KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL - NEONATAL (IKP)

CATATAN :
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas,
termasuk lahir mati dan kematian neonates hingga usia 28 hari.

LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL - NEONATAL

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Provinsi
Kabupaten/kotanadya
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Dukuh/kampung
Tempat Meninggal

Sumsel
Lubuklinggau
Lubuklinggau Utara II
Ponorogo
1. Rumah
3. Lainnya

2. Fasilitas Kesehatan

KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.1
2.2
2.3

2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.1
2.11
2.12
2.13

Nama Ibu
Nama Ayah
Alamat

Nama Neonatus
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Kondisi saat Lahir
Tunggal/kembar
Tanggal Meninggal
Umur saat meninggal
Berat Lahir
Usia Gestasi saat bayi dilahirkan
Dugaan sebab kematian atau gejala
sebelum meninggal

Ny. Sulami
Tn. Ngatono
Kampung
: RT.03
Kelurahan
: Ponorogo
Kecamatan
: Lubuklinggau Utara II
Kota
: Kota Lubuklinggau
Bilqis Dewi Nurjanah
Perempuan
12 Maret 2014
Lahir Hidup
Tunggal
18 Maret 2014
Jam 08.00 wib/ 06 hari
38 minggu
Lahir Tunggal Dengan Asfiksia

* hanya diisi untuk neoatus yang lahir hidup

FORMULIR INI DIISI OLEH

Nama
Jabatan
Telepon

: Linda Anita, Am.Keb

: Bidan KIA Puskesmas Megang
:
fax
Tanggal
3-Apr-14

Tanda Tangan

LAPORAN BULANAN
BULAN MEI TAHUN 2014
KAB/KOTA
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN

LUBUK LINGGAU
683 ORANG
TEMPAT PELAYANAN

NO

DATA

RUMAH
PASIEN
L
P

POSYANDU POSKESDES

PUSTU

PKM

PKM PONED BPS/DPS

RB

RS

TOTAL

L+P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

PERINATAL DAN BAYI

Jumlah Bayi Lahir Hidup

26

22

48

Jumlah bayi lahir Mati

Jumlah by lhr prematur <37 mg (259hr)

Jumlah BBLR <2500 gr

Jml by mempunyai buku KIA

26

22

48

Jml by mendapat Vit.K1

26

22

48

Jml by melaksanakan IMD

26

22

48

Jml kunjungan neonatal 1 (6 48jam)

26

22

48

Jml.kun.Neonatal (kn I,II,III)

10 jml.Neo (0 28hr) dg kom. Yg ditangani

11 Jml Kunj. Bayi (meliputi I,II,III)

12 Jml bayi mendapatkan ASI ekslusif

13 Jml bayi dg hasil timbangan T

14 Jml bayi dg hasil KPSP Dp

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

c. BBLR <2500gr

d. Prematur <37 minggu (259 hr)

e. Infeksi

f. Tetanus Neonaturum

g. Ikterus kelainan darah

h. Kelainan bawaan

a. Diare

b. Pneumonia

c. meningitis / encephalitis

d. Sepsis

e. kelainan jantung

f. kelainan Pencernaan

g. Ikterus kelainan darah

h. Kelainan bawaan

i. Demam Berdarah Dengue

247

15 Kematian Neonatal 0 28 hari

i.
16 Kematian bayi 29hr 11bln

j.
17 Jml ksus kematian neo d otopsi verbal
18 Jml ksus kematian by d otopsi verbal
C

ANAK BALITA DAN APRAS

Jml. Kunj balita

116

131

116

131

Jml kunj balita di tangani MTBS

10

14

23

Jml balita mempunyai buku KIA

99

102

99

102

201

Jml balita yg mendapat pemantauan

20

17

20

17

37

18

18

18

18

36

29

25

29

25

54

a. Infeksi saluran nafas (pneumonia)

b. Asfiksia

c. Diare

d. Malaria

e. Campak

f. DBD

g. meningitis / Encephalitis

h. Kelainan bawaan

i. Sepsis

j. Lain lain

Jmlh kematian balita di audit

pertumbuhan min 8x / tahun

5

Jml balita yg mendapat pemantauan

pertumbuhan min 2x / tahun

Jml balita yg mendapat Vit.A 2x / thn

Jml Kematian Balita

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEGANG

A.H.ROSYIDI,SKM
NIP.19620106 198812 1 001

LUBUK LINGGAU, 054 JUNI 2014

PENGELOLA PROGRAM ANAK

LINDA ANITA,AM.Keb
NIP.440059889