LAPORAN KASUS

ULKUS DIABETIKUM

Pembimbing :
dr. Daniel Ardian Soeselo, Sp.B
Disusun oleh :
Ivon Setiawan
Jesse Lesmana
Yenni Putra

2014.061.022
2014.061.024
2014.061.026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIKA ATMA JAYA
RUMAH SAKIT ATMA JAYA
PERIODE 4 JULI 17 SEPTEMBER 2016
BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama
Usia
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
Pendidikan
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
No rekam medis
Tanggal masuk

: Tn. C
: 51 tahun
: Laki-laki
: Indonesia
: Jelambar IV No. 68
: SD
: Menikah
: Pedagang
: Islam
: 282338
: 14 Juli 2016

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Terdapat luka pada bokong kanan
Keluhan Tambahan
Nyeri pada area bekas operasi pemasangan ORIF 5 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada bokong kanan sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya luka berbentuk bisul berukuran sebesar kelereng yang semakin lama membesar.
Luka juga disertai rasa nyeri dan sering bernanah. Pasien belum mendapatkan pengobatan
apapun, dan hanya dibersihkan dengan air mengalir saja. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
area bekas operasi pemasangan ORIF 5 bulan SMRS sehingga pasien sulit untuk berdiri dan
berjalan. Keluhan lainnya seperti demam, mual, muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat TB paru sejak tahun 2010. Pasien sudah menyelesaikan
pengobatan OAT kategori I pada tahun 2010. Pada tahun 2014 pasien dinyatakan TB
paru kasus kambuh dan sudah menjalani terapi OAT kategori II dengan lengkap.

Pasien memiliki riwayat operasi pemasangan ORIF cruris dextra pada Februari 2016

karena fraktur tibia.

Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2 yang diketahui Februari 2016. Pasien
tidak rutin berobat. Terkadang pasien mengkonsumsi metformin 3x500 mg per oral

dari poli Penyakit Dalam.

Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, asma, penyakit jantung, kelainan darah

disangkal.
Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat trauma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (14 Juli 2016)

Keadaan umum
Kesadaran

Tanda-tanda vital
:
o Tekanan darah : 100/70 mmHg
o Nadi
: 84x/menit
o Laju napas
: 20x/menit
o Suhu
: 36,5 oC
Status antropometrik
:
o BB
: 69 kg
o TB
166 cm
o IMT
: 25,04 kg/m2 (obesitas derajat I)
o Berat badan ideal
: 59,4 kg
Kepala
: normocephali, deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, reflek pupil+/+,
pupil isokor (diameter 3mm/3mm)
Hidung
: septum di tengah, sekret (-)
Mulut
: mukosa oral basah
Leher
: trakea di tengah , pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
:
o Paru
- Inspeksi : gerakan dada kiri dan kanan tampak simetris, retraksi (-)
- Palpasi : gerakan napas teraba simetris
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/o Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus cordis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistra
- Perkusi : kardiomegali (-)
- Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

: tampak sakit sedang

: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
Punggung
Genitalia
Bokong
Ekstremitas

:
: tampak cembung
: bising usus (+) 5- 6kali / menit
: supel, nyeri tekan (-), tes undulasi (-)
: timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)
: nyeri ketok CVA -/: rash (-)
: terdapat ulkus pada bokong kanan
: akral hangat, CRT <2detik, edema -/-/-/-, simetris dan
deformitas (-), terdapat bekas luka operasi pada tungkai kanan
bawah

Status lokalis
:
o A/r gluteus dextra terdapat ulkus dengan ukuran 6 cm x 3,5 cm dengan:
Inspeksi
: dasar otot, tepi tidak rata, perdarahan aktif (-), pus (+),
edema lokal (+), hiperemis (+)
Palpasi
: nyeri tekan (+), teraba hangat (-)
Perkusi
: Auskultasi
:o A/r cruris dextra terdapat bekas luka operasi dengan ukuran 10 cm x 0,5 cm
dengan:
Inspeksi

: tampak kering, hiperpigmentasi, tepi tidak rata,

hiperemis (-), edema (-), pus (-), perdarahan aktif (-)

Palpasi
: nyeri tekan (-), teraba hangat (-)
Perkusi
:Auskultasi
:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (14 Juli 2016)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
LED

10,7 g/dL
31 %
5.500 /L
230.000 /L
53 mm/jam

14 -18 g/dL
40 54 %
4.000 10.000/L
140.000-400.000 /L
<10 mm/jam

Hitung Jenis
Basofil

0-1%

Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

2
5
50
36
7

1-4%
3-5%
45-70%
20-40%
2-10%

Hematologi
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
Waktu protrombin
APTT

2 menit
4 menit
16,7 detik
25,3 detik

1-3 menit
3-6 menit
10.8 14.4 detik
24 36
detik

Kimia Darah
Albumin
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine
Glukosa sewaktu

2,75 g/dL
16 U/l
12 U/l
36 mg/dL
1,7 mg/dL
145 mg/dL

3.5 4.8 g/dL

< 37 U/l
< 40 U/l
20-40 mg/dL
0,7-1,5 mg/dL
60-140 mg/dL

Xray thorax (14 Juli 2016)

Gambaran TB paru lama, suspek aktif.
Tidak tampak kardiomegali

EKG (14 Juli 2016)

Sinus rhythm

DIAGNOSIS
Laki-laki, 51 tahun dengan:
Ulkus diabetikum a/r gluteus dextra
Post ORIF cruris dextra a/i fraktur tibia POD 5 bulan
Anemia suspek defisiensi besi
Hipoalbuminemia
Diabetes mellitus tipe 2
TB paru lama kasus kambuh

DIAGNOSA BANDING

 Ulkus decubitus
Aterosklerosis
Insufisiensi vena kronik
TATALAKSANA
Pro debridement dan hecting ulkus diabetikum a/r gluteus dextra
Terapi preoperatif:
-

IVFD RL 30 tpm 2 jam pre-operasi

Pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
Cefazolin 3 x 1 g IV
Paracetamol 3 x 1 g PO
Metformin 3 x 500 mg PO
Konsul TS Anestesi
Konsul TS Penyakit Dalam