digunakan salah satu dari dua kelompok perlakuan
dengan penggunaan double-blind. Penyidikan adalah sistem otomatis yang
secara nomor acak sesuai dengan kit obat yang disimpan di lokasi penelitian, dan
obat dalam kit diberikan kepada pasien.
Kedua kelompok menerima aspirin label terbukapada hari 1 (dengan dosis
berkisar 75-300 mg, sesuai kebijaksanaan dokter yang merawat). Pasien acak
menerima clopidogrel-aspirin dosis muatan 300 mg clopidogrel pada hari 1,
diikuti dengan dosis 75 mg per hari hari 2 sampai 90, aspirin dengan dosis 75 mg
per hari pada hari-hari 2 sampai 21, dan plasebo aspirin pada hari 22 sampai
90.Pasien secara acak dimasukkan ke dalam kelompok aspirin menerima plasebo
versi clopidogrel pada hari 1 sampai 90 dan aspirin dengan dosis 75 mg per hari
pada hari-hari 2 melalui 90. Pengacakan dikelompokkan berdasarkan pusat klinis
dan interval antara onset gejala dan pendaftaran (<12 jam vs 12 sampai 24 jam).
Tujuan utamanya adalah untuk menilai efek dari dua rejimen pengobatan pada
kejadian stroke pada 90 hari pertama setelah stroke ringan akut atau berisiko
tinggi TIA.

HASIL PENELITIAN
Hasil efikasi primer adalah stroke baru (iskemik atau hemoragik) pada 90
hari. Stroke iskemik didefinisikan sebagai infark fokal akut otak atau retina
dengan salah satu dari berikut ini: tiba-tiba defisit neurologis fokal baru, dengan
bukti klinis atau pencitraan infark berlangsung 24 jam atau lebih, bukan
disebabkan penyebab nonischemic (yaitu, tidak terkait dengan otak infeksi,
trauma, tumor, kejang, penyakit metabolik yang parah, atau penyakit neurologis
degeneratif); defisit neurologis fokal baru berlangsung selama kurang dari 24 jam,
bukan disebabkan oleh non iskemik menyebabkan tapi disertai bukti
neuroimaging infark otak baru; atau cepat memburuk dari ada defisit neurologis
fokal yang berlangsung lebih dari 24 jam, bukan disebabkan oleh non iskemik
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

Penyebab, disertai dengan perubahan iskemik baru MRI atau CT otak dan jelas
berbeda dari indeks acara iskemik. Stroke hemoragik adalah didefinisikan sebagai
ekstravasasi akut dari darah ke dalam parenkim otak atau ruang subarachnoid
dengan gejala neurologis terkait. stroke berulang itu dianggap menonaktifkan jika
skor pada skala Rankin yang dimodifikasi adalah 2 atau lebih.
Hasil keselamatan utama adalah moderat sampai berat acara perdarahan,
menurut Global Pemanfaatan Streptokinase dan Tissue Plasminogen Activator
untuk Arteri Koroner Occluded (GUSTO) definisi. 22 Perdarahan parah adalah
didefinisikan sebagai perdarahan fatal atau intracranial atau perdarahan lain yang
menyebabkan hemodinamik kompromi yang diperlukan darah atau cairan
pengganti, dukungan inotropik, atau intervensi bedah. Perdarahan Moderat
didefinisikan sebagai perdarahan yang diperlukan transfusi darah tapi tidak
menyebabkan hemodinamik kompromi yang memerlukan intervensi. 22 Hasil
efikasi sekunder Key termasuk acara baru klinis vaskular (stroke iskemik, stroke
hemoragik, infark miokard, atau kematian vaskular), dianalisis sebagai hasil
komposit dan juga hasil sebagai individu. Kematian pembuluh darah adalah
didefinisikan sebagai kematian akibat stroke (iskemik atau hemoragik),
perdarahan sistemik, infark miokard, gagal jantung kongestif, emboli paru,
kematian mendadak, atau aritmia. Khasiat Hasil juga dianalisis menurut
subkelompok ditentukan. Semua dilaporkan efikasi dan keamanan hasil yang
dikonfirmasi oleh panitia ajudikasi sentral yang menyadari tugas studi-kelompok.
Para anggota komite diklasifikasikan ischemic- subtipe stroke yang
berdasarkan studi diagnostik yang tersedia. Sebuah data dan pemantauan
keamanan papan yang anggotanya dipilih oleh sponsor itu untuk memastikan
keselamatan pasien selama penelitian, dengan penilaian periodik yang telah
ditentukan keselamatan dan aturan berhenti.
ANALISIS STATISTIK
Kami menghitung bahwa sampel 5100 pasien akan memberikan daya 90%
untuk mendeteksi risiko relatif pengurangan 22% pada kelompok clopidogrelaspirin, dengan tipe yang Error dua sisi dari 0,05, dengan asumsi tingkat kejadian
dari 14% pada kelompok aspirin dan Tingkat 5% keseluruhan penarikan
(didefinisikan sebagai obat ketidakpatuhan). 21 Tidak ada pasien menarik diri
antara waktu pengacakan dan administrasi dosis pertama obat studi; semua
analisis yang berdasarkan populasi pasien yang mengalami pengacakan. Kami
membandingkan baseline karakteristik pasien dalam dua studi kelompok. Proporsi
digunakan untuk kategoris variabel, dan median dengan range interkuartil
digunakan untuk variabel kontinyu. Waktu untuk pengacakan dihitung sebagai
rata-rata kelompok. Perbedaan antara kelompok belajar di tingkat stroke (iskemik
atau hemoragik) selama periode follow-up 90 hari dinilai dengan penggunaan dari
Cox proportional hazard model dengan pooled pusat studi (20 pasien) sebagai
efek acak. Rasio hazard dengan interval kepercayaan 95% dilaporkan. Ketika ada
beberapa peristiwa jenis yang sama, waktu untuk acara pertama adalah digunakan
dalam model. Data dari pasien yang memiliki ada kegiatan selama penelitian
disensor pada waktu pemutusan studi atau kematian. Kami menggunakan ini
Pendekatan untuk memaksimalkan informasi tergantung waktu dalam persidangan
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

tetap menjaga kemudahan interpretasi risiko. Untuk setiap model, asumsi

proporsional-bahaya dinilai dengan menguji interaksi antara perlakuan dan waktu.
Selain itu, kami menilai apakah efek pengobatan berbeda dalam subkelompok
prespecified tertentu dengan menguji efek pengobatan-by-subkelompok interaksi
dengan menggunakan Cox model. Semua tes dua sisi, dan nilai P 0,05 adalah
dianggap menunjukkan signifikansi statistik. Semua analisa statistik dilakukan
dengan penggunaan perangkat lunak SAS, versi 9.0 (SAS Institute).
HASIL
PASIEN STUDI DAN TINDAK LANJUT
Antara Oktober 2009 dan Juli 2012, total 41.561 pasien dengan stroke atau
TIA yang diputar di 114 situs klinis; 5170 pasien yang terdaftar, dengan 2584
secara acak ditugaskan untuk kelompok clopidogrel-aspirin dan 2586 untuk
kelompok aspirin. yang paling alasan umum untuk pengecualian tertunda
presentasi (26,4% dari pasien yang diskrining); moderat atau stroke berat (10,4%);
erdarahan intrakranial (7,0%); berisiko rendah TIA, didefinisikan sebagai skor <4
pada ABCD 2 (6,5%); atau kontraindikasi terhadap clopidogrel atau aspirin
(6,0%) (Gambar. S3 dalam Lampiran Tambahan). Kedua kelompok yang baik
skor mengenai karakteristik dasar (Tabel 1). Usia rata-rata adalah 62 tahun, dan
33,8% dari pasien adalah perempuan. Sebanyak 65,7% dari pasien memiliki
riwayat hipertensi, 21,1% memiliki diabetes, dan 43,0% yang saat ini atau mantan
perokok. Waktu rata-rata dari terjadinya kualifikasi stroke ringan atau TIA untuk
pengacakan adalah 13 jam. Acara indeks TIA di 1445 pasien (27,9%). Sebanyak
36 pasien (0,7%) - 20 pada kelompok clopidogrel-aspirin dan 16 pada kelompok
aspirin - hilang untuk menindaklanjuti; 165 pasien (6,4%) pada kelompok
clopidogrel-aspirin dan 146 (5,6%) di aspirin Kelompok menghentikan obat studi
sebelum akhir studi (Gambar. S3 dalam Lampiran Tambahan).
PRIMARY HASILNYA
Stroke terjadi pada 212 pasien (8,2%) di kelompok clopidogrel-aspirin,
dibandingkan dengan 303 pasien (11,7%) pada kelompok aspirin (rasio hazard,
0,68, 95% confidence interval [CI], 0.57 untuk 0.81; P <0,001) (Tabel 2 dan
Gambar. 1). Fatal atau menonaktifkan stroke yang terjadi pada 135 pasien (5,2%)
di kelompok clopidogrel-aspirin dan 177 (6,8%) pada kelompok aspirin (rasio
hazard, 0,75, 95% CI, 0,60-0,94; P =0.01). Stroke iskemik terjadi pada 204 pasien
(7,9%) di clopidogrel-aspirin kelompok dan di 295 (11,4%) pada kelompok
aspirin (rasio hazard, 0,67, 95% CI, 0,56-0,81, P <0,001). Stroke hemoragik
terjadi pada 8 pasien di masing-masing dari dua kelompok belajar (0,3% dari
setiap kelompok).
KUNCI SEKUNDER DAN LAIN KEBERHASILAN MENCAPAI
Hasil komposit kejadian vaskular terjadi pada 216 pasien (8,4%) pada
kelompok clopidogrel-aspirin, dibandingkan dengan 307 pasien (11,9%) pada
kelompok aspirin (rasio hazard, 0,69;95% CI, 0,58-0,82; P <0,001) (Tabel 2, dan
Gambar.S4 dalam Lampiran Tambahan). kematian dari sebab apapun terjadi pada
0,4% pasien di masing-masing kelompok. Kematian pembuluh darah (termasuk
kematian dari stroke hemoragik) terjadi pada 6 pasien (0,2%) pada kelompok
clopidogrel-aspirin dan 5 (0,2%) pada kelompok aspirin. TIA terjadi pada 39
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

pasien (1,5%) pada kelompok clopidogrel-aspirin dan di 47 (1,8%) pada

kelompok aspirin (P=0.36).
BLEEDING ACARA
Sedang atau berat perdarahan, seperti yang didefinisikan oleh berarti
kriteria GUSTO, terjadi pada tujuh pasien (0,3%) pada kelompok clopidogrelaspirin dan dalam delapan (0,3%) pada kelompok aspirin (P=0.73) (Tabel 2).
Tingkat setiap peristiwa perdarahan adalah 2,3% pada kelompok clopidogrelaspirin sebagai com-dikupas dengan 1,6% pada kelompok aspirin (hazard rasio,
1.41; 95% CI, 0,95-2,10; P=0,09) (Tabel 2).
subkelompok
Penurunan tingkat stroke dan dikombinasikan kejadian vaskular sekunder
dengan clopidogrel dan aspirin adalah konsisten di semua subkelompok utama
(Gbr. 2, dan Gambar. S5 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada interaksi yang
signifikan di salah satu sub kelompok yang telah ditetapkan 11 (P> 0.10 untuk
semua perbandingan).

N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

KESELAMATAN
Efek samping terjadi dalam proporsi yang sama pasien pada kedua
kelompok 5,8% dalam clopidogrel-aspirin kelompok dan 5,0% pada kelompok
aspirin). Proporsi pasien dengan efek samping yang serius juga serupa (1,0% dan
0,8% di clopidogrel-aspirin dan aspirin kelompok, masing-masing) (Tabel S4
dalam Lampiran Tambahan).
DISKUSI
Hasil uji coba kami berbeda dari uji coba lain dari terapi kombinasi
dengan clopidogrel dan aspirin setelah iskemik serebral peristiwa. 7,8,17 Satu
penjelasan yang mungkin adalah bahwa, tidak seperti uji coba sebelumnya,
percobaan kami menargetkan populasi yang berisiko sangat tinggi untuk iskemia
berulang dan beresiko rendah untuk perdarahan.
Percobaan sebelumnya termasuk pasien dengan stroke yang lebih parah
dari percobaan kami lakukan, dan mereka tidak mendaftarkan pasien dalam jam
N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

pertama setelah indeks stroke ringan atau TIA, di mana risiko iskemia berulang
sangat tinggi. Ini mungkin menjelaskan mengapa uji coba lain tidak menunjukkan
pengurangan risiko kejadian iskemik tetapi tidak menunjukkan peningkatan risiko
perdarahan. Dalam penelitian kami, kurva untuk kelangsungan hidup bebas Stroke
yang sangat curam di beberapa pertama hari, di mana kurva mewakili kelompok
perlakuan berbeda secara dramatis. Selanjutnya, tingkat stroke adalah serupa. Ini
menunjukkan bahwa persyaratan untuk pengacakan dalam waktu 24 jam setelah
timbulnya gejala, dengan hampir setengah pasien yang terdaftar dalam waktu 12
jam (dan diperlakukan tak lama kemudian), sangat penting. Meskipun kita tidak
melihat perbedaan relatif pada hasil efikasi antara pasien secara acak ditugaskan
untuk studi kelompok dalam waktu 12 jam dan mereka ditugaskan setelah interval
yang lebih panjang, angka kejadian absolut yang lebih tinggi di antara orangorang yang terdaftar dalam 12 jam. Dalam praktek klinis, pengobatan dengan
clopidogrel dan aspirin sesegera mungkin setelah onset gejala kemungkinan akan
menghasilkan manfaat mutlak terbesar, karena acara iskemik Tarif tertinggi di jam
awal setelah gejala muncul. Percobaan kami dilakukan sepenuhnya di Cina,
sebuah negara dengan sekitar 150 sampai 250 kematian stroke per 100.000 orang
per tahun, yang lima kali lebih tinggi tingkat dalam Amerika Serikat. 23 Meskipun
alat diagnostik dan terapi yang umum digunakan di Amerika Serikat dan Eropa
tersedia di sebagian besar rumah sakit di China, beberapa pasien tidak mampu
tingkat peduli. 24,25
Praktek pencegahan sekunder juga kurang ketat di Cina, di mana tingkat
pengobatan hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia rendah, seperti yang
ditunjukkan pada populasi penelitian kami (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).
Selain itu, distribusi stroke subtipe di China berbeda dengan lebih negara-negara
maju; Cina memiliki insiden yang lebih tinggi dari besar-arteri aterosklerosis
intrakranial25 dan prevalensi yang lebih tinggi dari polimorfisme genetik yang
mempengaruhi metabolisme clopidogrel.26

N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

The trombosit Berorientasi Penghambatan di New TIA dan Stroke Iskemik

Kecil (POINT) trial (ClinicalTrials.gov number, NCT00991029), disponsori oleh
National Institutes of Health, yang mirip dengan percobaan kami, sekarang
mendaftarkan pasien di lokasi terutama di Amerika Serikat.27 The POINT
persidangan menilai loading yang lebih tinggi dosis clopidogrel (600 mg) dan
sempit window time (pengobatan dalam waktu 12 jam setelah onset gejala)
daripada yang digunakan dalam penelitian kami. Beberapa kondisi klinis yang
umum meniru TIA, termasuk kejang, migrain, perifer vertigo, sinkop, dan
kecemasan.28 untuk meminimalkan risiko mendaftarkan pasien dengan meniru
TIA, kita tidak termasuk semua pasien dengan sensorik terisolasi gejala,
perubahan visual terisolasi, atau terisolasi pusing atau vertigo tanpa bukti akut
infark pada awal CT atau MRI kepala. Selain itu, pendaftaran pasien dengan TIA
terbatas pada mereka dengan ABCD tinggi 2. Rata (4) untuk meningkatkan
kemungkinan bahwa mantra Were karena TIA benar dan untuk memastikan bahwa
kami mendaftarkan pasien yang berisiko tinggi untuk kejadian iskemik
berikutnya.29 Risiko stroke berikutnya dalam persidangan adalah tinggi untuk ini
populasi pasien, menunjukkan bahwa strategi kami berhasil. Temuan kami
mungkin tidak berlaku untuk populasi lain pasien dengan iskemik peristiwa.

N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013

CLOPIDOGREL WITH ASPIRIN IN STROKE OR TIA

Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa di antara pasien

dengan risiko tinggi TIA atau iskemik minor Stroke yang awalnya terlihat dalam
waktu 24 jam setelah onset gejala, pengobatan dengan clopidogrel ditambah
aspirin selama 21 hari, diikuti dengan clopidogrel sendiri untuk total 90 hari, lebih
unggul aspirin sendiri dalam mengurangi risiko stroke berikutnya peristiwa.
Kombinasi clopidogrel dengan aspirin tidak mengakibatkan kejadian yang lebih
hemoragik di populasi pasien ini daripada aspirin saja.

N ENGL J MED 369 ;1 NEJM.ORG JULY 4, 2013