:

Nama Pasien

Umur

: ... Tahun / Bulan / Hari

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi
......................................................

Aktivitas Pelayanan

Tgl/Jam MRS
.......................................

Petugas

Hari Rawat 1
Hari Sakit: .

Tgl/Jam keluar
...........................................
Hari Rawat 2
Hari Sakit: .

Ruang Rawat
Diagnosis:
a
Penyakit Utama :
Appendisitis
b
Penyakit Penyerta :
1

Komplikasi

Gejala dan tanda

1
Nyeri perut kanan bawah
2
mual
3
muntah
4
nyeri tekan mc Burney
5
obturator sign
6
rovsing sign
7
dyspepsi
8
psoas sign

c
1
2
3

o
o
o
o
o
o
o

RT : nyeri tekan pkl 10-11

Visite Dokter
1
DPJP
2
......................................
Konsultasi

Aktivitas Pelayanan
1
2

Petugas

Anestesi
......................................

Hari Rawat 1
Hari Sakit: .
o

Pemeriksaan Lab
1
DL

Hari Rawat 2
Hari Sakit: .
o

o
Hasil :

FH
Hasil:

Urinalisa
Hasil:

Jika diperlukan
1
RFT
Hasil:
2

LFT
Hasil:

SE
Hasil:

PPT
Hasil:

Pemeriksaan Radiologi
Jika usia > 40 th
1
Foto Thorax
Hasil
2

EKG
Hasil

Jika diperlukan
1
USG

Tindakan
1
Infus
2
Injeksi
3
Pasang cateter (bila perlu)
4
Rawat luka
Jika diperlukan
1
Aff drain

Rangkaian Operasi
1 Pre Operasi
2 Pemberian tanda (marker)
3 Informed consent
4 antibiotik profilaksis 1 jam sebelum insisi

o
o

o
o
o

Aktivitas Pelayanan
1

Petugas

Hari Rawat 1
Hari Sakit: .

Premedikasi
- Valium 5 - 10 mg/Kg BB
- Retidin 50 - 100 mg/KG BB

o
o
o

- Medazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB

Hari Rawat 2
Hari Sakit: .

Anestesi
General Anastesi
o

- Provofol 100 - 200 mg/ Kg BB atau

- Valium 5 - 10 mg /Kg BB atau

- Ketamin 100 mg/Kg BB
3

Durante Operasi
- Iso flurane 40 cc/Jam atau
- Sevoflurane 30 cc/Jam atau

Operasi (metode dan alat kes)

- Monofilamen Non Absorbable No. 2/0

- Multifilamen Absorbable No. 0

- silk 2.0
-plain catgut 2.0
Appendiktomi

o
o
o
o

Penggunaan alat khusus

- cauter

Post Op
o

Observasi di Recovery Room

Jasa pelayanan
- dokter Operator
- dokter anestesi
- Tim Kamar Operasi

Obat-obatan
1
RL
2
cefuroxime
dewasa 3 X 750 mg
anak (bergantung berat badan)
3
ranitidin 2 x 1
4
antrain/ketorolac 3x1
5
bila pada kasus dg perforasi
Metronidazole 3x 500 mg
Nutrisi :

.
.
.

o
o

o
o

o
o
o

Aktivitas Pelayanan
1
makan lunak
2
makan biasa
Pendidikan/ Rencana Pemulangan:
1
kontrol
2

Petugas

Hari Rawat 1
Hari Sakit: .
o

Hari Rawat 2
Hari Sakit: .
o

Hasil (Outcome):
1
nyeri berkurang
2
tanda infeksi (-)
3
luka operasi baik
4

Varians:
..
Nama DPJP
..
Nama Perawat (Tim)
..
Nama Pelaksana Verifikasi
..

Diagnosa Akhir
Utama
Penyerta

Komplikasi

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o
Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o
Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o
Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CLINICAL PATHWAYS APPENDISITIS

SMF BEDAH
NOMOR REKAM MEDIS :

Tgl/Jam keluar
...........................................
Hari Rawat 3
Hari Sakit: .

Berat Badan

: ........ kg

Tinggi Badan

: ........ cm

Rencana Rawat

: 5 hari

Lama Rawat

Hari Rawat 4
Hari Sakit: .

Kelas

Hari Rawat 5
Hari Sakit:

Tarif/hr (Rp)

Hari Rawat 6
Hari Sakit:

Hari Rawat 7
Hari Sakit:

Hari Rawat 3
Hari Sakit: .
o

Hari Rawat 4
Hari Sakit: .

o
o

Hari Rawat 5
Hari Sakit:

o
o
o

Hari Rawat 6
Hari Sakit:

Hari Rawat 7
Hari Sakit:

Hari Rawat 3
Hari Sakit: .

Hari Rawat 4
Hari Sakit: .

o
o

o
o

o
o

o
o

Hari Rawat 5
Hari Sakit:

o
o

Hari Rawat 6
Hari Sakit:

Hari Rawat 7
Hari Sakit:

Hari Rawat 3
Hari Sakit: .

Hari Rawat 4
Hari Sakit: .

Hari Rawat 5
Hari Sakit:

Hari Rawat 6
Hari Sakit:

Hari Rawat 7
Hari Sakit:

o
o

o
o
o

Diagnosa Akhir
.
.
.
.

ICD-X

ICD-X

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
..
..
..
..
..
..

ENDISITIS

Alergi
Risiko
Biaya (Rp

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Jenis Tindakan
..
..
..
..
..
..

ICD 9-CM