PELAYANAN IMUNISASI TT

No.Dokumen
DAFTAR
TILIK

No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

: PKM.BGS/DT/PKM/042
: 00
: 17/3/2016
: 1/1

Ruangan

:......

Nama Petugas

:..

Tanggal Pelaksanaan : .
Uraian Tugas
1

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Apakah Petugas melihat kartu imunisasi untuk menentukan status

imunisasi pada buku KIA (ibu hamil) dan Kartu TT (Calon pengantin
perempuan) ?

Apakah Petugas mencatat pada catatan medik, register pelayanan

imunisasi, simpus dan Pcare ?

Apakah

Petugas

memberi

penyuluhan

tindakan

yang

akan

dilakukan,penjelasan mengenai imunisasi (manfaat dan jadwal lebih

lanjut) ?
4

Apakah Petugas mengambil vaksin TT 0,5 ml (memasukkan ke spuit

auto disposable) ?

Apakah Petugas menyimpan kembali vial vaksin TT yang sudah dibuka

ke dalam vaccine carrier ?

Apakah Petugas menentukan tempat penyuntikan pada lengan kanan/kiri

atas (insertion musculus deltoideus) ?

Apakah Petugas melakukan desinfektan dengan kapas alcohol ?

Apakah Petugas melakukan penyuntikan secara intramuskuler (IM)

vaksin TT pada lengan kanan/kiri atas ?

Apakah Petugas mengusap dengan kapas pada bekas suntikan ?

10 Apakah Petugas membuang sampah dan spuit pada tempatnya ?

11 Apakah Petugas mempersilahkan ibu bayi untuk menunggu + 10 menit
setelah penyuntikan ?
12 Apakah Petugas memantau kemungkinan terjadi KIPI ?
13 Apakah Petugas menjelaskan kapan waktu kunjungan ulang ?
1. Apakah Petugas mempersilahkan calon pengantin ke Ruang Pendaftaran
untuk keperluan administrasi ?
TOTAL

DAFTAR TILIK PELAYANAN IMUNISASI TT

Tingkat Kepatuhan =

x 100

Petugas Pelaksana,

=
(

DAFTAR TILIK PELAYANAN IMUNISASI TT