1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std
PP.1

Ep 1
2

PP.2

Ep 1
2

PP.2.1

Ep 1

DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK
dalam pelayanan
Penyusunan Panduan Pelayanan
Pasien
Penyusunan kebijakan atau
prosedur tentang keseragaman
pemberian pelayanan sesuai
peraturan atau undang-undang
Pelaksanaan atau implementasi
panduan pelayanan pasien
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Koordinasi antar unit tim kerja
dan pelayanan terkait di rumah
sakit
Pelaksanaan terintegrasi antar
unit kerja, departemen, dan
pelayanan di rumah sakit
Pencatatan kolaborasi hasil atau
kesimpulan rapat dari tim
asuhan dalam rekam medis
pasien
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam
medis
Perencanaan asuhan untuk
setiap pasien oleh DPJP,

+/
-

KETERANGAN

2
2

6
7

PP.2.2

Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan
tentang :
o
o

o
o

Ep 1
2

3
4

perawat, dan pemberi layanan

kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap
Penyusunan rencana asuhan
secara individual dan
berdasarkan data awal pasien
Pencatatan rencana asuhan
dalam rekam medis
Pencatatan atau revisi kemajuan
berdasarkan hasil asesmen
ulang pasien
Review atau evaluasi dan
verifikasi rencana asuhan untuk
tiap pasien dan pencatatan
kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap
pasien dalam rekam medis

Pemberian asuhan pasien;

Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/
rasional;
Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi

Dokumen implementasi :
Rekam medis

Formulir permintaan pemeriksaan

Penulisan perintah atau
permintaan pemeriksaan atau
terapi (sesuai kebijakan rumah
sakit)
Penulisan permintaan
laboratorium dan pemeriksaan

PP.2.3
Ep 1
2
PP.2.4

Ep 1
2

PP.3

Ep 1
2
3

PP.3.1

penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis
Penulisan permintaan dilakukan
hanya oleh petugas yang
berwenang
Penulisan permintaan di lokasi
yang seragam dalam rekam
medis pasien
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Pencatatan tindakan dalam
rekam medis pasien
Pencatatan hasil tindakan dalam
rekam medis pasien
Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
Penyampaian informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan
kepada pasien dan keluarganya
Penyampaian informasi tentang
hasil yang tidak diharapkan
kepada pasien dan keluarganya
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
Identifikasi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
Pengembangan kebijakan dan
prosedur untuk pasien dan
pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang
asuhan berdasarkan kebijakan
dan prosedur yang sudah
ditetapkan
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :

4
Ep 1
2

PP.3.2

Ep 1
2
PP.3.3

Rekam medis
Kebijakan dan SPO pasien gd
Pelaksanaan asuhan pasien
gawat darurat sesuai kebijakan
dan prosedur
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Kebijakan dan spo resusitasi
Penatalaksanaan resusitasi yang
seragam sesuai kebijakan dan
prosedur di seluruh rumah sakit
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan komponen
darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.4

PP.3.5

PP.3.6

PP.3.7

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat bantu
hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan penyakit
menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immunosuppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat

PP.3.8

PP.3.9
PP.4

Ep 1
2
3
4

PP.4.1

pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien
rawat inap
Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Penyediaan makanan atau
nutrisi yang sesuai untuk pasien
secara reguler
Pemesanan dan pencatatan
makanan untuk pasien rawat
inap sebelum pemberian
makanan
Pemesanan makanan
berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien
Pemilihan variasi makanan
secara konsisten dengan kondisi
pasien dan pelayanannya
Pemberian edukasi tentang
batasan diet pasien kepada
keluarga pasien bila mereka
menyediakan makanan untuk
pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan
gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan

Ep 1

2
3
4

PP.5

Ep 1
2

3
4

PP.6

makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
Penyiapan makanan dengan
meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
Penyimpanan makanan dengan
meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
Penyimpanan produk nutrisi
enteral sesuai rekomendasi
pabrik
Pendistribusian makanan secara
tepat waktu dan memenuhi
permintaan khusus
Pelaksanaan praktik sesuai
peraturan dan perundangan
yang berlaku
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan
gizi
Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
Prosedur pemberian terapi
nutrisi
Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Pemberian terapi nutrisi kepada
pasien dengan risiko nutrisi
Proses menyeluruh meliputi
perencanaan, pemberian, dan
monitoring/evaluasi terapi
nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien
terhadap terapi nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis
pasien tentang respons pasien
terhadap terapi gizi
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :

7
Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
Dokumen pelatihan
Penyusunan prosedur
identifikasi pasien yang
kesakitan (atau berisiko
mengalami nyeri)
Pemberian asuhan untuk pasien
yang mengalami nyeri sesuai
pedoman manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien
dan keluarganya tentang rasa
nyeri
Edukasi dan pelatihan staf
rumah sakit yang terkait
tentang rasa nyeri
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi
organ
menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien

Ep 1

3
4

PP.7

Ep 1

8
2

PP.7.1

dan keluarganya.
mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Edukasi atau sosialisasi
staf tentang kebutuhan
pasien yang unik pada
akhir kehidupan
Penyusunan panduan
pelayanan tahap
terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang
akan meninggal
Evaluasi tentang kualitas
pemberian asuhan akhir
kehidupan oleh staf
rumah sakit dan keluarga
pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi
organ
menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;

9
Ep 1

memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,

spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Pemberian intervensi
kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri dan
gejala primer atau
sekunder
Pencegahan terjadinya
gejala dan komplikasi
terkait intervensi nyeri
pada pasien
Pemberian intervensi
pada pasien dan
keluarganya meliputi
aspek psikososial,
emosional, dan
kebutuhan spiritual
pasien beserta keluarga
dalam menghadapi
kematian dan kesedihan
Pemberian intervensi
pada pasien dan
keluarga berdasarkan
agama, kepercayaan,
dan budaya pasien serta
keluarganya
Pengambilan keputusan
terhadap pemberian
asuhan dilakukan
dengan melibatkan
pasien dan keluarganya