FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN LONTARA IV ANAK DEPAN

I.

II.

Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan
2. Tempat Tgl lahir / Usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama
b. Usia
c. Pekerjaan
d. Agama
e. Alamat
2. Ibu
a. Nama
b. Usia
c. Pekerjaann
d. Agama
e. Alamat

: AnA
: Makassar, 2 Januari 2012/10 Bulan
: laki-laki
: Islam
:: Batu Sambua Majene
: 19 November 2012
: 28 November 2012
: NEUROBLASTOMA
: - IVFD Ka En 3B 14tts/i
: Tn D
: 33 Tahun
: Tani
: Islam
: Batu Sambua Majene
: Ny D
: 32 Tahu
: IRT
: Islam
: Batu Sambua Majene

Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Perut Membesar
III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan sekarang
Perut membesar, Massa diperut 15 hari sebelum masuk Rumah Sakit
awalnya tidak diperhatikan sebesar apa kemudian membesar seperti sekarang,
deman(+) dialami sejak 18 hari sebelum masuk Rumah Sakit tidak terus
menerus, kejang(-), batuk(-), lendir(-), sesak(-), mual(-), muntah(-) dialami
sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit frekuensi > 3 kali isi cairan dan

makanan, Riwayat diare(+) dialami sejak 16 hari sebelum masuk Rumah Sakit
kemudian diperhatikan kembung
B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun )
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 2 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, Mualmuntah
c. Riwayat : Tidak pernah terkena sinar laser
d. Kenaikan BB selama hamil : ibu lupa
e. Golongan darah ibu (-) golongan darah ayah (O)
2. Natal
a. Tempat melahirkan : BPS
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 3 kilogram, lupa
b. Apakah anak mengalami : Tidak ada keluhan
(untuk semua usia )
o Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam dan diare
o Kecelakaan yang dialami : Jatuh dari teras
o Riwayat alergi : tidak ada
o Komsumsi obat-obatan bebas : Tidak komsumsi obat-obatan
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Sama
C. Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit anggota keluarga : o Genogram
G1

G II

33

32

G III

10bl
n

Keterangan :
: Laki-laki

G I : Kakek dan nenek

: Perempuan

G II : Ayah dan ibu

: Klien

G III : Klien

: Tinggal serumah

III. Riwayat Imunisasi

No
1
2
3
4
5

Jenis imunisasi
BCG
DPT (I,II,III)
Pilio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis

Waktu pemberian
Saat lahir
4 bulan
6 bulan
9 bulan
Saat lahir

IV. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan lahir : 3 Kg
2. Tinggi badan : 70 Cm
3. Waktu tumbuh gigi - Lupa
Usia anak saat
1. Berguling
: Lupa
2. Duduk
: Lupa
3. Merangkak
: Lupa
4. Berdiri
: Lupa
5. Berjalan
: Belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Lupa
7. Bicara pertama kali : Lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI

Reaksi setelah
pemberian
Ibu lupa

1. Pertama kali disusui : Sejak baru lahir

2. Cara pemberian
: Menetek/disusui langsung
3. Lama pemberian : Sampai sekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian
:C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
0 4 Bulan
4 12 Bulan
Saat ini

Jenis Nutrisi
ASI
ASI, bubur lunak
ASI dan bubur

Lama pemberian
Sampai sekarang

IV.Riwayat Psikososial

VI.

VII.

Apakah anak tinggal di

: Rumah sendiri
Lingkungan berada di : Didaerah
Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Ya teras
Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
Pengasuh anak: Orang tua
Riwayat Spritual
Support sistem dalam keluarga
: Kegiatan keagamaan
: Anak belum mengikuti kegiatan keagamaan.

Reaksi Hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
-

VIII.

Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : Karena klien sakit yaitu perutnya

membesar
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas dan takut
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah dan ibu
Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No
Kondisi
1 Selera makan

Sebelum Sakit
Baik

Saat Sakit
Kurang

2
3
4
5
6
7

Menu makan
Frekuensi makan
Makanan pantangan
Pembatasan pola makan
Cara makan
Ritual saat makan

Bubur lunak
Tidak teratur
Disuap
-

Bubur lunak
Tidak teratur
Disuap
-

Sebelum sakit
Air susu ibu

Saat sakit
Air susu ibu,
Susu Neosure

B. Cairan
No
Kondisi
1 Jenis minuman

2
3

Frekuensi minum
Cara pemenuhan

Setiap saat
Menetek

150 cc / 3 jam
Setiap saat
Menetek, Dot

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No
Kondisi
BAB (buang air besar)
1
Tempat pembuangan
2
Frekuensi (waktu)
3
Konsistensi
4
Kesulitan
5
Obat pencahar
BAK (buang air kecil)
7
Tempat pembuangan
5
Frekuensi
4
Warna dan Bau
5
Volume
4
Kesulitan

Sebelum sakit

Saat sakit

:
Menggunakan popok Menggunakan popok
x/hari
x/hari
Encer
Encer/air
:
Menggunakan popok
Perkateter
50 cc / jam
Kuning dan agak bau Kuning dan agak bau
Tidak dapat diukur
Tidak dapat diukur
Tidak mengalami
Kadang Kateter
kesulitan

tersumbat

D. Istirahat tidur
No
Kondisi
1 Jam tidur
- Siang
- Malam
2
3

Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum sakit

Saat sakit

Tidak teratur

Tidak teratur

Lama
Menetek

Tidak teratur
Menetek

Kesulitan tidur

Tidak sulit

Rewel

E. Personal Hygiene
No
Kondisi
1 Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi

Sebelum sakit
Dimandikan
2x
Sabun

Saat sakit
Klien hanya
biasa dilap
menggunakan
tissu basah

2
3

IX.

Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara

Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

3x seminggu

Tidak teratur, kecuali

Tidak pernah

kalau kuku klien

potong kuku

sudah panjang baru

selama dirumah

dipotong sama ibunya

sakit

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien : Lemah
.
B. Tanda-tanda vital
Suhu
: 37,5oC
Nadi
: 92 x/i
Respirasi
: 44 x/i
Tekanan darah : 110/70
C. Antropometri
Tinggi badan
: 70 Cm
Berat badan
: 9 Kg
Lingkar lengan atas :11 Cm
Lingkar kepala : 44 Cm
Lingkar dada
: 45 Cm
Lingkar perut
: 59 Cm
Skin fold
:D. System pernapasan
Hidung : Simetris kiri dan kanan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada
o Bentuk dada : Normal
o Gerakan dada : simetris
o Suara napas : bronkovesikuler
Apakah ada Clubbing finger : E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjungtiva : Tidak anemi, bibir kering
Suara jantung : Murni reguler (lup-dup)
F. Sistem Pencernaan
Sklera : Tidak, bibir : Kering
Mulut : Klien sudah mempunyai gigi 4, kemampuan menelan : sulit
Abdomen : tampak besar dan padat
Anus : kemerahan lecet (-)
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata baik, bulu mata baik, alis sukar dicabut, mata agak

cekung
- Lapang Pandang : Baik
2. Hidung
- Secret(-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : Bersih
- Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk
mengingat.
Bahasa : klien sudah mampu mengucapkan sedikit kata-kata
b. Kesadaran : Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5 dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif : klien sudah mampu mengucapkan sedikit kata-kata
2. Fungsi cranial
a. N I : Klien belum mampu membedakan bau
b. N II :Visus 6/6, lapang pandang baik
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka
d. N V : Nervus cornea baik
e. N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara
f. N IX : Refleks menelan bagus
g. N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar
menelan

h.

N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi

tahanan
i. N XII : Gerakan lidah simestris
3. Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot(-)
4. Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik
6. Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)
7. Iritasi meningen : Tidak ada kaku duduk
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesochephal
2. Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis :
3. Pelvis : Gaya jalan : klien belum mampu berjalan
4. Lutut/ bengkak : tidak
5. Kaki : bengkak (Tidak), klien belum mampu berjalan
6. Tangan : tidak bengkak
J. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
2.
Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban
(Lembab) , erupsi (Tidak), tahi lalat (tidak ada), ruam (Tidak), teksture
(Baik), turgor kulit menurun
Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, tidak mudah patah
Kebersihan (bersih)
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
2. Poli uria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( tidak), keringat berlebihan (tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
L. Sistem perkemihan
1. Oedema palpepra (Tidak), moon face (Tidak), oedema anasarka (Tidak)
2. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), retensi urin(Ya)
M. Sistem Reproduksi
1. Laki-laki
- Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal), terpasang
3.

kateter.
N. Sistem Imun
Alergi (Tidak)
X. Tes Diagnostik
CT Scan Abdomen
Kesan : Tumor Abdomen Suspek Teratoma Immature DD/Neuroblastoma

XI.

Terapi saat ini

1. IVFD Ka-En 3B 14 tts/i
2. Ceftazidime 2 x 450 mg/iv
3. Gentamizin 2 x 20 mg/iv
4. Ampicilin Sulbactan 4 225 mg/iv
5. Zinc tab 1 x 20mg/oral

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF
Ibu Klien mengatakan anaknya malas
makan (mual dan muntah).

DATA OBYEKTIF
Hanya 1-2 sendok bubur yang dimakan.
Susu formula hanya 1-2 sendok yang
minum.
Klien mual muntah bila makan dan
minum.
Anak bedrest.

Ibu mengatakan anaknya lemas.

Anak tampak lesu dan tidak semangat.

Pergerakan lemah.
Kelurga tampak khawatir dengan kondisi
anak.

Ibu Klien mengatakan perut anaknya

Ibu terlihat cemas.

semakin membesar dan sering

menanyakan kondisi anaknya.

Ibu sering kali memeluk dan mencium

Wajah ibu tampak sedih.

kening anaknya.

Lingkar perut klien : 59 cm

Suhu

: 37,5oC

 Nadi

: 92 x/i

Respirasi

: 44 x/i

Tekanan darah

: 110/70

ANALISA DATA
DATA
DS:

Ibu Klien
mengatakan anaknya

ETIOLOGI
Pertumbuhan sel emrional

MASALAH
Perubahan nutrisi

primitive diabdomen yang

kurang dari kebutuhan

abnormal

malas makan (mual dan

muntah).
Peningkatan metabolisme

DO:
Hanya

1-2

sendok

bubur yang dimakan

untuk kebutuhan sel yg

abnormal

Susu formula hanya 1-2

sendok yang minum
Klien mual muntah bila
makan dan minum

Nutrisi banyak yang

digunakan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

DS:

Peregangan nefron akibat

Ibu mengatakan

Intoleransi aktivitas

desakan dari pertumbuhan sel

embrional primitive yang

anaknya lemas.

abnormal
DO:

Anak bedrest.

Penurunan eritropoetin

Anak tampak lesu dan

Eritrosit menurun

tidak semangat.
Pergerakan lemah.

Suplai O2 dan nutrisi

kejaringan ber (-)
Metabolisme menurun
ATP menurun
Kelemahan

DS :
Ibu Klien mengatakan
perut anaknya semakin
membesar dan sering
menanyakan
anaknya
DO :

kondisi

Perubahan status kesehatan

pada anak
Kurang pengetahuan
Kurang informasi

Kecemasan orang tua

 Kelurga

tampak

Stresor pada keluarga

khawatir dengan kondisi

anak.
Ibu terlihat cemas.

Wajah

ibu

tampak

sedih.
Ibu sering kali memeluk
dan mencium kening
anaknya.
Lingkar perut klien : 59
cm
Suhu

Nadi

: 92 x/i

Respirasi

37,5oC

44

x/i
Tekanan darah

110/70

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang kebutuhan

Tgl ditemukan
28-11-2012

tubuh b/d intake tidak adekuat

2. Intoleransi aktivitas berhubungan
28-11-2012
dengan kelemahan
3. Cemas berhubungan dengan
hospitalisasi

28-11-2012

Tgl teratasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An.A
Umur : 10 bln
No.RM : 579219
Tgl Masuk RS : 19-11-2012
Tgl Pengkajian : 28-11-2012
No
1

Dx keperawatan
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
tidak adekuat.
DS:

Ibu Klien
mengatakan
anaknya
malas makan

Tujuan
Kebutuhan
Nutrisi tubuh
terpenuhi
kriteria :
Porsi makan
dihabiskan.
Nafsu makan
meningkat.
Peristaltik
dalam batas
normal.
BB dalam
batas normal.

Intervensi
1. Catat intake

Rasional
Monitoring

dan output

asupan nutrisi

makanan

bagi tubuh.

secara akurat.
2. Kaji adanya

Gangguan

tanda-tanda

nutrisi dapat

perubahan

terjadi secara

nutrisi :

berlahan. Diare

Anoreksi,

sebagai reaksi

Letargi,

oedema intestine

(mual dan

hipoproteinem dapat

muntah).

ia.

status nutrisi.

DO:
Hanya

memperburuk

1-2

sendok bubur

3. Beri diet yang

Mencegah status

yang dimakan

bergizi

Susu

lebih buruk

formula hanya

Sering makan

1-2

mempertahanka

sendok

n netralisasi

yang minum

nutrisi menjadi

HCL,

Klien

mual

muntah

bila

melarutkan isi

makan

dan

lambung pada
kerja minumal

minum

asam mukosa
lambung.
4. Anjurkan

Makan sedikit

makan

mencegah

sedikit-sedikit

distensi gaster

tapi sering /

yang berlebihan

makan dengan
perlahan dan
menghindari
banyak makan
5. Jelaskan pada

Menambah

ibu klien

pengetahuan ibu

tentang

kien dan

kebutuhan

memudahkan

Nutrisi anak

kerjasama untuk

yang harus

terpenuhinya

dikomsumsi

nutrisi klien .

6. Timbang BB
setiap 2 hari

Memberikan
informasi
tentang
keadekuatan
masukan
diet/pemenuhan
kebutuhan

Intoleransi

Tujuan :

aktivitas b/d

Pasien

kelemahan

toleransi fisik intervensiyang

mempertahanka

DS:

1. Kaji

n tingkat energy
Ibu

yang adekuat

Kriteria
mengatakan
hasil :-

anak bermain dan

beristirahat

lemas.

serta melakukan
aktivitas

sesuai
Anak

yang
dengan

usia

bedrest.

dan

kemampuan

Anak

Tidak

tampak lesu

menunjukkan

dan

bukti-bukti

tidak

peningkatan

semangat.
Pergerakan

distress

lemah.

anak
2. Bantu

sesuai
anak
2.

dalam

pernafasan.
Anak
mentoleransi
peningkatan

Menghindari
kelelahan

aktivitas hidup
sehai-hari

anaknya

DO:

nutrisi.
tingkat Memberikan

3.
yang mungkin

Meningkatkan
kreativitas anak

melebihi
toleransi
3. Berikan

4. Untuk

aktivitas

memung

pengalihan

kinkan

sesuai dengan

istirahat

usia

yang

anak,

kondisi,
kemampuan &
minat
5. Seimbangkan
istitahat dan
aktivitas bila

cukup

aktivitas,

anak

ambulasi

5.

tenang & rileks.

3

Kecemasan

Tujuan:

berhubungan

waktu 1x30 mnt

dengan

tidak efektif

kelelahan anak

Dalam 1.Kaji tingkat

koping keluarga

akan

mengetahui

orang tua klien

tingkat
kecemasan

kemampuan
pemahaman yang 2.Berikan informasi
tentang

kondisi si anak

berhubungan
dengan yang di
alami oleh

Kriteria hasil :
Orang tua klien
nampak tenang
mengerti
tentang
penyakit anak
nya dan tidak
bertanya-tanya
lagi

1.Untuk

kecemasan

memperlihatkan

adekuat

Mencegah

orang tua.
2.Untuk
memperbaiki
pola koping
klien

anaknya
3.Berikan suport
melalui
pendekatan

3.Agar klien
merasa di
perhatikan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : AnA
Umur : 10 bulan
No. RM :579219
Tanggal masuk RS : 19-11-2012
Tanggal pengkajian: 28-11-2012

Hari/

No

Jam

Tanggal
Kamis

DX
1

09.0 1.

mencatat intake dan output

makanan secara akurat.

mengatakan

Hasil : ibu klien mengatakan

masih

hanya 1-2 sendok susu diminum

dan

29/11/2012

09.0
5

Tindakan keperawatan

Evaluasi
S:ibu

klien
cemas
dia

blm

menerima

2. mengkaji adanya tanda-tanda

keadaan

perubahan nutrisi : Anoreksi

anaknya
O:ibu

klien

nampak

3. Kolaborasi dengan tim Gizi

pmberianeri diet yang bergizi

cemas

dan lemas
A: masalah belum

09.1

teratasi

P:

lanjutkan

intervensi 1,2, dan

Kamis

29/11/2012

Kamis
29/11/2012

12.1

Mengkaji pola makan klien, kaji cara

3
S

penyajian makanan

mengatakan tidak

Hasil : Klien tidak menghabiskan

ada nafsu makan

09.2

makannya

Memberikan

makanan dalam porsi

Klien

O : Porsi makan

kecil dan frekuensi sering sesuai selera

tidak

Hasil : Klien tidak menghabiskan

hanya porsi

makannya, hanya porsi

A : Masalah belum

Menjelaskan manfaat makanan / nutrisi

teratasi

09.3

bagi klien dan keluarga terutama saat

klien sakit

intervensi 1,2, dan

Hasil : Klien mengerti

09.31. Mengkaji tingkat nyeri klien
Hasil :nyeri klien sedang dengan
5
skala 5
2. Memantau TTV

dihabiskan,

Lanjutkan

3
S:Ibu

klien

mengatakan
anaknya

nyeri

Hasil :

pada abdomen

TD:90/60 mmhg

O:ekspresi

P:32x/menit

klien

N:120x/menit

meringis

S:36,1 C

wajah
nampak

A:masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi 1,2

Jumat

30/11/2012

11.2 1. Mengkaji ulang kecemasan ibu klien

0

Hasil:ibu klien nampak cemas ringan

2. Memberikan

11.25

ulang

S:ibu

informasi

mengatakan

berhubungan dengan penyakit yang

masih

dialami anaknya

cemas

Hasil:ibu klien bisa memahami

3. Memberikan ulang suport melalui

Jumat

keadaan yang dialami anaknya

11.35 1. Mengkaji ulang pola makan klien,

30/11/2012

kaji cara penyajian makanan

11.40

Hasil : Klien tidak menghabiskan

wajah

sedikit cemas
A:masalah

pendekatan spiritual
Hasil:ibu klien hanya bisa menerima

sedikit

O:ekspresi

keadaan yang dialami oleh anaknya

11.30

klien

sebagian teratasi
P:pertahankan
intervensi
S
:
Klien
mengatakan tidak
ada nafsu makan

makannya
11.45 2. Memberikan makanan dalam porsi

O : Porsi makan

kecil dan frekuensi sering sesuai

tidak

selera

hanya porsi

Hasil : Klien tidak menghabiskan

A : Masalah belum

makannya, hanya porsi

teratasi

11.50 3. Menjelaskan manfaat makanan /

dihabiskan,

Lanjutkan

nutrisi bagi klien dan keluarga

intervensi 1,2, dan

terutama saat klien sakit

Hasil : Klien mengerti

Jumat

11.50 1. Mengkaji ulang tingkat nyeri klien

30/11/2012

S : klien nampak

Hasil :nyeri klien ringan dengan skala 3

11.55

2. Memantau ulang TTV

tenang
O: ekspresi wajah

Hasil :
TD:90/60mmhg

klien tenang
A: masalah teratasi

P:24x/menit
N:120x/menit
S:36,80C

sebagian
P:

pertahankan
intervensi