PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK

No.Dokumen
DAFTAR
TILIK

No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

: PKM.BGS/DT/PKM/042
: 00
: 17/3/2016
: 1/1

Ruangan

:......

Nama Petugas

:..

Tanggal Pelaksanaan : .
Uraian Tugas
1

Apakah Petugas melihat kartu imunisasi untuk menentukan status

imunisasi ?

Apakah Petugas mencatat pada catatan medik, register pelayanan

imunisasi, simpus dan Pcare ?

Apakah Petugas melarutkan Vaksin campak dengan mencampur vaksin

kering dan pelarutnya ?

Apakah Petugas mengambil Vaksin Campak yang sudah dilarutkan 0,5

ml ke ADS ?

Apakah Petugas menyimpan kembali vial vaksin DPT-HB-Hib yang

sudah dibuka ke dalam vaccine carrier ?

Apakah Petugas mengatur posisi bayi yaitu posisi miring di atas tempat
tidur atau diatas pangkuan ibu ?

Apakah Petugas menentukan tempat penyuntikan pada lengan kiri atas ?

Apakah Petugas melakukan desinfektan dengan kapas alcohol ?

Apakah Petugas melakukan penyuntikan secara subcutan (sudut 45o)

vaksin campak 0,5 mL ?

10 Apakah Petugas mengusap dengan kapas alkohol pada bekas suntikan ?

11 Apakah Petugas membuang sampah pada tempatnya ?
12 Apakah Petugas menjelaskan reaksi yang mungkin muncul setelah
penyuntikan ?
13 Petugas mempersilahkan ibu bayi untuk menunggu + 10 menit setelah
penyuntikan ?
14 Apakah Petugas memantau kemungkinan terjadi KIPI ?
15 Apakah Petugas menyerahkan resep kepada ibu bayi ?
1. Apakah Petugas mempersilahkan ibu ke ruang farmasi setelah 10 menit
untuk mengambil obat ?
TOTAL
DAFTAR TILIK PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Tingkat Kepatuhan =

x 100

Petugas Pelaksana

=
(

DAFTAR TILIK PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK